Раздел I пропедевтика детских болезней

Глава 1

Питание детей

«Правильное питание является существенным моментом в жизни ребенка и вместе с тем одним из важнейших и наиболее эффективных факторов в системе общественных и индивидуальных профилактических мероприятий, сохраняющих здоровье и жизнь детей».

А. Ф. Тур

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное вскармливание - кормление ребенка грудным молоком биологической матери.

Естественное вскармливание будет оптимальным при хорошем питании матери.

Грудное молоко - лучшая пища для ребенка. Процесс кормления грудью играет важную эмоционально-поведенческую роль. Грудное молоко обладает рядом преимуществ:

•  благоприятное влияние на микрофлору кишечника;

•  высокая усвояемость пищевых веществ при минимальных энергетических затратах;

•  большое количество биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.);

•  низкое осмотическое давление, стерильность и оптимальная температура;

•  состав соответствует функциональному состоянию незрелых органов и систем ребенка, позволяет им гармонично развиваться.

Для упрощенных расчетов используют усредненные данные состава зрелого женского молока (на 100 мл): белки - 1,2 %; жиры - 3,5 %; углеводы - 7,5 %; калорийность - 70 ккал. Соотношение между белками, жирами и углеводами - 1÷3÷6.

В женском молоке самое низкое содержание белка по сравнению с другими млекопитающими, что достаточно для оптимальной скорости роста и развития. Жиры обеспечивают ребенка энергией (до 50 % суточной потребности), незаменимыми жирными кислотами, дают возможность усваивать жирорастворимые витамины. Жир грудного молока на 98 % состоит из триглицеридов.

В составе жиров грудного молока есть две незаменимые полиненасыщенные аминокислоты: линолевая и α-линоленовая. Они - предшественницы полиненасыщенных кислот с длинной цепью (арахидоновой и докозогексаеновой), фосфолипидов и простагландинов. Отсутствие в организме ребенка докозогексаеновой кислоты (одного из главных компонентов развивающегося головного мозга) может изменить функциональные характеристики нервных клеток. В молоке высока концентрация фосфатидов, что способствует более ранней и обильной секреции желчи, активному всасыванию жира в верхних отделах тонкой кишки.

В первые месяцы жизни жиры в организме ребенка используются не только для энергетических, но для и пластических целей: рост и дифференцировка клеток нервной системы, образование поверхност- но-активных веществ легочной ткани (сурфактант), формирование клеточных мембран.

Углеводы покрывают до 40 % необходимой энергетической потребности. На 90 % они представлены β-лактозой. Ее усвоение происходит в тонкой кишке путем гидролиза до глюкозы и галактозы. Пластическая роль углеводов связана с галактозой - компонентом цереброзидов головного мозга, мукополисахаридов роговой оболочки.

Олигоаминосахар - бифидус-фактор обеспечивает быструю и тотальную колонизацию кишечника бифидофлорой.

В женском молоке меньше минеральных веществ, его осмотическое давление ниже, чем коровьего. Однако значения соответствуют низкой экскреторной способности почек детей этого возраста.

В грудном молоке обнаружено 13 незаменимых микроэлементов (особенно важные - цинк и медь). Потребность в цинке коррелирует со скоростью роста. Микроэлементы входят в состав некоторых ферментов грудного молока (щелочная фосфатаза - цинк, ксантиноксидаза - железо и молибден, глютатионпероксидаза - селен).

Концентрация жирорастворимых витаминов в молоке достаточно стабильна, а водорастворимых - более изменчива (зависит от рациона матери).

В грудном молоке есть видоспецифичные биоактивные компоненты (ферменты, гормоны, гормоноподобные вещества, «ростовые факторы», простагландины и др.), необходимые для адекватного течения обменных процессов, роста и развития.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Абсолютные противопоказания к кормлению грудью

•  Со стороны матери:

- ВИЧ-инфекция, особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;

- декомпенсация хронических заболеваний сердца, печени, почек;

- заражение матери сифилисом после 6-7 мес беременности;

- злокачественные новообразования;

- острые психические заболевания;

- туберкулез легких с бацилловыделением (ребенка вакцинируют, мать получает курсы противотуберкулезных препаратов).

•  Со стороны ребенка: врожденные заболевания обмена веществ [фенилкетонурия (ФКУ); галактоземия; болезнь «мочи с запахом кленового сиропа»]. Показано кормление искусственными смесями.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди временные, матери следует сцеживать молоко, чтобы сохранять способность к лактации.

•  Со стороны матери:

- инфекционные заболевания (при некоторых заболеваниях возможно «субъестественное» вскармливание из бутылочки, стерилизация и пастеризация грудного молока);

- оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, тяжелые формы гестозов;

- отсутствие сознания;

- относительное противопоказание - лечение матери антибиотиками (хлорамфениколом, тетрациклином), изониазидами, налидиксовой кислотой, сульфаниламидами, эстрогенами, цитостатиками, антитиреоидными средствами, диазепамом, солями лития, мепробаматом, фенилином, резерпином, атропином, эрготамином, препаратами йода, гексамидином.

•  Со стороны ребенка:

- гемолитическая болезнь из-за несовместимости эритроцитов по Rh-фактору или системе AB0;

- отсутствие сосательного и глотательного рефлексов у преждевременно рожденных (недоношенных) детей;

- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;

- родовая травма с угнетением центральной нервной системы (ЦНС);

- тяжелое нарушение мозгового кровообращения;

- тяжелые пороки развития челюстно-лицевого аппарата, сердца, ЖКТ.

Правила грудного вскармливания

•  Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в одной палате. Важное преимущество совместного пребывания - минимальный риск развития инфекции у новорожденного.

