МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии I и 2 лечебных факультетов Кафедра педагогики и медицинской психологии

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА И ТАЗА

(методические разработки для лечебных факультетов медицинских вузов)

Выпуск 3

Под редакцией академика В.В.Кованова профессора И.А.Сыченикова

Москва – 1985

раздел П.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПО ТЕМАМ:

I. Операции при наружных грыжах; пупочной, белой линии, паховых, бедренных.

2. Кишечный шов: ушивание раны тонкой кишки, межкишечные анастомозы "конец в конец", "бок в бок".

3. Гастростомия по Витцелю, передний и задний гастроанастомозы, противоестественный задний проход.

4. Аппендэктомия, цистостомия, операция при внематочной беременности, ревизия органов брюшной полости.

ОБЩИЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов:

1. Определять показания к оперативным вмешательствам.

2. Самостоятельно на трупном материале с помощью внешних ориентиров, используя знания по топографической анатомии о строении передней брюшной стенки и "слабых" ее мест, осуществлять доступы к паховому и бедренному каналам, белой линии и пупочному кольцу, органом брюшной полости и таза.

3. Используя знания по топографической анатомии, уметь пользоваться внутренними ориентирами для нахождения внутренних и наружных отверстий пахового и бедренного каналов, органов брюшной полости и таза.

4. Производить пластику пахового и бедренного каналов, белой линии и пупочной области.

5. Уметь использовать теорию и знания полученные при самоподготовке для ушивания ран кишечника, наложения соустий между тонкой кишкой и желудком и между петлями тонкой кишки.

6. Четко представлять конечную цель оперативного вмешательства, последовательность этапов операции и возможные трудности в процессе самой операции.

7. Правильно пользоваться инструментарием, шовным материалом и иглами.

Тема: ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ: ПУПОЧНЫХ, БЕЛОЙ ЛИНИИ, ПАХОВЫХ, БЕДРЕННЫХ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов использовать знания топографической анатомии передней брюшной стенки, "слабых мест":

а) для обоснования методики оперирования наружных грыж передней брюшной стенки;

б) для обоснования особенностей обработки грыжевого мешка при различных грыжах: врожденных, косых, прямых, скользящих, ущемленных;

а) для обоснования методов пластик при оперативном лечении различного вида грыж брюшной станки.

Место проведения занятия: морг

Оснащение учебного занятия:

1. Два невскрытых трупа;

2. Учебные таблицы по топографической анатомии: пахового канала, бедренного, передней брюшной стенки; по оперативной хирургии: пластика пупочных грыж по Сапежко и Мейо, белой линии по Сапежко; паховых по Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому, Бассини; .бедренных - по Бассини, Руджи и Райху.

3. Наборы общехирургического инструментария, шовный материал.

Дополнительная литература к занятию:

I. А.П.Крымов "Учение о грыжах", 1929.

2. Н.В.Воскресенский "Наружные брюшные грыжи", 1959.

3. В.Н.Войленко, А.И.Меделян, В.М.ОМельченко "Атлас операций на органах брюшной полости и брюшной стенке", 1965.

4. Т. Ф. Лаврова "Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки", 1979.

5. Кукуджанов - Паховые грыжи, журнал "Хирургия" № 7, I960.

6. К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский ."Грыжи живота", 1983.

План проведения занятия:

1. Проверка присутствующих

2. Введение к теме занятия - 3 мин.

3. Проверка исходного уровня знаний - 12 мин.

4. Самостоятельная работа студентов - выполнение на трупах оперативных доступов и методов пластик грыжевых ворот при грыжах белой линии, пупочной, паховой и бедренной.

(разбор и демонстрация этапов операции, ошибок - во время самостоятельной работы студентов) - I час 10 мин.

5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.

Методика проведения занятия:

Введение. Преподаватель подчеркивает распространенность наружных грыж живота и частоту, с которой врачам приходится сталкиваться в практической деятельности. Отсюда чрезвычайная важность знаний топографической анатомии, как слабых мест передней брюшной стенки, так важность знания образования грыж живота, способов обработки грыжевого мешка при различных грыжах и умения владеть методами пластик грыжевых ворот после грыжесечений.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов;

1. Топографо-анатомическая характеристика приобретенных косых паховых грыж.

2. Топографо-анатомическая характеристика прямых паховых грыж.

3. Какие ткани необходимо рассечь, чтобы обнажить грыжевой мешок при приобретенной косой паховой грыже?

