Задача 22

Вы, медсестра - консультант кардиологического отделения. К Вам поступил пациент 60 лет по поводу ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.

Положение в постели вынужденное - ортопное. Кожный покров цианотичный. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

1. Определите водный баланс, если за предыдущие сутки пациент принял 2 700 мл жидкости, а суточный диурез составил 1750 мл.

2. Пациенту назначены сердечные гликозиды. Какие признаки передозировки сердечных гликозидов медицинские сёстры по уходу должны знать и контролировать у пациента.

Примерный план ответа к задаче 22

1. Н астоящие проблемы пациента: отеки нижних конечностей, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, одышка в покое, переживание изменения внешнего облика, дефицит самоухода, отсутствие адаптации к своему заболеванию.

Потенциальные проблемы: риск развития пролежней, трофических язв в области нижних конечностей, прогрессирования сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема пациента: отёки сердечного происхождения

Краткосрочная цель: отёки к концу недели уменьшатся в результате комплекса мероприятий

Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут.и жидкости (суточный диурез +400 мл). Совет: при жажде полоскать полость рта подкисленными растворами, съесть ломтик лимона.	Уменьшение отёков
2. Обеспечение возвышенного изголовья в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечить постельный комфорт.	Облегчение дыхания и улучшение сна
3. Обеспечение взвешивания пациента 1 раз в 3 дня	Контроль динамики отёков
4. Обеспечение подсчёта водного баланса и суточного диуреза	Оценка динамики отеков
5. Обеспечение доступа свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
6. Обеспечение ухода за кожей (в отёчные ткани инъекции не делать, с осторожностью применять тепловые процедуры) и слизистыми	Профилактика пролежней и появления трофических язв
7. Наблюдение за внешним видом, пульсом, АД больного	Контроль над состоянием больного и возможного его ухудшения
8. Провести беседы с пациентом: о необходимости соблюдения диеты, постоянного приёма лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков, ингибиторов АПФ).	Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений.
9. Обучить пациента и его родственников определению АД, пульса и контролю суточного диуреза, водного баланса.	Для контроля состояния пациента и раннего выявления осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.	Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ).	Для диагностики состояния пациента
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) по назначению врача.	Для эффективного лечения
2. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут (по назначению врача)	Для уменьшения гипоксии

2. 1750 х 100%

-------------- = 65%

2 700

Вывод: водный баланс отрицательный, что свидетельствует о нарастании отёков

3. Признаки гликозидной интоксикации:

Сердечные: любое новое нарушение ритма или его развитие, ЭКГ-признаки (корытообразный сегмент ST)

Со стороны органов пищеварения: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, повышенное слюноотделение;

Неврологические: быстрая утомляемость, бессонница, головокружение, заторможенность, спутанность сознания, делириозные состояния (чаще у лиц пожилого возраста);

Глазные: пациент видит окружающие предметы, окружённые жёлтым или зелёным цветом.