Мышечная и сосудистая лакуны

У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перегородка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к подвздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и сосудистую лакуны.

С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое – подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная – (arcus iliopectineus), заднелатеральная – подвздошной костью.

С медиальной стороны под паховой связкой находится lacuna vasorum. Ее стенками являются: спереди – паховая связка; сзади – лобковая кость с подвздошно-лонной связкой; снаружи – arcus iliopectineus; изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соединительнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лакуны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.

50. Топография ягодичной области и её связь с другими областями

Границы:

1. верхняя – подвздошный гребень;

2. нижняя - ягодичная складка;

3. внутренняя – срединная линия крестца и копчика;

4. наружная – линия, проведенная от передней верхней под. вздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости.

Послойная топография

К о ж а в близи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а в верхненаружной части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя —поверхностный и глубокий;

Глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничнуюобласть и называется massa adiposa lumboglutealis. В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу nn.clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщу большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце. В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

Ф а с ц и я вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

• Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus;

• в среднем сверху вниз лежат

• средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius,

• грушевидная, m. piriformis,

• внутренняя запирательная, m. obturatorius internus,

• верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и

• квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris;

• в глубоком слое расположены:

• вверху — малаяягодичная мышца, m. gluteus minimus,

• внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus.

Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направляются кнаружи и книзу — к ягодичной бугристости бедренной кости.Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochantericam. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю средней ягодичной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие почти горизонтальное направление. Мышца идет от передней поверхности крестца через большое седалишное отверстие к верхушке большого вертела.

Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme. Сухожилие внутренней запирательной мышцы отделяется от нижнего края грушевидной мышцы верхней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия.

Сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении.Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica.

Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости.

• Это пространство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза,

• через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямокишечной ямкой,

• по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра,

• через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с наружной и передней областями бедра.

С о с у д ы и н е р в ы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних половых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра.

Верхняя ягодичная артерия a. glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищного отверстия разделяется на ветви, из которых

• верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу грушевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии;

• поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами.В надгрушевидном отверстии ствол верхнейя годичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, подходя к нему со стороны кост-ного края.

• Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию,а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам.

• Вместе с нижними глубокими ветвями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

Н иж н я я яг о д и ч н а я а р т е р и я ,a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервом снаружи и половым сосудисто-нервным пучком изнутри, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

П о л о в о й с о с у д и с т о-н е р в н ы й пучок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально.

По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig.sacrospinal и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberal, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

1. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.

3. Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).

4. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:

* поверхностно лежит большая ягодичная мышца;

* в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;

* в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки.

Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.

Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки

51. Топография медиальной и задней поверхностей бедра. Седалищный нерв и его проекция

Задняя область бедра

Г р а н и ц ы :

• сверху — поперечная ягодичная складка (plica glutea),

• снизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 6 см выше надколенника,

• снутри — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи — линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

П р о е к ц и я седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

К о ж а на задней поверхности бедра тонкая,сращена с подкожной клетчаткой, имеет более или менее выраженный волосяной покров.

В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в наружной части находятся ветви п. cutaneusfemoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней третей бедра, появляются ветви п. cutaneus femoris posterior.

Иногда на заднемедиальную поверхность области заходят ветви запирательного нерва. Здесь же обнаруживается анастомоз v. saphena magna с v. saphena parva — v. femoropoplitea (BNA).

Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда,когда малая подкожная вена, v. saphena parva, не впадает в подколенную вену.

Ши р о к а я ф а с ц и я подкреплена поперечными соединительнотканными пучками. Она отдает прочную, апоневротического строения наружную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра, и рыхлую, нежную septum intermus cularefemoris posterior, покрывающую заднюю поверхность большой приводящей мышцы и разделяющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти перегородки и широкая фасция ограничивают заднее ложе бедра.

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается

• проксимально с пространством под большой ягодичной мышцей — по ходу седалищного нерва;

• дистально — с подколенной ямкой по ходу того же нерва;

• с передним ложем бедра — по ходу прободающих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

Все мышцы задней поверхности бедра начинаются от седалищного бугра. Наиболее латерально лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Короткая головка ее начинается от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит на широкой полуперепончатой мышце, m. semimembranosus.

И вместе с портняжной и тонкой мышцами прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus, сухожильное растяжение которой переходит книзу в фасцию голени.

Оно отделено от большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава, lig. collateratibiale, синовиальной сумкой гусиной лапки, bursa anserina.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровожжающие его сосуды находятся в слое между m. adductor magnus и сгибателями.