4. Какие ткани надо рассечь, чтобы обнажить грыжевой мешок, при прямой паховой грыже?

5. Какие особенности обработки грыжевого мешка при врожденной грыже?

6. Особенности обработки грыжевого мешка при косой и прямой паховой грыже?

7. Особенности обработки грыжевого мешка при скользящей грыже?

8, Особенности грыжесечения при ущемленной грыже?

9. Какие ткани необходимо рассечь, чтобы обнажить шейку грыжевого мешке при бедренной грыже доступом через паховый канал?

Самостоятельная работа студентов - выполнение оперативных доступов и методов пластик грыжевых ворот ГРЫЖ белой линии, пупочных, паховых и бедренных, (разбор и демонстрация этапов операций, ошибок во время самостоятельной работы студентов).

Группа разбивается на операционные бригады, в зависимости от количества трупов. Каждая бригада получает набор хирургического инструментария и практическое задание. Одновременно на трупе на паховых областях работают две бригады. Еще одна бригада на втором трупе - в области пупка и белой линии. Преподаватель определяет очередность выполнения операций. В области пупка и белой линии, из продольного разреза для пупочных грыж я для грыж белой линии, выполняют пластику по Сапежко.

При пластике пупочного кольца и белой линии надо обратить внимание студентов на правильность наложения П-образных швов, на преимущества пластики по Сапежко, так как часто пупочные грыжи сочетаются с грыжами белой линии и расхождением прямых мышц живота.

На паховых областях, после вскрытия пахового канала, повторение его анатомии рекомендуется по одной паховой области бригаде студентов произвести пластику передней стенки пахового канала по Жирару- Спасокукоцкому-Кимбаровскому. На другой паховой области - задней стенки пахового канала по Бассини.

При пластике передней стенки пахового канала преподаватель подчеркивает правильность формирования наружного отверстия пахового канала, который должен пропускать кончик мизинца.

При пластике задней стенки пахового канала обращает внимание студентов на бережное отношение к семенному канатику (круглой связке) при отведении его в сторону для доступа к задней стенке пахового канала; на трудности наложения медиальных швов;, на возможность ранения наружной подвздошной артерии при проведении иглы через толщу паховой связки в ее медиальном отделе; на формирование наружного отверстия пахового канала (должен пропускать кончик мизинца).

Закончив пластику белой линии, пупочного кольца, передней и задней стенки пахового канала, студенты снимают швы. Бригады меняются местами.

Паховым доступом подходят к внутреннему кольцу бедренного канала и выполняют пластику по Руджи-Райху.

Необходимо напомнить студентам;

а) для пластики бедренного канала используют круто изогнутые режущие иглы; б) латеральной стенкой внутреннего кольца бедренного канала является бедренная вена (возможность ранения); в) при ушивании внутреннего его кольца по Руджи паховая связка перемещается, увеличивая высоту пахового промежутка. Этот недостаток устраняется пластикой по Райху.

Пластику пупочного кольца по Мейо, пахового канала по Мартынову и пластику бедренного канала по Бассини производят на занятиях в морге при наличии трупов больше 2-х.

Задача преподавателя во время самостоятельной работы студентов учить правильно пользоваться инструментарием, правилам лигирования сосудов, рассечений и сшивания различных тканей.

Во время выполнения техники пластики грыжевых ворот, преподаватель консультирует, помогает, иногда показывает хирургические приемы, подчеркивает особенности, трудности исполнения операции, привлекает при этом к разбору студентов всей группы.

Итоговый контроль знаний студентов по теме занятия.

Контроль проводится путем решения ситуационных задач устно с привлечением для этого опыта проведенного практического занятия.

Примеры ситуационных задач:

Задача №1.

В операционной больному Б. была произведена операция грыжесечения по поводу косой паховой грыжи. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой, апоневроза наружной косой мышцы живота хирург приступил к выделению грыжевого мошка. При этом случайно была повреждена задняя стенка пахового канала, кнутри от шейки мешка, у больного началось кровотечение. Укажите источник кровотечения.

Задача 2.

Больному производится операция по поводу косой паховой грыжи. Разрезом длиной 10 см, на 2 см выше и параллельно паховой связке, рассечено поверхностное отверстие пахового канала и передняя стенка.

Перечислите послойно, какие ткани рассечены?

