Фасции шеи

По В.Н.Шевку­ненко	Fascia superfi­cialis (1-я фасция)	Lamina superficialis fasciae colli propriae (2-я фасция)	Lamina profunda fasciae colli propriae (3-я фасция)	Fascia endocervicalis: a) lamina parietalis; b) lamina visceralis (4-я фасция)	Fascia prevertebralis (5-я фасция)
По RNA		Lamina superficialis fasciae cervicalis	Lamina pre-trachealis fasciae cer­vicalis	Vagina carotica	Lamina prevertebralis fasciae cervicalis

Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает, так как через области шеи она проходит «транзитом», из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при хирургических вмеша­тельствах в областях шеи она видна невооруженным глазом, её при­ходится рассекать, раздвигать, поэтому её выделение в качестве са­мостоятельного листка вполне оправданно.

Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому её можно встретить в любой области и треугольнике шеи (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Фасции шеи на горизонтальном срезе:

I — fascia superficialis (желтый цвет); II — lamina superficialis fasciae colli propriae (красный); III — lamina profunda fasciae colli propriae (зеленый); IV — lamina visceralis fasciae endocervicalis (синий пунктир), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (синий); V — fascia prevertebralis (коричневый);

1 — m. trapezius; 2 — глубокие мышцы шеи; 3 — oesophagus; 4 — mm. scaleni; 5 — a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 — m. omohyoideus; 7 — m. sternocleidomastoideus; 8 — platysma; 9 — trachea; 10 — spatium previscerale; 11 — gl. thyroidea

Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis [colli] (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция, так же как и первая, окутывает шею со всех сторон и соответственно встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц (рис. 5.3).

От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фрон­тально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней облас­тей шеи.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фас­ция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника (см. ниже).

Рис. 5.3. Мышцы и фасции шеи (по Римской номенклатуре и по В.Н. Шевкуненко):

1 — m. masseter; 2 — platysma; 3 — os hyoideum; 4 — vagina carotica (4-я); 5 — lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 — lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 — cartilago cricoidea; 8 — trachea; 9 — m. sternothyroideus; 10 — m. sternohyoideus; 11 — m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 — m. omohyoideus (venter inferior); 13 — mm. scaleni; 14 — m. omohyoideus (venter superior); 15 — a. carotis communis; 16 — v. jugularis interna; 17 — m. thyrohyoideus; 18 — m. stylohyoideus; 19 — m. digastricus (venter posterior); 20 — gl. submandibularis; 21 — m. mylohyoideus; 22 — m. digastricus (venter anterior)

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой гру­дины, 2-я фасция также расщепляется: её передний листок прикреп­ляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fas­ciae cervicalis [colli] (3-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих клю­чиц (из-за этой формы французский анатом Рише́ называл эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускает­ся по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II рёбер. Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхнос­тью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprasternale. В нём, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъ­язычной кости. Через неё осуществляют доступ к органам шеи.

Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи непо­средственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (4-й) фасции шеи.

Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди сраста­ется с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластин­ка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомическая номенклатура выделяет только vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом.

Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции рас­полагаются предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fas­ciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные фут­ляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляет­ся на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка за­тылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III—IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шей­ных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к рёбрам.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплете­ний спинно-мозговых нервов, на подключичную артерию и её ветви, образуют для них фасциальные влагалища.

Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

Клетчаточные пространства шеи

Между фасциями шеи располагаются важные в практическом от­ношении клетчаточные пространства.

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной же­лезы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюс­ти.

Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока же­лезы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вмес­те с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

Надгрудинное межфасциальное пространство, spatium supraster­nale interfasciale, располагается между двумя листками 2-й фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхности рукоятки грудины. Клетчатка этого небольшого узкого пространства иног­да нагнаивается после доступов к средостению через грудину (стернотомия).

Надгрудинное пространство, spatium suprasternale, располагается между 2-й и 3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и час­тично позади неё. Его высота — 2—3 см; выше обе фасции, как уже отмечалось, срастаются. Латерально надгрудинное пространство ограничено сращением 3-й фасции со 2-й позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы у её наружного края. Здесь выделяют так называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в наружные яремные вены (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):

1 — os hyoideum; 2 — fascia superficialis (1-я); 3 — lamina superficialis fasciae cervi­calis propriae (2-я); 4 — lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 — парие­тальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 — висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 — arcus venosus juguli; 8 — spatium interfasciale; 9 — spatium suprasternale; 10 — manubrium sterni; 11 — spatium previscerale; 12 — a. et v. brachiocephalicae; 13 — spatium prevertebrale; 14 — spatium retroviscerale; 15 — trachea; 16 — oesophagus; 17 — cartilago cricoidea; 18 — rima glottica; 19 — epiglottis; 20 — fascia prevertebralis (5-я)

Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство расположено между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпере­ди от органов шеи. Вверху оно распространяется до подъязычной кости, внизу ограничено местом перехода париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины. По бокам предвисцеральное пространство ограничено основным сосудисто-нервным пучком шеи, окруженным vagina carotica, образованным париеталь­ным листком 4-й фасции.