•  Кормление ребенка по требованию (любой знак дискомфорта и голода: вращательные движения головой; активные сосательные движения и чмокание губами; громкий, настойчивый плач).

•  Режим свободного вскармливания: ребенок сам устанавливает интервалы между кормлениями, но их длительность не больше 4 ч. В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) частота прикладываний к груди может быть больше 12-20 раз/сут, перерыв между дневными кормлениями - менее 2 ч, между ночными - не более 3-4 ч. Ночные кормления особенно важны, так как совпадают с пиком выработки пролактина. Длительность кормления не ограничивают даже тогда, когда ребенок уже практически ничего не высасывает, а просто дремлет. Потребность в контакте

и сосании часто носит самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка. У большинства детей насыщение наступает через 5-10 мин, некоторым надо 20-30 мин.

•  При достаточной лактации ребенок получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление из другой. При длительном сосании груди и ее активном опорожнении можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Следующее кормление начинают со второй груди. Однако использование двух молочных желез при кормлении несет в себе опасность того, что ребенок недополучит части трудно высасываемого «заднего» молока из первой груди. Поэтому ни в коем случае нельзя быстро менять грудь при кормлении.

•  Не давать ребенку соску или пустышку, так как механизмы выдавливания молока из груди и соски различны. В первом случае ребенок действует языком, во втором - с помощью щек. Обучившись одному способу, он не сможет перейти на другой.

•  Не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, тем более молочной смесью. Здоровый новорожденный при грудном вскармливании не должен получать никаких пищевых добавок (раствор глюкозы, 0,9 % раствор натрия хлорида, кипяченая вода). Это недопустимо по двум причинам: прием жидкости из бутылочки повышает риск инфицирования; сладкое питье формирует отличные от физиологических пути метаболизма углеводов.

•  В период становления лактации (этап молозива и переходного молока) грудь сцеживают только по показаниям (лактостаз и т. д.). В период установившейся лактации после кормления грудь должна быть опустошена. Грудь сцеживают, если после кормления в ней много молока и она плотная. Ручное сцеживание требует навыка, времени и определенной подготовки, поэтому наиболее оптимально использование молокоотсосов.

Режим кормлений

Период формирования режима питания ребенка после выписки требует известной гибкости. Если в родильном доме ребенок был отдельно от матери, то с рождения его кормили по расписанию (6-7 раз в сутки). В этом случае возможны два варианта:

•  сохранить имеющийся режим (у матери достаточная лактация, ребенок хорошо развивается и легко выдерживает интервалы

между кормлениями) и, если у ребенка есть потребность, - ночные кормления;

•  кормить по требованию (ребенок не выдерживает интервалов, отстает темповая прибавка массы) до возникновения достаточной, устойчивой лактации у матери и нормальных показателей прибавки массы.

Число кормлений, в том числе и ночных, может широко варьировать в зависимости от состояния лактации в данный момент, степени двигательной активности, энерготрат ребенка, его самочувствия и настроения. После установления лактации и хорошем росте ребенка количество кормлений постепенно уменьшается до 7-5 раз/сут. Переход от неопределенного к относительно регулярному режиму занимает от 10-15 дней до 1-1,5 мес.

Свободное вскармливание не исключает возможности разумной регламентации режима (предпочтительнее для ребенка и матери).

При хорошей лактации здоровый ребенок к возрасту 1-1,5 мес, как правило, хорошо выдерживает трехчасовые интервалы (в этом возрасте молоко задерживается в желудке на 2,5-3 ч). Его можно кормить 7 раз: 6⁰⁰, 9⁰⁰, 12⁰⁰, 15⁰⁰, 18⁰⁰, 21⁰⁰, 0⁰⁰.

К 2 месяцам, если ребенок выдерживает интервал в 3,5 ч, его

можно кормить 6 раз: 6⁰⁰, 9³⁰, 13⁰⁰, 16³⁰, 20⁰⁰, 23³⁰.

В зависимости от потребностей ребенка режим не исключает ночных кормлений или отклонения от установленного времени на 30-60 мин.

С 4,5-5 мес (за 1-2 нед до введения прикорма) ребенка переводят на пятиразовое кормление с интервалом 4 ч.

Способы расчета питания

На естественном вскармливании при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках роста и массы никаких расчетов проводить не надо.

Приведенные ниже способы ориентированы только на те ситуации, когда отмечают неадекватное развитие ребенка, либо при его кормлении помимо высосанного грудного молока используют другие виды питания (сцеженное, донорское молоко, молочные смеси) - т. е. варианты «субъестественного», или смешанного вскармливания.

•  Объем молока, необходимый новорожденному в первые 10 дней, можно рассчитать по следующим формулам.

- Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура:

суточный объем молока (мл) = k χ n, где k = 70, если масса при рождении ниже 3200 г, и 80 - если больше; n - день жизни.

- Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой:

суточный объем молока (мл) =0,02 χ m χ n, где m - масса тела (г); n - день жизни.

- Н.П. Шабалова (учитывает вместимость желудка):

объем молока на кормление (мл) =3,0 χ m χ n, где m - масса тела (кг); n - день жизни.

• Суточное количество пищи для детей старше 10 дней можно рассчитать следующими способами:

- Гейбнера-Черни («объемный»);

Определение суточного количества пищи по способу Гейбнера-Черни

У многих здоровых детей рассчитанный объем питания превышает 1000 мл, но ребенок на первом году жизни не должен получать за сутки более 1000- 1100 мл.

- М.С. Маслова («калорийный»):

- исходя из потребности ребенка в белке.

