25. Топография грудной полости: границы, стенки. Топография плевры: границы, плевральная полость, синусы. Диафрагма.

Грудная полость ограничена

• спереди грудиной,

• с боковых сторон ребрами с межреберными мышцами,

• сзади- позвоночным столбом,

• снизу-диафрагмой и выстлана изнутри внутригрудной фасцией

Форма грудной полости соответствует формегрудной клетки и диафрагмы. В грудной полостивы деляют боковые пространства с расположенными в них легкими, окруженными плевральными мешками, и срединное межплевральное фасциально-клетчаточное пространство — средостение, в котором расположены перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы,фасциально-клетчаточные образования.

В н у т р и г р у д н а я ф а с ц и я , fascia епdothoracica, покрывает изнутри стенки груднойполости; к ней прилежит пристеночная клетчатка. Внутригрудная фасция со всех сторон окружает париетальную плевру, образуя соответственно реберный, диафрагмальный и средостенный листки. От внутригрудной фасции отходят фасциальные отроги к органам и сосудисто-нервным образованиям грудной полости, образующие связки и выполняющие фиксирующую функцию.

Топография плевры.

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

1. реберную,

2. диафрагмальную,

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмальный синус;

2. реберно-медиастинальный синус;

3. диафрагмо-медиастинальный синус.

Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральнаяили легочная, плевра), и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (париетальная плевра).

Таким образом, каждое легкое заключено в замкнутый серозный мешок. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, плевральной полости.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, что связано с положением сердца, оттесняющим левую плевральную складку.

• Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра.

• Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости.

• Слева передняя граница начинается так же, как и справа, проходит затем по левому краю грудины до прикрепления к ней хряща IV ребра, откуда соответственно положению сердца проходит кнаружи,

• пересекая четвертый межреберный промежуток, хрящ V ребра, пятый межреберный промежуток и на уровне середины хряща VI ребра переходит в нижнюю границу плевральной полости.

На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей.

Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, полопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру.

Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам.

Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах в верхушке легкого.

Купол плевры сзади прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола,снаружи и спереди — к лестничным мышцам, плечевому сплетению; снутри — к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди — к позвоночной артерии и вене.

П л е в р а л ь н ы е си н у с ы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры, близко соприкасаются и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью (кровь,экссудат и др.).

Различают три плевральных синуса.

Р е б е р н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й син у с — самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника.

Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Заднемедиальный участок реберно-диафрагмального синуса расположен соответственно положению диафрагмы ниже уровня XII ребра, что следует учитывать при оперативных доступах к почке.

Другие плевральные синусы — с р е д ос т е н н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й , перед ний и з а д н и й р е б е р н о -с р е д о с т е н н ы е — значительно меньшей величины и обычно целиком заполняются легкими при вдохе.

По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и легких образуются складки и вдавления. Ниже ворот легких образуется складка средостенной плевры в месте перехода ее в висцеральный листок в виде фронтально расположенной дупликатуры — легочной связки, lig. pulmonale, которая опускается до диафрагмы и ниже ворот легких соединяет париетальную и висцеральную плевры и делит плевральную полость на вентральный и дорсальный отделы. При мобилизации нижней доли легкого легочную связку обычно пересекают.

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. Толщина реберной части диафрагмы 0,3—0,5 см, сухожильного центра —0,3 см. Вследствие более низкого расположения центральной сухожильной части диафрагмы ее купол в момент выдоха как бы разделяется на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием к нижней поверхности диафрагмы печени.

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Сухожильный центр, centrum tendineum,имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по нижнему краю мечевидного отростка, на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберного промежутка. Правый купол расположенна один межреберный промежуток выше левого.

Высота стояния диафрагмы может меняться при наличии в грудной и брюшной полостях патологических процессов (например, наличие экссудата в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы). Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками –

2. правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия:

3. аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и

4. пищеводное – пищевод и блуждающие стволы.

5. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины (начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер)

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.