В клетчатке spatium previscerale располагается непарное веноз­ное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого кровь оттекает в нижние щитовидные вены. В некоторых случаях через клетчаточное пространство проходит низшая щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола.

Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, распола­гается между висцеральным и париетальным листками 4-й фасции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией. Вверху это пространство связано с окологлоточным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Клетчаточная щель сонного влагалища, vagina carotica, образова­на париетальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влага­лище содержит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Внизу по ходу общей сонной артерии клетчатка связана с верхним сре­достением.

Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для неё изолирован­ный футляр.

Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположе­но между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположе­но между 2-й и 5-й фасциями. Помимо жировой клетчатки в латеральном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатиче­ские сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в латеральной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ,

REGIO CERVICALIS ANTERIOR

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Нижний край нижней челюсти и подбородок являются верхней границей об­ласти, нижняя граница проходит по яремной вырезке грудины, по бокам область ограничена медиальными (передними) краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Внешние ориентиры и проекции анатомических образований: по срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъ­язычная кость, причем для пальпации наиболее доступны её боль­шие рога.

Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластин­ки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia laryngea, или адамово яблоко. По его верхнему краю пальпацией оп­ределяется верхняя щитовидная вырезка.

Дуга перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae, опреде­ляется в виде валика, поперечно расположенного по срединной ли­нии шеи, у нижнего края щитовидного хряща, на уровне VI шейно­го позвонка.

По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, или бугорок Шассеньяка [Chassaignac], tuberculum caroticum; к нему прижимают общую сонную артерию при кровотечении из вет­вей наружной сонной артерии. Здесь же пальпируют её пульсацию. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход гортани в трахею и глотки в пищевод. На этом же уровне воз­вратный гортанный нерв входит в гортань.

Трахея проецируется по срединной линии, её первые кольца хоро­шо пальпируются ниже перстневидного хряща.

Пищевод проецируется несколько влево от срединной линии.

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis sterni, соответствует межпозвоночному хрящу между II и III грудными позвонками.

На яремную вырезку проецируется верхний край дуги аорты (у людей долихоморфного телосложения).

Важным ориентиром в переднем отделе шеи является грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону.

Над ней под кожей бывают хорошо видны контуры наружной яремной вены, обычно направляющейся от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Поверхностные образования передней области шеи.

1 – os hyoideum; 2 – v. retromandibularis; 3 - v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. jugularis anterior; 6 – соединительные вены; 7 - n. auricularis magnus; 8 – cartilago thyroidea; 9 – rami n. transversus colli; 10 – glandula thyroidea; 11 – m. trapezius; 12 – platysma; 13 – nn. supraclaviculares; 14 – m. sternocleidomastoideus под 2-й фасцией шеи; 15 – m. omohyoideus под 2-й и 3-й фасциями шеи; 16 - platysma; 17 – a., v. facialis; 18 – ramus marginalis mandibularis n. facialis.

M. sternocleidomastoideus — важнейший ориентир при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и внутрен­няя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale

Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам передни­ми брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание со­ответствует телу подъязычной кости, а вершиной он обращен к под­бородочной ости.

Слои

Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.

Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и правая platysma с покрывающей их поверхностной фасцией.

Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от platysma и прикрыт только поверхностной фасцией — 1-й фасцией по Шевкуненко.

2-я фасция шеи образует футляры, в которые заключены передние брюшки m. digastricus, и покрывает челюстно-подъязычную мыш­цу, m. mylohyoideus. В клетчатке между 2-й фасцией и этой мышцей (иногда поверх 2-й фасции) располагаются 1—2 подподбородочных лимфатических узла, nodi submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела ниж­ней губы.

Пучки m. mylohyoideus по срединной линии шеи образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Глубже m. my­lohyoideus (над ней) расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а еще глубже — веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus. Со сто­роны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа, gl. sublingualis [Rivinus], покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки.

Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой ар­терии — вместе с одноимённой веной проходит в подподбородоч­ный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, распола­гаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare

Внешние ориентиры. Нижний край нижней челюсти, большой ро­жок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.

Границы. Верхняя — нижний край нижней челюсти, передненижняя — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, иду­щая от большого рожка подъязычной кости до подбородка, задненижняя — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.

Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проеци­руется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы треугольни­ка, на средине нижнего края нижней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щёчную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать её пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

Слои

Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой, развита индивидуально.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.

Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. В клетчатке между платизмой и 2-й фасци­ей шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, проходит краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibularis n. fa­cialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла ниж­ней челюсти.