Определение суточного количества пищи по способу М.С. Маслова

Наиболее обоснованно расчет питания можно провести, учитывая потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах (приказ МЗ РФ, 1991 г., Приложение 2).

Коррекция естественного вскармливания

Наиболее закономерными дефицитными состояниями при естественном вскармливании являются дефицит витаминов К, D, а также железа и фтора.

1. Витамин К. Ввиду низкого содержания витамина К в женском молоке и возможности кровоточивости принята тактика однократного парентерального введения витамина К3- викасола (1 мг) сразу после рождения в роддоме.

2. Витамин D. С 4-недельного возраста проводят специфическую профилактику рахита. Витамин Д назначают внутрь в суточной дозе 400 МЕ.

Профилактику проводят в осенний, зимний и весенний периоды. В летние месяцы профилактика рахита не осуществляется ввиду достаточной солнечной инсоляции в это время года.

3. Кальций. По мнению многих педиатров, при назначении витамина D, с учетом относительно низкого содержания кальция в грудном молоке, может быть показана дополнительная дотация кальция. Например, глюконат кальция в виде 5 % раствора по 1 ч. л. 2 раза (0,5) в сутки или через день. Такая точка зрения, по нашему мнению, является вполне обоснованной.

4. Железо. С 2,5-3 мес у здорового доношенного ребенка развивается дефицит железа.

При успешном вскармливании грудью эта дотация осуществляется через грудное молоко, при введении докормов - через смеси, обогащенные железом, а при готовности к прикормам - с обогащенными кашами или пюре.

ПРИКОРМ

Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребенка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами.

Введение прикорма связано с необходимостью:

- обеспечить возросшие потребности ребенка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объемов питания;

- адаптировать ребенка к разнообразной по составу пище путем развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений;

- своевременно формировать развивающиеся навыки питания. Виды прикорма:

- овощной, фруктовый;

- злаковый;

- мясной;

- смешанный (фруктово-злаковый, фруктово-молочный, мясо-, рыбоовощной и т. д.).

Признаки готовности к введению прикорма (Воронцов И.М., 1993):

1. Возраст 5-6 мес, когда ребенок удвоил вес при рождении и, естественно, старше (но не более 8-9 мес).

2. Наблюдается угасание рефлекса «выталкивания» языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

4. Если началось прорезывание зубов (это хорошо контролируется по усиленному слюноотделению).

5. Уверенное сидение и владение головой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщения.

6. Зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Первый прикорм

При проведении естественного вскармливания здоровым детям первый основной прикорм назначают в интервале между 5-м и 6-м месяцами жизни.

В качестве первого основного прикорма для здоровых детей используют кашу либо овощное пюре. Традиционно в России в качестве первого прикорма использовали кашу - как пищу, более привычную для младенца по вкусу, в Европе - овощной прикорм.

Крупы богаты растительным белком, минеральными веществами, витаминами группы В. В свою очередь, овощное пюре богато витаминами, минеральными и балластными веществами (клетчаткой, пектином), а также обладает меньшим аллергизирующим потенциалом.

В конкретной ситуации для врача важен учет особенностей развития данного ребенка, определяющих оптимальный, индивидуаль- ный выбор.

Если в качестве первого прикорма используется каша, то важным является то, что первая каша, которую будет получать ребенок, должна быть безглютеновая (не пшеничная) - например, рисовая, гречневая. Если в качестве первого прикорма избраны овощи, то важно, чтобы это было монопюре - из одного вида овощей, содержащих негрубую растительную клетчатку.

Кашу вводят, как правило, во 2-е (10-часовое) кормление. Овощной прикорм удобнее вводить в 3-е (14-часовое) кормление.

Техника введения первого прикорма

Введение злакового прикорма в питание лучше начинать с растворимой безмолочной (неглютеновой*) каши - гречневой, рисовой. При хорошей лактации у матери в качестве растворителя можно использовать грудное молоко либо молочные смеси.

Начинают с 1-2 ч. л., постепенно повышая количество получаемой каши, доводя его до максимально допустимого объема - 150 г в течение 2 недель. 3 и 4-я недели от начала введения прикорма даются для оценки переносимости каши. Таким образом, срок введения прикорма составляет 4 недели.

Желательно и после введения полной дозы прикорма в это же кормление давать ребенку грудь (в конце кормления, чтобы лактация у матери не угасла). Если ребенок отказывается от груди, то в это кормление ему можно предложить адаптированную смесь 2-го порядка (Нутрилон-2, НАН-2, Энфамил-2) в объеме 50 мл. При отказе от смеси ребенку можно дать сок, с которым он уже хорошо знаком.

После полного введения первого прикорма можно использовать растворимые молочные каши, предназначенные для детского питания.

Если в качестве первого прикорма используются овощи, то прикорм назначают в 3-е кормление (14-часовое).

Большинство блюд прикорма представляет собой достаточно густую пищу. Приучать к ней ребенка надо постепенно. Особенно важен в этом отношении первый прикорм, который должен быть тщательно измельченным и полужидким. Если малышу сразу дать густую пищу, то у него могут возникнуть затруднения при глотании. При неправильном насильственном кормлении может закрепиться патологический, отрицательный рефлекс на любую густую пищу. Поэтому консистенции прикорма постепенно меняют, предлагая ребенку более густые блюда.

Второй прикорм

Если в качестве первого прикорма была использована каша, то вторым прикормом для здорового ребенка будут овощи.

Лучше использовать овощное пюре промышленного производства, соответствующей степени измельчения (гомогенизированное в соответствии с возрастом ребенка).