Тема "КИШЕЧНЫЙ ШОВ, УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ, РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМО3Ы "КОНЕЦ В KOHЕЦ" И "БОК В БОК».

Цель занятия:

Научить студентов применить теоретические знания, полученные в результате изучения топографической анатомии брюшной полости, самоподготовки по учебнику и методическим разработкам, лекционного материала по теории и технике кишечного шва для самостоятельного выполнения на практических занятиях ушивания раны кишки и наложения межкишечных анастомозов "конец в конец", "бок в бок"»

Место проведения занятия - учебное помещения кафедры.

Оснащение учебного занятия.

1. Учебный анатомический материал - нефиксированные петли кишечника с брыжейкой.

2. Учебные препараты: а) комплексы и органы брюшной полости б) труп, на котором вскрыта брюшная полость;

3. Учебные таблицы: а) виды межкишечных анастомозов; б) схема кишечных швов и этапов операции кишечных анастомозов по способу "конец в конец" и "бок в бок"; в) схема мобилизации петли кишечника.

4. Наборы хирургических инструментов и шовного материала для наложения межкишечных анастомозов.

Дополнительная литература к занятию.

1. Войленко В.И., Меделян А.И., Омельченко B.U. "Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости", М., 1965.

2. Кирпатовский И.Д. "Кишечный шов и его теоретические основы", М., 1964.

3. Матешук В.П., Сабуров Е.Я. "Техника резекций и анастомозов с применением однорядного внутриузелкового шва", Ярославль, 1962.

4. Шотт А.В., Запорожец А.А., Клинцевич В.Ю. "Кишечный шов", Минск, 1983»

План проведения занятия:

1. Проверка присутствующих

2. Введение к теме занятия - 4 мин.

3. Проверка исходного уровня знаний - 10 мин.

4. Разбор темы по учебным препаратам и схемам - 10 мин.

5. Самостоятельная работа студентов по технике наложения кишечных швов - 90 мин.

6. Оценка выполнения анастомозов - 5 мин.

7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин

8. Заключение преподавателя по теме - 5 мин.

9.Задание на следующее занятие - I мин.

Методика проведения занятия.

Введение. Преподаватель подчеркивает, что основным техническим звеном всех операций на желудочно-кишечном тракте является кишечный шов. Под термином "кишечный шов" понимают все виды швов, накладываемых на стенку того или иного органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также на все полостные органы, имеющие брюшинный, мышечный, подслизистый и слизистый слои. Правильное наложение кишечного шва есть основа основ и гарантия благоприятного исхода операции.

Проверка исходного уровня знаний.

Каждый студент письменно отвечает на два вопроса карты программированного контроля

Примеры тест-карт:

Вариант

1. Перечислите этапы операции кишечного шва по способу Альберта: а)... , б) ... .

2. Укажите, какой этап операции межкишечного анастомоза по способу "бок в бок" предстоит выполнить хирургу после ушивания культи приводящего и отводящего участка кишки.

Вариант 14.

1. Какой шовный материал используется для: а)сквозного шва и б) серозно-мышечного шва.

2. Какими швами можно ушить проникающую рану тонкой клики размером 1,5x2 см.

Разбор темы по учебным схемам и препаратам.

Задача преподавателя - проверить самоподготовку студентов и подготовить их к самостоятельной работе. Разбираются особенности техники наложения кишечного шва, попутно останавливаясь на ошибках, допущенных при ответах на вопросы карт программированного контроля. При этом следует ориентироваться на следующие конкретные учебно-целевые задачи данной темы:

1. Студент должен использовать знания о строении кишечной стенки для понимания основных принципов наложения кишечного шва (асептичность, бережное обращение с тканями кишки, тщательный гемостаз, надежный герметизм, использование шовного материала, не суживающего просвет кишки).

2. Уметь обосновать основные условия наложения кишечного ива (сшивать можно только здоровые ткани с хорошим кровоснабжением и швы должны накладываться без малейшего натяжения).

3. Студент должен знать, что основой наложения анастомоза любого вида является наложение кишечного шва в виде замкнутого круга, кольцом охватывающего отверстие между двумя кишечными петлями (отделами желудочно-кишечного тракта).

4. Студент должен знать этапы операции резекции кишки (мобилизация, наложение анастомозов, ушивание брыжейки кишки).

5. Уметь выполнять два вида операций ии желудочно-кишечном тракте с применением кишечного шва: ушивание ран желудочно-кишечного тракта и восстановление непрерывности кишечной трубки путем наложения анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта с применением кишечного шва: "конец в конец" и "бок в бок".

