Задача 8

Вы, медсестра - консультант пульмонологического отделения. К Вам поступила пациентка с диагнозом крупозная пневмония нижней доли правого легкого. Пациентка жалуется на резкое повышение температуры, слабость, небольшая боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе, редкий кашель, одышку. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения из-за возможности остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура в течение 2-х часов сохраняется на уровне 39,5⁰ С. Лицо гиперемировано, нездоровый блеск глаз, на губах герпес. ЧДД 28 в мин. Ps 110 ударов в мин., ритмичный,. AD 115/65 мм. рт. ст. Вы заполняете сестринскую карту данной пациентки и листы сестринского ухода.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки, распределите их по приоритетности. Какие вопросы следует задать, чтобы определить какой период лихорадки у пациентки. Какие объективные данные будут подтверждать это?

2. Сформулируйте цель, задачи и план сестринских мероприятий по приоритетной проблеме.

3. Разработайте рекомендации по обучению пациентки при подготовке к лабораторным (мокрота на бактериологическое исследование, анализ крови на белок и белковые фракции) методам исследования.

4. Расскажите о технике приготовления сыворотки для исследования на ВИЧ, правилах ее хранении и транспортировки.

Примерный план ответа к задаче 8

1. Настоящие проблемы: лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, кашель.

Потенциальные проблемы: риск развития дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, экссудативного плеврита, абсцедирования;

Приоритетная проблема: лихорадка (после дополнительного расспроса, указать, какой период);

2. Краткосрочная цель: у пациента будет достигнуто снижение температуры тела до субфебрильной в течение трёх суток путём реализации плана сестринских вмешательств;

Долгосрочная цель: поддержание температуры тела на нормальном уровне до выписки

Жалобы на дрожь в теле, озноб;

При осмотре: положение закрывшись, нездоровый блеск глаз, лицо лихорадочного больного, «гусиная кожа», бледность кожного покрова, сухие холодные конечности, тахикардия, температура выше нормы;

Сестринский диагноз: лихорадка первый период

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить врача в известность
2. Способствовать облегчению самочувствия	- Уложить, дать второе одеяло - Горячий чай, грелки к ногам - Задёрнуть шторы, выключить радио - Попросить пациентов не шуметь
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	- Измерение температуры - Контроль пульса, АД

Жалобы на сильную головную боль, жар в теле, сухость во рту, снижение аппетита, снижение отделения мочи, задержка стула;

Осмотр: положение раскрывшись, сухость кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, гиперемия кожного покрова, температура стабильно удерживается на максимальном уровне;

Сестринский диагноз: лихорадка второй период;

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, высокой лихорадке – срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост
2. Способствовать облегчению самочувствия	- Постельный режим - Снять тёплую одежду, откинуть одеяло - Обеспечить диетой №13: обильное щелочное питьё, прохладные морсы, фрукты, овощи, питание дробное, исключить мясо - Обтирание кожного покрова, примочки (пузырь со льдом), влажные общие и местные обёртывания - Смазывание губ несолёным маслом, гигиенической помадой, обработка слизистых - По назначению врача жаропонижающие, антибиотики
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	- Контроль над уровнем сознания, при его нарушении срочно вызвать врача - Термометрия, пульс, АД - Мочеиспускание - Стул
4. Предупредить возможные осложнения: - Нарушение сознания - Задержка стула - Задержка мочеиспускания	- Своевременное и качественное выполнение задач 1 - 3

Жалобы на слабость, потливость;

Осмотр: лёгкая испарина, тёплая кожа, температура снижается;

Сестринский диагноз: лихорадка третий период;

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, критическом снижении температуры - срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост
2. Способствовать облегчению самочувствия	- Постельный режим - Обеспечить свежим воздухом без сквозняков - Укрыть - Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья - Обеспечить питанием диета №13 с включением мяса и другой белковой пищи
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	- Термометрия, пульс, АД - Цвет кожного покрова
4. Предупредить возможные осложнения: - коллапс при критическом снижении температуры	- Своевременное и качественное выполнение задач 1 – 3 - Контроль над соблюдением постельного режима

3. Рекомендации по обучению пациентки при подготовке к лабораторным (мокрота на бактериологическое исследование, анализ крови на белок и белковые фракции) методам исследования.

Подготовка пациента к сбору мокроты на бактериологическое исследование:

- приготовить баночку с широким горлышком, стерильную с крышкой;

- этикетка по общим правилам, вид исследования: «мокрота на флору и чувствительность к антибиотикам»;

- предупредить пациента, что:

• мокрота собирается во время кашля (предварительно можно порекомендовать принять дренажные положения) в количестве 3-5 мл;

• утром до приёма пищи;

• после чистки зубов и полоскания полости рта кипяченой водой;

• откашлять, не задевая краёв баночки.

Подготовка пациента к взятию крови на биохимическое исследование:

Накануне исследования, вечером, предупредить пациента, что:

- кровь берётся утром строго натощак

- пациент должен подойти в процедурный кабинет (кровь берётся из вены)

- за 12 часов до исследования нельзя:

• есть;

• курить;

• принимать много жидкости.

4. Техника приготовления сыворотки для исследования на ВИЧ, правила ее хранении и транспортировки:

- забор крови производится из локтевой вены в сухую чистую пробирку в количестве 3-5 мл (натощак). У новорожденного можно брать пуповинную кровь. Допускается пальцевая проба у детей.

- сыворотка отстаивается в течение 1,5-2 часов при комнатной температуре или в течение 1 часа при температуре 37 градусов в термостате. Сыворотку отделяют центрифугированием или обводкой крови по пробирке пипеткой либо стеклянной палочкой;

- отсасывание сыворотки производят с помощью груши, лучше автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Стеклянные палочки и пипетки должны быть индивидуальными для каждой сыворотки;

- отделенную сыворотку переносят в чистую пробирку и хранят до 7 дней при температуре 4-8 градусов. Сыворотку доставляют в лабораторию в течение 5 дней от даты забора;

- пробирки, герметично закрытые резиновыми пробками устанавливают в штативы, которые помещают в биксы-контейнеры. Оптимальной считается доставка исследуемого материала в сумках холодильниках.