Прикорм вводят в 3-е (14-часовое) кормление. Овощное пюре дают перед кормлением грудью из ложечки, начиная с 1-2 ч. л. до 75-80 г за 1 неделю. Постепенно, в течение 2-й недели объем овощного пюре возрастает и доводится до 150 г в одно кормление.

Так как разовый объем питания составляет 200 мл, то недостающее ребенок получает из материнской груди за счет грудного молока либо если он отказывается от груди, то может получать 50 мл адап- тированной смеси 2-го порядка. Введение прикорма занимает около 4 недель.

При появлении в питании густых блюд прикорма ребенку в перерывах между кормлениями можно предложить воду из расчета 15-20 мл/ кг/ сутки.

Третий прикорм

Третий прикорм - мясо. Это богатый источник полноценного животного белка, необходимого для нормального развития ребенка. Мясо содержит железо, принимающее активное участие в процессах кроветворения.

Мясо вводят в рацион питания ребенка после введения 2-го прикорма в 7-7,5 мес. С момента введения в питание ребенка мяса начинается формирование обеда.

Детям первого года рекомендуют мясной фарш (пюре) из нежирной говядины. Позднее, наряду с говядиной в питании можно использовать мясо курицы, кролика, нежирную свинину.

Кроме мясных блюд, приготовленных в домашних условиях, можно использовать специальные детские мясные консервы из говядины: «Мясное пюре», из цыплят «Птенчик», а также свинины, конины и т. д.

Вводят мясной фарш (пюре) в 3-е (14-часовое) кормление за счет уменьшения доли овощного пюре. Количество измельченного мясного фарша (или пюре) увеличивают постепенно, начиная с 3-5 г (1/2-1 ч. л.). В течение 2 недель количество фарша доводят до 15-20 г, в течение 3-4-й недели до 30 г, наблюдая за переносимостью продукта.

С момента появления первых зубов (7-7,5 мес) рекомендуется давать ребенку сухарик, что позволяет еще более разнообразить рацион, с другой стороны - стимулирует навыки жевания.

После введения мясного фарша для кормления можно шире использовать мясоовощные консервы. Это готовые сбалансированные блюда, куда помимо различных видов мяса входят разнообразные овощи. Содержание мяса в мясоовощных консервированных продуктах не более 8-12 %.

Чтобы у ребенка правильно формировались жевательные и глотательные навыки. Для каждого возрастного периода предусмот- рена разная степень измельчения готовых блюд: гомогенизированные - для здоровых детей с 6-7 мес, пюреообразных - с 7-8 мес и крупноизмельченных - для детей с 9 до 12 мес жизни. Это отражается соответствующей цветовой маркировкой на этикетках банок с питанием.

Когда ребенок хорошо привыкнет к мясу и овощам, их можно давать не протертыми, а в виде фрикаделек, паровых котлет или суфле, а овощи - в виде винегрета и т. д.

К 10 месяцам ребенок получает 50 г мяса, а концу года количество мяса в рационе возрастает до 60-70 г. Изменения в диете проводятся постепенно с учетом индивидуальной реакции и под контролем переносимости новых блюд.

Диета детей после введения 3-го прикорма

С 9 мес диета ребенка расширяется и 18-часовое грудное кормление заменяют. Предпочтение следует отдавать адаптированным кисломолочным смесям (Агуша 2, Нан кисломолочный) либо «пос- ледующим» формулам или смесям 2 порядка (Нан 2).

Это питание вводят относительно быстро - в течение 1 недели. Кисломолочную смесь дают в 18-часовое (4) кормление. По мере полной замены грудного кормления смесью в это кормление ребенку предлагают несдобное печенье (5 г).

Детям этого возраста с наличием 4-5 зубов ассортимент мясоовощных блюд расширяется, в рационе появляются крупноизмельченные блюда либо второе блюдо сервируется как сочетание овощей и фарша.

С 9-10 мес ребенок может получать промышленные каши, требующие варки, либо приготовленные матерью из крупы, так как они вполне соответствуют потребности в более густой и менее гомогенной пище для ребенка.

С 10-месячного возраста ребенку можно предложить фрикадельки, к 12 мес - паровую котлету. Это совпадает с началом «кусоч- кового»питания, важного для дальнейшей стимуляции кусания и жевания.

В этом возрасте, расширяя диету, ребенку предлагают суп-пюре овощной, а вторым блюдом будет овощное пюре с фрикаделька- ми. Тем самым продолжается формирование обеда, состоящего из 3 блюд.

Неадаптированные молочные продукты, такие как цельное молоко, кефир, йогурт, бифилин, в питание желательно вводить в более поздние сроки, как правило, после года. Эти продукты имеют ряд существенных недостатков: высокий уровень белка и насыщенных жирных кислот, низкое содержание витаминов и микроэлементов, высокую осмотическую нагрузку на почки.

Мясной бульон богат экстрактивными веществами, обладающими аллергизирующим действием, вводят его осторожно и постепенно с 11-12 мес с 5-10 мл (1-2 ч.л.) до 50 мл максимально в течение недели.

ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Смешанное вскармливание - это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком ребенок получает молочные смеси, так как из-за возраста ему еще нельзя давать прикорм.

Дополнительное питание смесями называется докормом. При проведении смешанного вскармливания в суточном объеме питания докорм может составлять от 20 до 80 %.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от соотношения количества женского молока и смесей в суточном рационе ребенка. Если грудного молока в суточном рационе более 2/3, то эффективность такого вскармливания приближается к естественному, если менее 1/3, то такое вскармливание по эффективности приближается к искусственному.

Смешанное вскармливание назначают только тогда, когда все попытки кормить только грудью оказываются безуспешными, напри- мер при развитии гипогалактии II-III степени, необходимости продолжать учебу, работу.

