54. Топография области внутренней лодыжки. Голеностопный сустав.

Область голеностопного сустава,regio articulationis talocruralis

Г р а н и ц ы :

• вверху — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек,

• внизу — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл стопы.

Передняя область голеностопного сустава,regio articulationis talocruralis anterior

По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) стопы.

Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

П р о е к ц и я тыльной артерии стопы, a. dorsalispedis, и глубокого малоберцового нерва, п. peroneus profundus, определяется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

К о ж а тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита слабо.

На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. Saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с п. saphenus.

Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, п. peroneus superficialis.

Ф а с ц и я в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок:

• циркулярной —retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной кости одной порцией к медиальной лодыжке, а

• другой — к бугристости ладьевидной кости — retinaculum mm. extensorum inferius.

• От верхнего удерживателя сухожилий разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius,к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала.

• Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия:

• медиально — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно-ладьевидного сустава;

• латерально — сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя большого пальца на 1—2 см, а

• в дистальном направлении расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам; между ними расположено сухожилие m. extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого предплюсно-плюсневого сустава.

• A. dorsalis pedis с одноименными венами и п. peroneus profundus располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя большого пальца.

• Сосудисто-нервный пучок от деленот капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

Задняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis posterior

Контуры области определяются ахилловым сухожилием и желобками по сторонам от него.

К о ж а утолщена, образует поперечные складки, хорошо выраженные при подошвенном сгибании стопы.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.

Ф а с ц и я двумя пластинками охватывает ахиллово сухожилие, образуя для него футляр.Между сухожилием, прикрепляющимся к пяточному бугру, и задней его поверхностью выше места прикрепления сухожилия находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei. После костно-пластической ампутации голени по Пирогову эта сумка нередко травмируется при ходьбе вследствие переноса опоры на заднюю поверхность пяточной кости.

Область латеральной лодыжки, regio malleolaris lateralis

Здесь п р о е ц и р у ю т с я v. saphena parva и n. suralis по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.

К о ж а в окружности латеральной лодыжки подвижна, нередко имеется подкожная сумка.

В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и п. suralis.

Ф а с ц и я голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживателями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm. peroneorum (fibularium) superius et inferius. Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4—5 см выше связки. Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea peronealis (fibularis).

Синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а длинной малоберцовой мышцы продолжается до борозды кубовидной кости.

Область медиальной лодыжки, regio malleolarismedialis

К о ж а тонкая, малоподвижная.

В подкожной клетчатке находятся идущие в поперечном направлении истоки v. saphena magna, лежащей напередней поверхности медиальной лодыжки; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви.

Задняя большеберцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см).

Ф а с ц и я и удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolarismedialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость.

Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади —в глубокое пространство заднего ложа голени.

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis.

Он продолжается в подошвенный канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального ложа подошвы.

Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы.

Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior, вплотную прилежащее к борозде на задней поверхности медиальной лодыжки. Синовиальное влагалище этого сухожилия поднимается наиболее высоко, а дистально доходит до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибателя пальцев, m. flexordigitorum longus, синовиальное влагалище которого имеет примерно такое же протяжение, как и влагалище m. tibialis posterior.

Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого сухожилия тянется от sustentaculum tali до подошвы; оно вплотную прилежит к заднему слабому месту сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.

Переходя на подошву, оно перекрещивается (подretinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor digitorum longus таким образом, что на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

А. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца. Кзади от сосудов, m. е. ближе к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка располагается поверхностно по отношению к трем костно-фиброзным каналам сухожилий мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульсна a. tibialis posterior. От задней большеберцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является основным источником кровоснабжения пяточной кости.

Повреждение задней большеберцовой артерии проксимальнее уровня отхождения артерии пяточной кости при костно-пластической ампутации голени по Пирогову может привести к некрозу лоскута пяточной кости, взятого для укрытия костей голени.

В дистальной части области, примерно на уровне верхушки медиальной лодыжки, находится место деления п. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis.

Медиальный подошвенный нерв располагается кпереди, а латеральный — кзади от сосудов.

Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном направлении и кпереди под верхним краем брюшка мышцы, отводящей большой палец стопы, m. abductor hallucis longus. На этом уровне происходит деление задней большеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии, aa. plantares medialis et lateralis.

Голеностопный сустав

Сустав образуют суставные поверхности нижних концов обеих берцовых костей.

При этом нижняя суставная поверхность большеберцовой кости сочленяется с верхней поверхностью блока таранной кости, а лодыжки берцовых костей охватывают боковые поверхности блока таранной кости — образуется так называемая суставная вилка.

Межберцовый синдесмоз, syndesmosis tibiofibularis, подкрепляется передней и задней межберцовыми связками.

Таранная кость сочленяется кпереди с ладьевидной костью, книзу — с пяточной костью, образуя таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatiotalocalcaneonavicularis.

С у с т а в н а я щ е л ь голеностопного сустава п р о е ц и р у е т с я спереди по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы:

• при подошвенном сгибании суставная щель находится на уровне верхнего края пяточной кости,

• при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз.

Эластичность движений в голеностопном суставе и его надежность обеспечиваются наряду с межберцовым синдесмозом и сухожилиями прочными связками, окружающими сустав со всех сторон, и в первую очередь коллатеральными связками. Особенно прочна дельтовидная связка, натянутая от медиальной лодыжки веерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной костям. Три связки натянуты от латеральной лодыжки: к переднему и заднему краям таранной кости и к пяточной кости. Непосредственно к капсуле голеностопного сустава прилежат спереди — сухожилия разгибателей, сзади —сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

Суставная капсула обширна, она прикрепляется по краю хрящевых поверхностей костей, образующих сустав. Воспалительный экссудат,скапливающийся в полости голеностопного сустава при артрите, образует предлодыжковые валики, выпячивающиеся через участки передней стенки капсулы по бокам от сухожилий разгибателей.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из всех трех артерий голени: передней и задней болышеберцовых и малоберцовой.

Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с медиальной стороны — п. saphenus и спереди — п. peroneus profundus.

Границы:

1. верхняя – круговая линия, проведенная над основаниями лодыжек;

2. нижняя – две линии, проведенные между верхушками лодыжек через подошву и тыл стопы.

Из практических соображений выделяют переднюю, медиальную, латеральную и заднюю области.

1. В передней области кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена слабо, в ней проходят притоки v. saphena magna, ветви n. saphenus, n. peroneus superficialis.

3. Собственная фасция уплотнена, имеет вид связок – удерживателей разгибателей. Крестообразная связка отдает отроги к капсуле сустава, образуя 3 фиброзных канала, в которых лежат сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Через средний канал на тыл стопы проходит передняя большеберцовая артерия с глубоким малоберцовым нервом.

В медиальной области собственная фасция образует удерживатель сухожилий-сгибателей, который перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, формируя лодыжковый канал (canalis malleolaris). В канале проходят сухожилия сгибателей пальцев, а также задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв. Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками и окружены синови-альными влагалищами. Сосудисто-нервный пучок имеет собственный фасциальный футляр, на выходе из канала делится на медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки подошвы.

В латеральной области голеностопного сустава в подкожной клетчатке расположены истоки v. saphena parva и n. suralis. Собственная фасция образует два удерживателя (верхний и нижний) малоберцовых мышц, ограничивающих латеральный лодыжковый канал. В нем проходят сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, окруженные общим синовиальным влагалищем.

В задней области кожа толстая, складчатая. В подкожной клетчатке находятся артериальные анастомозы между пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Собственная фасция образует футляр для пяточного сухожилия, под которым в области пяточного бугра находится синовиальная сумка.