6. Знать положительные и отрицательные стороны наложения анастомозов "конец в конец" и "бок в бок".

7. Студент должен иметь четкое представление о физиологии заживления кишечных швов (сначала серозно-мышечные, затем кетгутовый).

Самостоятельная работа студентов и отработка техники кишечного шва при наложении межкишечных анастомозов.

Группа разбивается на бригады по два человека и каждая получает отрезок кишечника 18-20 см длиной и задание выполнить один из двух анастомозов: "конец в конец" или "бок в бок"; ушить рану кишки (0,5х х0,5) кисетным швом или рану кишки (2,0x1,0) двухрядным швом.

Задача преподавателя во время самостоятельной работы студентов консультировать, показать и помочь правильно провести мобилизацию кишки, определить границы резецируемого участка, наложить зажим на кишку и правильно наложить двухрядный кишечный шов при формировании межкишечного анастомоза, при этом особое внимание студентов обращает:

а) на расстояние между швами при наложении непрерывного кетгутового и узлового шелкового серозно-мышечных швов, и на расстояние между "грязными" и "чистыми" швами;

б) при анастомозе "конец в конец" на мобилизацию кишки у брыжеечного края, а также на косое наложение кишечных зажимов при резекции кишки для предупреждения нарушения кровоснабжения противобрыжеечного края и сужения просвета кишки;

в) при анастомозе "бок в бок" на трудности обработки культей кишки при погружении их в кисетный шов, правильный расчет расстояния от брыжейки для наложения анастомоза и боковых поверхностях отрезков кишки, а также расчет длины межкишечного соустья;

г) при ушивании раны кишки (размером 2,0x1,0 см) - на наложение держалок и ушивание раны двухрядным швом только в поперечном направлении.

Оценка выполнения анастомозов.

Преподаватель каждый выполненный анастомоз тщательно и объективно оценивает по внешнему виду. Имеющиеся ошибки разбираются и объясняется причина их возникновения. Правильно и качественно выполненные анастомозы разбираются особенно тщательно.

Итоговый контроль знаний студентов по теме.

Контроль усвоения материала проводится путем решения ситуационных задач (письменно или устно).

1. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением живота. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки по методу Губарева, на расстоянии 60 см от ее начала, была обнаружена проникающая рана размером 2,0x1,0 см на стенке, противоположной брыжеечному краю. Субсерозная гематома вокруг раны.

Какова дальнейшая тактика хирурга?

2. В хирургическое отделение поступил больной о закрытой травмой живота. По показаниям была произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено: большое количество крови в брюшной полости, отрыв брыжейки тонкого кишечника вблизи брыжеечного края на протяжении 20 см.

Какова тактика хирурга?

Заключение преподавателя по итогам занятия.

Задание на следующее занятие.

Тема: «Гастростомия по Витцелю, передний и задний гастроэнтероанастомозы, противоестественный задний проход».

Цель занятия: Научить студентов применить теоретические знания техники выполнения операций гастростомии по Витцелю, наложение переднего и заднего гастроэнтероанастомоза, противоестественного заднего прохода, полученные в результате самоподготовки по учебнику, методическим руководствам и лекционного материала, для самостоятельного выполнения операций на практическом занятии.

Место проведения занятия: учебные помещения кафедры.

Оснащение учебного занятия.

1. Учебный анатомический материал: труп, на котором передняя брюшная стенка рассечена по границам области и откинута вниз, три комплекса внутренних органов.

2. Учебные таблицы (схемы): "Этапы операции гастростомии по Витцелю", "Передний гастроэнтероанастомоз", "Задний гастроэнтероанастомоз», «противоестественный задний проход",

3. Музейные влажные препараты: Этапы операции гастростомии по Витцелю, передний гастроэнтероанастомоз, задний гастроэнтероанастомоз противоестественный задний проход.

Дополнительная литература к занятию.

1. "Клинические очерки оперативной хирургии под ред. А.Н.Бакулева, М., 1952.

2. С.С.Юдин "Этюды желудочной хирургии» М., 1955.

3. В.Н.ВоЙленко, А.И.Меделян, В.Н.Омельченко "Атлас операций на органах брюшной полости и брюшной стенке", 1965.

4. В.И.Юхтин «Гастростомия", И., 1967.

План проведения занятия.