Правила перевода ребенка на смешанное вскармливание

1. При появлении симптомов голодания (уплощение весовой кривой, беспокойство, неустойчивый стул, редкие мочеиспускания) необходимо провести контрольные кормления, лучше в домашней обстановке для определения количества молока, получаемого ребенком в процессе конкретного кормления. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления, минимум 3 раза - утром, днем и вечером, а лучше в течение суток, чтобы определить фактический суточный объем молока, получаемого ребенком. Определив суточный объем питания расчетным методом и зная количество молока, получаемого от матери, можно рассчитать объем докорма.

2. Докорм дают после кормления грудью.

3. При выборе докорма преимущество за донорским молоком либо за адаптированной смесью в соответствии с возрастом ребенка.

4. Небольшие порции докорма дают из чайной ложки. Если объем докорма достаточно велик, то ребенка кормят из бутылочки с соской, имеющей 3-5 мелких отверстий, или из сосок, регулирующих объемпоток.

При проведении практики смешанного вскармливания необходимо руководствоваться следующими правилами:

- даже при небольшом количестве молока у матери его необходимо сохранять как можно дольше;

- при смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее 3 грудных кормлений, так как при более редком прикладыва- нии к груди лактация быстро угасает;

- в каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи восполнять донорским молоком или молочными смесями;

- если в суточном объеме грудное молоко составляет 50 % и более, то грудное молоко предлагается в каждое кормление, затем до разового объема кормление дополняется смесью;

- если в суточном объеме грудное молоко составляет менее 50 %, то оно распределяется только на те кормления, когда можно его дать.

Если мать не может прикладывать ребенка к груди в силу каких-либо обстоятельств, то для сохранения естественного вскармливания необходимо сцеживание молока.

Необходимость сцеживания для проведения смешанного вскармливания может возникнуть при достаточном количестве молока у матери, но при необходимости продолжать учебу, работу.

По рекомендациям ВОЗ (1997) сцеженное матерью грудное молоко, используемое для кормления своего ребенка, должно храниться в стерильной закрытой посуде в самом прохладном месте.

Сроки хранения:

- в течение 24 ч при t + 18-20? С в затемненном месте;

- около 72 ч в холодильнике при t + 4? С;

- около 4 мес в морозильной камере при t - 18-20? С. Коррекция смешанного вскармливания зависит от того, к какому

виду вскармливания по эффективности приближен конкретный вариант питания.

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - вскармливание ребенка молочными смесями в объеме от 80 до 100 % суточной потребности, даже при наличии факта прикладывания к груди (когда суммарное количество материнского молока не превышает 20 % за сутки).

Показанием к искусственному вскармливанию являются абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию, истинная (первичная) гипогалактия, социальные показания.

Одной из очень важных практических особенностей при проведении искусственного вскармливания является реальная возможность как недокорма, так и перекорма ребенка.

Как показывает практика, наиболее часто наблюдается именно перекорм ребенка, который чаще всего связан с несоблюдением родителями правил кормления (по объему и способу разведения сухих смесей). Перекорм в первые месяцы ребенка способствует образованию новых жировых клеток, что впоследствии может способствовать ожирению и развитию диабета. Особенно неблагоприятным для ребенка является избыток белка, что приводит к развитию метаболических перегрузок с азотемией, ацидозом, чрезмерной почечной экскрецией на фоне функциональной незрелости экскреторной функции почек.

Накапливается все больше данных, что высокие пищевые нагрузки в раннем детстве не только закрепляются в виде пищевых стереотипов на всю последующую жизнь, но, стимулируя скорость роста и развития, сокращают продолжительность жизни. С этих позиций некоторый недостаток пищевых нагрузок может рассматриваться как более благоприятная ситуация, чем их избыток.

Смеси, используемые для искусственного вскармливания

Для вскармливания здоровых детей используют искусственные смеси, имитирующие состав грудного молока и вырабатываемые на основе молока сельскохозяйственных животных (коровьего, козьего).

Молочные смеси подразделяют на:

1) адаптированные;

2) неадаптированные (простые).

Каждая из этих групп представлена пресными (сладкими) и кислыми смесями.

Неадаптированные (простые смеси) - это смеси на основе коровьего молока и его разведений, не подвергшихся специальной обработке с целью изменения состава.

Адаптированные молочные формулы носят название «заменители грудного молока». Это сухие или жидкие молочные продукты на основе коровьего молока, в которых белковая, жировая и углеводная составляющие подвергнуты коррекции, произведено обогащение витаминами, минеральными веществами (макро- и микроэлементами) с целью приблизить их по составу к женскому молоку.

По степени адаптации различают:

1) адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие максимально широкий спектр микронутриентов (нуклеотиды, олигосахара, таурин, карнитин и т. д.);

2) адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие отдельные нутриенты;

3) адаптированные «казеиновые» смеси;

4) частично адаптированные смеси;

5) последующие или «Follow-up» смеси.

Адаптация белкового компонента заключается в снижении уровня белка с 2,8 до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой смеси и добавлении белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, образуют более нежный сгусток в желудке и улучшают аминокислотный состав смеси.

Процесс адаптации жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных раститель- ных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового и др.). Это существенно повышает содержание в смеси полиненасыщенных, жирных кислот семейства омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 (линоленовая) кислот, так как в коровьем молоке их мало. Их оптимальное содержание и соотношение обеспечивает правиль-

ное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга, зрительного анализатора.

Для улучшения всасывания жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно-, диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот на клеточном уровне.

