53. Топография передней и задней поверхностей голени. Основные каналы голени.

Г р а н и ц ы:

• верхняя соответствует нижней границе области коленного сустава,

• нижняя —циркулярной линии, проведенной через основания лодыжек.

Костную основу голени составляют большеберцовая и малоберцовая кости с соединяющей их межкостной мембраной.

Передняя область голени, regio cruris anterior

Г р а н и ц а с задней областью проводится медиально — по внутреннему краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

П р о е к ц и и передних большеберцовых артерии и вены и глубокого малоберцового нерва определяются (на выпрямленной конечности при срединном положении стопы) по линии, проводимой от середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине расстояния между лодыжками.

Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.

В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis,

на переднемедиальной стороне — v. saphenamagna в сопровождении п. saphenus.

Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus superficialis,появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у наружной границы передней поверхности голени.

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болышеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное.

В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное, отграниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышечной перегородкой.

В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца,m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus,а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. extensorhallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами.

В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peroneilongus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости.

Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется canalis musculoperoneus superior, в котором проходит п. peroneus communis и делится

• на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. peroneiprofundus et superficialis на расстоянии 6 —7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

С о с у д и с т о-н е р в н ы й п у ч о к переднего ложа голени состоит из a. et v. tibialesanteriores и n. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края fibulae, на 4 — 5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фиксирован к ней соединительнотканными тяжами. Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus.

В нижнем отделе голени пучок смещается на большеберцовую кость и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

Передняя большеберцовая артерия сопровождается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами.

N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cruris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спереди и кнутри от них.

N. peroneus superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в наружном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Передняя большеберцовая артерия отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior, образующую анастомозы с ветвями a. genus descendens и a. genus inferior medialis.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, aa. malleolares anteriores medialis etlateralis.

Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа образована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца.

Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв.

В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени, regio cruris posterior

Кожа тонкая, легко берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв п р о е ц и р у ю т с я по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув наружную лодыжку, поднимается кверху; на середине голени она прободает фасцию и, находясь между ее листками (в канале Пирогова), входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы. Здесь она лежит уже под фасцией вместе с п. cutaneus suraemedialis.

V. saphena parva обычно впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит п. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва, который, отдав вверхней трети голени переднюю ветвь, спускается вниз. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с п. cutaneus surae medialis образует п. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

Ф а с ц и я голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий.

Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий, более плотный листок отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени.

Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади —глубоким листком фасции голени.

Мышцы располагаются здесь в следующем порядке:

• m. flexordigitorum longus — медиально,

• m. flexorhallucis longus — латерально, a

• m. tibialis posterior— между ними.

В нижней трети голени сухожилие длинного сгибателя пальцев, смещаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Вследствие этого перекреста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение:

• кпереди —сухожилие задней большеберцовой мышцы,

• заним — сухожилие длинного сгибателя пальцеви наиболее

• кзади — длинного сгибателя большого пальца.

В глубоком пространстве заднеголожа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, п. tibialis.

В нижней трети голени по краям от ахиллова сухожилия оба листка фасции разделяют лишь слой рыхлой жировой клетчатки.В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов икры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.

3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).

4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:

* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;

* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;

* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;

* сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.

Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.

Голеноподколенный канал

Канал ограничен:

1. спереди - m. tibialis posterior;

2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;

3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;

4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.

Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.

2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).

Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;

2. глубокими – локализующимися в межмышечных промежутках голени и canalis cruropopliteus. Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут рас-пространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).

При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии на уровне нижнего края m. popliteus начальный отдел a. tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, выступающим над сухожильной дугой этой мышцы.

Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверхности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового нерва.

Через нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди — задней большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью, малоберцовые артерия и вена идут книзу и кнаружи.

Б о л ь ш е б е р ц о в ы й не р в, п. tibialis, лежит в углу, образованном задней большеберцовой и малоберцовой артериями.

По мере смещения задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается лежать на этой последней мышце. По выходе из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пучок располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт здесь лишь поверхностными глубоким листками фасции голени. Этими же листками прикрыта a. peronea, выходящая из-под нижненаружного края m. flexor hallucislongus и идущая вдоль наружного края ахиллова сухожилия.

На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице большеберцовой кости, образует анастомоз с задней большеберцовой артерией.

На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.

При отсутствии или недоразвитии тыльной артерии стопы эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее. Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. peronea отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcaneum.