6. Контроль конечного уровня знаний (ситуационные задачи). Задача 1.

Алеша М., 5 лет. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 4000 г, рост 52 см.

Обратились к педиатру с жалобами на жажду, учащенное мочеиспускание, беспричинное снижение веса. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал часто мочиться и много пить.

Мальчик поступил в детское отделение в состоянии средней тяжести. Кожные покровы сухие. Пониженного питания. Заеды в углах рта. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Мочеиспускание частое обильное.

Гемограмма: НЬ 155 г/л, эритроциты 5,lxl0¹²/л, лейкоциты 8,5х10⁹/л, п/я 3%, с/я 51%, эозинофилы 1%, лимфоциты 35%, моноциты 10%, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес 1035, реакция – кислая, белок – нет, сахар – 10%, кетоны ++++.

Биохимический анализ крови: глюкоза 28,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, общий белок 72 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л.

КОС: рН 7,42, ВЕ – 0,5 мэкв/л, рО₂ - 92 мм рт.ст., рСО₂ 33,9 мм рт.ст.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что привело к развитию данного состояния?

3. Оцените лабораторные показатели.

4. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?

5. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?

6. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?

7. Какие лабораторные исследования необходимо проводить каждый час при проведении инфузионной терапии?

8. Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии?

9. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?

Эталон ответа: сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

• Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с впервые выявленным сахарным диабетом и с поздними осложнениями.

• Демонстрация больного с сахарным диабетом.

• Подготовка реферативных сообщений “Доклиническая диагностика поздних осложнений сахарного диабета”, «Моногенные формы сахарного диабета», «Помповая инсулинотерапия».

Литература:

Основная литература:

• Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2009.

Дополнительная литература:

• Биохимия: учебник / Под ред. Е.С. Северина. 5-е изд., испр. и доп. 2012. - 768 с. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970423950.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

• Гистология, эмбриология, цитология: учебник для вузов / Под ред. Э.Г.Улумбекова, Ю.А.Челышева - 3-е изд., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 480 с. (http://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970421307.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

• Клиническая фармакология : учебник / под ред. В. Г. Кукеса. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1056 с. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970427149.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

• Нормальная физиология: учебник / Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. - 2-е изд., исправл. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 832 с. (http://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970416624.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

• Патофизиология: учебник / Литвицкий П.Ф. - 4-е изд., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 496 с. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970414798.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

• Пропедевтика детских болезней : учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 920 с.: ил.: вкл. цв. ил. - 24 п. (http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970416723.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax).

• Шабалов Н.П., Лисс В.Л., Нагорная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебное пособие для сист. послевузовского проф. образования врачей-педиатров - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой.- М., 2011.

• Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: Часть III. Центральный несахарный диабет: Метод. рекомендации /Под ред. И.И.Дедова.- М., 2010 г.

• Румянцев А.Г., Картелишев А.В., Чернов В.М. Справочник врача-педиатра: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010.

• Шабалов Н.П. Справочник педиатра: справочное издание - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2009.

• Юрьева В.В. Непосредственное обследование ребенка: учебное пособие, рек. УМО. - СПб.: Питер, 2007.

• Кильдиярова Р.Р. Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии: справочное издание - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

• Российский национальный педиатрический формуляр: справочное издание / Союз педиатров России - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.

• Интернет-газета «О полноценной жизни при диабете»: http://www.dialife.ru.

• Сайт диабетического информационного агентства: http://www.diabet-news.ru.

• Эндокринные болезни в Интернете: http://www.endocrine.ru.

• Сайт Эндокринологического научного центра: http://www.endocrincentr.ru.

• http://rusmedserv.com//endocrinology.

ЗАНЯТИЕ №34. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1. Тема и ее актуальность. В течение последнего десятилетия в Республике Башкортостан, как и во всем мире, растет заболеваемость детского населения сахарным диабетом 1 типа. Внедрение современных схем лечения (интенсифицированная инсулинотерапия), обучение больных в “Школе диабета”, проведение самоконтроля за заболеванием в амбулаторных условиях позволили существенно снизить частоту как поздних, так и острых осложнений сахарного диабета.

Вместе с тем педиатрам широкого профиля, наблюдающим детей с сахарным диабетом на педиатрическом участке, рано или поздно приходится сталкиваться с развитием декомпенсации заболевания и оказывать экстренную врачебную помощь на догоспитальном этапе.

Прогноз при выведении ребенка из состояния диабетической комы в первую очередь определяется адекватностью проводимых неотложных мероприятий, особенно инсулинотерапии. В настоящее время наиболее эффективным режимом инсулинотерапии при диабетической коме во всем мире признано почасовое внутривенное введение инсулина короткого действия, что позволяет предотвратить развитие такого тяжелого осложнения как отек головного мозга и переход в гипогликемическую кому.

Особую угрозу для жизни ребенка представляет собой гипогликемическая кома, которая может развиться в течение очень короткого времени после появления первых симптомов гипогликемии. Так, если при кетоацидотической коме вывести ребенка из данного состояния необходимо в течение 6 часов, то при гипогликемической коме необходимо купирование комы в течение ближайшего времени. В противном случае в результате нейрогликопении развиваются необратимые изменения со стороны коры головного мозга.

2. Учебные цели: проводить диагностику и оказание экстренной врачебной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи детям с различными видами диабетических ком.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

• анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ (http://www.studmedlib.ru/ru/documents/ISBN9785970421307-0011.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax),

• углеводный отмен (http://www.studmedlib.ru/ru/documents/ISBN9785970423950-0006.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax),

• гормональная регуляция обмена веществ (http://www.studmedlib.ru/ru/documents/ISBN9785970423950-0010.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax),

• патофизиология нарушений кислотно-щелочного состояния http://www.studmedlib.ru/ru/documents/ISBN9785970414798-A012.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax,

• клиническая фармакология препаратов инсулина, глюкагона (http://www.studmedlib.ru/ru/documents/ISBN9785970427149-0029.html?SSr=2601332cc91307658245502vipermax),

• методику исследования эндокринной системы и различных видов обмена веществ,

• лабораторные и инструментальные методы,

• механизм действия препаратов (инсулиновые препараты, препараты калия, щелочные растворы, растворы для инфузионной терапии).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с сахарным диабетом в коматозном состоянии,

• выявить наличие клинических синдромов (кетоацидоз, судорожный синдром, синдром дегидратации) и определить ведущий синдром,

• оценить глубину комы,

• назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (гликемия, ацетонурия, ЭКГ, КЩС, электролиты),

• провести дифференциальный диагноз между различными видами диабетической комы,

• оказать экстренную врачебную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при диабетических комах,

• выявить поздние сосудистые осложнения сахарного диабета,

• назначить лечение.