При производстве молочной смеси проводится количественная и качественная адаптация углеводного компонента. Количество углеводов в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. С целью адап- тации углеводного компонента в смесь добавляют лактозу, декстринмальтозу, сахарозу. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводить содержащий ее солодовый экстракт, а также глюкозный сироп.

Современные заменители грудного молока сбалансированы по основным минеральным веществам, микроэлементам и должны иметь невысокую осмомолярность, что крайне важно для деятельности почек.

Преобладающее большинство смесей содержит все незаменимые витамины и, как правило, профилактическую дозу витамина D (от 44 до 78 МЕ в 100 мл смеси). Энергетическая ценность смесей составляет

670-700 ккал/ л.

Адаптированные молочные смеси последних поколений постоянно совершенствуются. В них добавляют олигосахариды - раство- римые пищевые волокна с пребиотическими свойствами, которые способствуют росту бифидобактерий, улучшая состав кишечной микрофлоры у детей.

Ряд смесей содержит нуклеотиды - компоненты небелковой азотной фракции, укрепляющие иммунную систему, способствующие росту и развитию тонкого кишечника, обмену липидов, нормальному функционированию печени, а также способствующие адекватному формированию кишечного микробиоценоза.

Смеси с маркировкой «1» используют для вскармливания детей с рождения до 6 мес, так как они максимально учитывают потребности детей этой возрастной категории.

К числу максимально адаптированных смесей относятся смеси «Агу»-1 (пресная и кисломолочная), Нутрилак-1 (Россия), Нан-1 (Нестле), Нутрилон-1 (Голландия), Хумана-1 (Германия), Сэмпер- беби-1 (Швеция), Энфамил-1 (США), пре-Хипп, Хипп 1 (Австрия), Галлия 1 (Франция) и др.

Для вскармливания детей с 6 мес разработаны «Follow-up» или «последующие» формулы. Их отличительная особенность - меньшая степень адаптации основы.

Эти смеси производятся из сухого коровьего молока (без добавления деминерализованной сыворотки) с добавлением сахарозы и крахмала, в них больше витаминов и минералов. Кроме того, содержание белка и калорийность их выше, чем в стартовых заменителях, что соответствует возросшим потребностям в пищевых веществах и энергии детей 2-го полугодия жизни.

Менее адаптированными считаются «казеиновые» формулы, где белок представлен в основном казеином. Это «Нестожен» (Нестле, Швейцария), «Семилак» (США). В остальном они соответствуют современным адаптированным смесям.

К числу заменителей грудного молока прошлого поколения относятся частично адаптированные смеси - «Малютка», «Малыш», «Детолакт», «Аптамил». В них не добавлена деминерализованная сыворотка, не полностью сбалансирован жировой состав, а углеводы представлены не только лактозой, но и сахарозой и крахмалом.

Организация искусственного вскармливания ребенка

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни, по определению ряда исследователей, следует рассматривать как «метаболический стресс».

При проведении искусственного вскармливания необходимо учитывать следующие моменты:

- для вскармливания использовать смеси в соответствии с возрастом ребенка;

- важным является определение суточного и разового объема питания, а также четкое соблюдение режима кормлений;

- число кормлений более редкое - 6-разовое через 3,5 до 4 мес, затем 5-разовое. Это связано с более медленной эвакуацией смесей из желудка;

- не следует часто менять смеси, так же как и слишком долго придерживаться одной из них, если ребенок плохо прибавляет в массе тела;

- необходимо учитывать индивидуальную реакцию ребенка на смесь. Возможна плохая переносимость адаптированных смесей и тогда используют «казеиновые» формулы, кисломолочные или лечебные смеси;

- сочетание смесей (кислые смеси не должны превышать 1/2-1/3 от суточного объема питания). При проведении искусственного вскармливания легко возникает как перекорм, так и недокорм. Чаще это происходит при вскармливании простыми смесями.

При проведении искусственного вскармливания необходим постоянный контроль питания не только по клиническим данным, но и по объему пищи и количеству пищевых ингредиентов в диете ребенка (1 раз в 2-3 нед).

Прикорм

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм вводится в те же сроки, как и на естественном вскармливании, особенно при кормлении адаптированными смесями. Однако иногда он может быть введен раньше, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании.

Первый прикорм можно назначать на 2 нед раньше - с 4,5-5 мес. Выбор блюда первого прикорма - каша или овощное пюре должен быть индивидуальным.

Темпы и правила введения первого и последующих блюд прикорма аналогичны таковым на естественном вскармливании.

Фруктовые соки назначают с 4 мес, а фруктовые пюре - с 4,5 мес. По индивидуальным показаниям они могут использоваться в пита- нии и ранее - с 1,5 и 2 мес.

Кефир, другие кисломолочные продукты можно давать с 8 мес, однако и на искусственном вскармливании предпочтительнее кис- ломолочные адаптированные смеси, предназначенные для детей 2-го полугодия.

Коррекция искусственного вскармливания начинается раньше, чем при естественном вскармливании и зависит от вида используемой смеси.

При кормлении ребенка адаптированной смесью назначается вода из расчета 15-20 мл/кг с 4-6-недельного возраста.

Витамин D не используют, так как 1 л адаптированной смеси содержит до 500 МЕ витамина D.

При кормлении неадаптированными (простыми) смесями с целью коррекции используют:

1) витамин D - 400 МЕ/сутки (масляные растворы витамина D₂) с 4 недель;

2) витамин С - по 15 мг 2 раза в день либо в виде сока, начиная с капель и в дальнейшем по 10 мл/мес - с 8 недель;

3) вода - 15-20 мл/кг/сутки с 4 недель;

4) препараты железа с 3 мес в дозе 1 мг/кг (0,1 % раствор сульфата железа, аскорбинат, лактат железа и т. д.).

