Сестринская история болезни

ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

1 ДЫХАНИЕ

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели да нет

Дополнения (замечания) сестры: 1.дыхательная активность достаточная

2.риск застойных явлений в легких отсутствует

3.сухость кожных покровов обусловлена повышенным сахаром в крови.

Окраска кожных покровов и слизистых: бледные и сухие

Частота дыхания: 18 в мин.

Глубина дыхания: поверхностное

Ритм дыхания: ритмичный

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная): нет

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая): нет

запах: да, нет

Пульс: 88 в мин. ; ритмичный, аритмичный

АД: 120/80 мм рт. ст.

Проблема не

выявлена

2 ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

1.СУХОСТЬ

КОЖНЫХ

ПОКРОВОВ

2.ЖАЖДА И СУХОСТЬ ВО РТУ

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

Что предпочитает: каши, мясо, супы.

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) да нет

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться да нет

Дополнения (замечания) сестры: необходимо соблюдать диету.

Диета № 9

Рост 178 см.

Вес 75 кг.

Суточное потребление

Жидкости: до 5 литров в сутки

Характер рвотных масс: нет

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫВЫЯВЛЕНА

3.ЧАСТОЕ ОБИЛЬНОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ

4..НАРУШЕНИЕ СНА

3 ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула: ежедневно

Характер стула (жидкий, твердый,

оформленный)

Патологические примеси - да нет

Недержание кала - да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное,

затруднено, недержание, недержание)

Суточное количество: повышено

Встает ночью : да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет

Дополнения (замечания ) сестры: частое и обильное мочеиспускание связанно с большим употреблением жидкости.

Колостома (илеостома)

Вздутие живота: да нет

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер: отсутствует

Цистостома да нет

Отеки: да нет

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт: да нет

Дополнения (замечания) сестры: нарушение сна вызвано частыми ночными мочеиспусканиями

Спит ночью: да нет

Днем: да нет

5 ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

5.ТРЕЩИНА НА

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКЕ

НИЖНЕЙ ГУБЫ

Зуд: да нет

Заботится ли о своей внешности:

да нет

Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена: да нет

Дополнения (замечания) сестры: обратить внимание пациентки на тщательный туалет полости рта

Состояние кожи: нормальная, сухая, влажная.

Цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность: нет

Тургор: норма

Пролежни: отсутствуют

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)

Слизистые оболочки: на слизистой оболочке нижней губы трещина

Запах изо рта: да нет

Санитарная обработка (полная,

частичная)

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

6 ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб: да нет

Чувство жара: да нет

Дополнения (замечания) сестры: измерение температуры тела два раза в сутки.

Температура тела: 36.6

ПРОБЛЕМА НЕ

ВЫЯВЛЕНА

7 БЕЗОПАСНОСТЬ

6.ПСИХОЭМОЦИО- НАЛЬНО НАПРЯЖЕНИЕ

7. ДЕФИЦИТ

ЗНАНИЯ О

БОЛЕЗНИ

8. Неустойчивость организма к стрессам

Факторы риска:

Аллергия: да нет

Курение: не курит

Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)

Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет

Частые стрессовые ситуации – да нет

Отношение к болезни: психоэмоциональное напряжение связано с болезнью

Способность самостоятельно принимать лекарства: да нет

Потребность в информации: да нет

Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): отсутствует

Что дает облегчение: введение инсулина, диета.

Дополнения (замечания) сестры: пациентка выразила желание посещать школу сахарного диабета.

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет

(бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие: да нет

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:

да нет

8 ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно - да нет

Передвигается с помощью: без помощи

Ходит до туалета: да нет

Поворачивается в постели: да нет

Дополнения(замечания)

Сестры: двигательная активность соответствует возрасту

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА НЕ

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

9 ОБЩЕНИЕ

Семейное

Положение: муж, дочь и две внучки.

Поддержка семьи: да нет

Поддержка вне семьи: друзья, коллеги по работе.

Трудности при общении: отсутствуют

Дополнения (замечания) сестры: внимание семьи достаточное для обеспечения психологический поддержки.

Сознание: ясное

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память: хорошая

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА НЕ

ВЫЯВЛЕНА

10 ОТДЫХ И ТРУД

ПРОБЛЕМА НЕ

ВЫЯВЛЕНА

Досуг: читает книги, смотрит телевизор

Трудоспособность: да нет

Дополнения (замечания ) сестры: необходимость в снижении физических нагрузок.