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

После года развитие ребенка продолжается такими же быстрыми темпами, хотя и замедляется по сравнению с первым годом жизни. Значительные изменения происходят в системе пищеварения: увеличивается емкость желудка, формируются и активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат. В связи с усиленными метаболическими процессами, повышенным расходом энергии потребность в основных пищевых веществах для детей 2-го и 3-го года жизни становится выше и составляет в сутки: белка - 53 г, жира - 53 г, углеводов - 212 г. Калорийность рациона в этом возрасте - 1540 ккал.

Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в рационе детей этих возрастных групп составляет 1:1:4. Не менее важным является их качество.

Важно, чтобы 70 % белков приходилось на долю белков животного происхождения, что позволяет обеспечить пластические функции быстрорастущего организма и интенсивное формирование центральной нервной системы.

В питании детей особенно большое значение имеет качество жира. До последнего времени считали, что рацион детей, особенно младшего возраста, должен содержать около 75 % животного, в основном молочного, жира. Однако в последние годы большое внимание уделяется жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры, состоящие в основном из ненасыщенных жирных кислот, оказывают сберегающее белки действие. Растительные жиры должны составлять не менее 10-15 % по отношению к общему количеству жира в питании детей. За счет углеводов должно покрываться 50 % суточной калорийной потребности. Углеводы принимают участие в обмене белка, способствуют окислению жира. У детей перегрузка углеводами при недостаточном содержании в рационе белков и жиров

ведет к понижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям, в некоторых случаях к обострению аллергических реакций.

В питании ребенка старше года по-прежнему большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам, которые должны входить в рацион ежедневно.

Белковая часть рациона обеспечивается за счет мяса, птицы, рыбы, яиц. Детям этого возраста можно давать говядину, нежирную свинину, мясо кур, кролика, различные субпродукты, а также колбасные изделия: вареные колбасы, сосиски, сардельки. Очень полезна рыба, количество которой по сравнению с рационом годовалого ребенка значительно увеличивают - ее можно давать до 3 раз в неделю вместо мясных блюд.

После 1,5 лет в меню ребенка можно включить уже цельное яйцо, а не только один желток.

Из жировых продуктов детям раннего возраста рекомендуется сливочное и растительное масло. Углеводный компонент рациона покрывается за счет овощей (при этом картофель не должен превышать 1/2 их общего количества), а также круп, хлеба, муки, макаронных изделий. Очень хорошо, если в рационе ребенка будет достаточное количество свежих фруктов - источника полноценных углеводов, минеральных солей, микроэлементов, витаминов и других биологически ценных пищевых веществ.

Примерно такие же принципы лежат в основе организации питания детей в возрасте от 3 до 7 лет. Разница между этими возрастными категориями заключается в величинах потребности в основных пищевых ингредиентах и энергии, отчасти в режимах питания, распределении продуктов в течение суток, способах их кулинарной обработки.

Потребность в основных пищевых веществах становится выше и составляет в сутки: белка - 68 г, жира - 68 г, углеводов - 272 г; калорийность рациона в этом возрасте - 1970 ккал.

Большое значение в организации питания детей раннего и дошкольного возраста имеет соблюдение необходимого режима питания. Определенные промежутки между приемами пищи, соответствующие времени ее эвакуации из желудка, вырабатывают у ребенка пищевой рефлекс на время, что обеспечивает ритмичную секрецию пищеварительных соков и хорошее усвоение пищевых веществ.

При беспорядочном кормлении нарушается нормальная работа органов пищеварения, может понизиться аппетит.

Между детьми раннего и дошкольного возраста имеются определенные различия в распределении суточной калорийности питания по отдельным приемам пищи.

Процентное распределение энергетической ценности пищи в зависимости от частоты приемов пищи у детей раннего и дошколь- ного возраста.

Прием пищи	5-разовый	4-разовый	4-разовый
Возраст (годы)	1-3	1-3	3-7
Завтрак (первый)	25	25	30
Завтрак (второй)	10-15	-	-
Обед	30-35	30	35-40
Полдник	10-15	20	10
Ужин	20-25	25	20-25

Важно правильно распределять продукты в течение суток. Богатые белком продукты, особенно в сочетании с жиром, дольше задерживаются в желудке и требуют для переваривания значительно большего количества пищеварительных соков. Поэтому блюда из мяса и частично из рыбы и яиц надо использовать в первую половину дня в завтрак и обед. Молочно-растительные продукты, которые перевариваются значительно легче, лучше давать на ужин, так как ночью, во время глубокого сна, процессы пищеварения замедляются.

Важным является знание объема суточного рациона питания, необходимого ребенку.

Средний суточный объем рациона в зависимости от возраста

Возраст (годы)	Объем суточного рациона (мл)
1-1,5	1000-1200
1,5-3	1200-1400
3-5	1400-1500
5-7	1800-2000
7-11	2000-2200
11-14	2300-2500

Превышение этих объемов приводит к снижению аппетита, снижение - к недоеданию.

Основная масса детей 3-7-летнего возраста посещает детские дошкольные учреждения (ДДУ), поэтому организация сбалансированного и рационального питания является важной задачей этих учреждений.

Питание детей должно быть достаточно разнообразным, ассортимент и количество продуктов соответствовать утвержденным натуральным нормам, разработанным Институтом питания РАМН.

Дети, находящиеся в ДДУ в группах с 9-10-часовым пребыванием, получают 3-разовое питание, которое обеспечивает примерно 75-80% суточного рациона. При этом завтрак должен составлять 25%, обед 35-40%, полдник - 15-20% суточной калорийности.

Большую помощь в составлении рационов питания детей оказывают специально разработанные перспективные недельные, 10-дневные меню. Для составления меню-раскладки должна быть картотека блюд с указанием выхода порций, раскладки продуктов.

Важно, чтобы в течение 10 дней все положенное количество продуктов было полностью израсходовано, тогда будет уверенность в том, что дети получили сбалансированное и рациональное питание.

Составляя меню, необходимо разнообразить блюда в течение дня и недели, а также учитывать сезонные особенности питания. В летнее время калорийность суточного рациона может быть повышена на 10 %, в осенне-зимний период необходимо проводить С-витаминизацию блюд.

Для правильной организации питания детей раннего и дошкольного возраста очень большое значение имеют обстановка, в которой происходит прием пищи, эстетика питания.

Для улучшения аппетита и усвоения пищи имеет большое значение сервировка стола. Важно также, чтобы дети за столом имели постоянное место, мебель соответствовала размерам тела ребенка.

Блюда следует подавать одно за другим. Температура первого блюда должна быть около 60? С, второго - около 50? С. Продолжительность приема пищи 15-20 мин, обеда - 30 мин. Очень быстрая или мед- ленная еда отрицательно влияет на усвоение пищи. Необходимо обеспечить во время еды тишину и чистоту в столовой.

Начиная с самого раннего возраста у ребенка необходимо вырабатывать правильные гигиенические навыки во время еды: соблюдать чистоту и опрятность, пользоваться салфеткой, уметь обращаться с посудой, приборами, не выходить из-за стола, не закончив есть, не выходить с куском хлеба, сладостями, фруктами, благодарить взрослых после окончания трапезы.

ПИТАНИЕ ШКОЛЬНИКОВ

Организация питания школьников должна учитывать особенности их возрастного развития: неравномерность роста, сложную эндокринную перестройку, значительное умственное и физическое напряжение, связанное с увеличением потока информации. В школьном возрасте бурно развиваются интеллект и мышление, увеличивается физическая нагрузка, присутствуют стрессы.

Дальнейшее развитие пищеварительной системы в этом возрасте выражается в увеличении объема желудка. К 10 годам его емкость достигает 750-800 мл, к 14 годам до 1500 мл. Возрастает кислотность желудочного сока, причем до 10 лет у мальчиков и девочек она одинаковая, затем кислотность желудочного сока у мальчиков становится выше. Имеются отчетливые различия в энергетических затратах в зависимости от пола.

В рационах детей школьного возраста белки животного происхождения должны составлять не менее 50 % от общего количества белка. В зависимости от нагрузки, условий жизни ребенка это соотношение желательно повышать до 60 %. При дефиците белка животного происхождения у детей нередко отмечается нарушение функции коры головного мозга, легко возникает переутомление, снижается работоспособность, ухудшается успеваемость. Детям школьного возраста необходимы полноценные жиры - животного и растительного происхождения. Жиры растительного происхождения должны составлять до 20 % от общего количества жира в рационе. Потребление углеводов детьми школьного возраста относительно выше, чем в другие возрастные периоды и зависит от возраста, состояния обменных процессов и в значительной степени от умственной и физической нагрузки.

При организации питания есть общий принцип - необходимо придерживаться строгого режима питания. Он учитывает распорядок дня, нагрузки, особенности обучения, занятия спортом. Все школьники, независимо от возраста, должны получать пищу 4 раза в день. 3 приема пищи являются основными, а 4 дополнительным - в виде второго завтрака или полдника.

Типовой режим питания школьников

Время обучения в школе	Часы приема пищи	Вид и место питания
Первая смена	730 - 8 ч	Завтрак дома
	11-12 ч	Горячий завтрак в школе
Время обучения в школе	Часы приема пищи	Вид и место питания
	1430-1530	Обед дома или в школе
	19-1930	Ужин дома

Процентное распределение энергетической ценности пищи школьников отражено в таблице.

Распределение энергетической ценности пищи школьников

Завтрак (первый)	20-25 %
Завтрак (второй)	10-15 %
Обед	35-40 %
Ужин	20-25 %

Для покрытия физиологических потребностей детей школьного возраста в основных пищевых ингредиентах и энергии рекомендован следующий суточный набор продуктов.

Аппетит, пищеварение, самочувствие, работоспособность школьника во многом зависит от того, сколько пищи и в какой последовательности и сочетании он получает.

Наиболее калорийную пищу - блюда, богатые белком, в первую очередь мясные и рыбные, - надо включать в меню первого завтрака и обеда. Животные белки тонизируют нервную систему и в сочетании с углеводами обеспечивают высокую умственную и физическую работоспособность. На ужин мясные и жирные блюда давать не следует, в связи с их возбуждающим действием на нервную систему. Кроме того, эти продукты нарушают сон, так как мясная и жирная пища долго переваривается. Крепкие чай, кофе, какао детям не рекомендуются, они могут привести к перевозбуждению.

При организации питания школьников необходимо следить за использованием таких продуктов, как мясо, рыба, яйца и особенно молоко и молочные продукты. Они должны входить в рацион ребенка ежедневно и в достаточных количествах. Учащимся также необходимы свежие овощи и фрукты - богатый источник макро- и микроэлементов, витаминов и других необходимых для растущего организма пищевых веществ.

Калорийность и химический состав рационов школьников не должны иметь значительных колебаний изо дня в день. В то же самое время необходимо стремиться к максимальному разнообразию ассортимента продуктов.

Обеспечение школьников рациональным полноценным питанием является одним из ведущих условий их правильного гармоничного развития и сохранения здоровья.