Непосредственно рядом с нервом лежит сопровождающая его артерия — a. comitans п. ischiadici. Кнутри от нерва на всем протяжении располагаются анастомозы перфорирующих артерий,образующих как бы магистральный артериальный ствол. Нерв и окружающие его сосуды заключены вфасциальное влагалище, связанное с футлярамиприлежащих мышц.

Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасцией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus.

В подколенную ямку, fossa poplitea, нерввступает у ее верхнего угла.

Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis.

В нижнемедиальном участке области под полусухожильной и полуперепончатой мышцами лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится нижнее отверстие приводящего канала.Здесь более поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее — бедренная артерия.

1. Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют:

* с латеральной стороны – n. cutaneus femoris lateralis;

* с медиальной стороны – n. cutaneus femoris medialis;

* сзади – n. cutaneus femoris posterior

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена.

3. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра.

4. Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea.

В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше- берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-странствами переднемедиального отдела бедра.

52. Топография области коленного сустава. Подколенная ямка, коленный сустав.

Передняя область коленного сустава, regio genus anterior

Г р а н и ц ы :

• верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника,

• нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae,

• боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы:

• надколенник, patella;

• кверху от него — сухожилие четырехглавой мышцы бедра;

• книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositastibiae.

• По бокам от верхушки надколенника видны жировые складки, plicae alares.

• На наружной стороне коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости, caputfibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris.

Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра.

Между caput fibulae и надмыщелком бедра пальпируется малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare.

На внутренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем —tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой приводящей мышцы.

К о ж а передней области коленного сустава плотная, подвижная, через нее пальпируются перечисленные костные выступы. Особенно хорошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов инервов. Под кожей между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: bursaprepatellaris subcutanea — впереди надколенника, bursa infrapatellaris — впереди tuberositastibiae, bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку бедра.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я на передней поверхности коленного сустава подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника к костным выступам этой области:

• медиальная поддерживающая связка надколенника, retinaculumpatellae mediale, прикрепляется к margoinfraglenoidalis tibiae, а

• латеральная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellaelaterale, — к бугорку Жерди.

• Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой суставной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis.

Под фасцией впереди надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellaris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается над надколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, к стенке которой прикрепляются глубокие пучки четырехглавой мышцы бедра, составляющие суставную мышцу колена, m. articularis genus.

На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, в образовании которой принимают участие

• genus descendens из бедренной артерии;

• aa. genus superiores medialiset lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии;

• a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артериии г. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии.

В области надколенника имеется rete patellaris.

Задняя область коленного сустава (подколенная ямка) ,regio genus posterior(fossa poplitea)

В н ешн и е о р и е н т и р ы:

• на задней поверхности при сгибании ноги в коленном суставе пальпируются сверху и медиально сухожилия mm. semitendinosus et semimembranosus,

• сверху и латерально — сухожилие m. biceps femoris.

Выпуклость в этой области обусловлена жировой клетчаткой, выполняющей подколенную ямку.

П р о е к ц и я: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

К о ж а тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы,nodi lymphatici popliteales superficiales.

На границе с передней областью медиально разветвляется п. saphenus, латерально — возвращающиеся ветви латерального кожного нерва икры, п. cutaneussurae lateralis.

Ветви п. cutaneus femorisposterior доходят до суставной линии.

П о д к о л е н н а я ф а с ц и я , fascia poplitea, является продолжением широкой фасции иимеет вид апоневроза, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, и подколенной мышцей, m. popliteus.

Последняя начинается на латеральном мыщелке бедра и прикрепляется к заднемедиальной стороне tibiae.

С о с у д и с т о-н е р в н ы й п у ч о к . Под fascia poplitea поверхностно, от проксимального угла ромба подколенной ямки к ее дистальному углу, образованному медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, идет большеберцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus,а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, сопровождая v. saphena parva, идет вначале в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени соединяется с п. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, п. suralis.

Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище.

Латерально от п. tibialis идет общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдает п. cutaneus surae lateralis.

По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.

В подколенной артерии выделяют 4 отдела:

• первый лежит в промежутке между m. semimembranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесьпроходит на 1 — 2 см кнаружи от сосудов;

• второй — в промежутке между m. semimembranosusи т.gastrocnemius.

• Здесь ОТХОДЯТ артерии коленного сустава (5), а также ветви к мышцам;

• третий — на lig. popliteum obliquum, в непосредственной близости от задних верхнихз аворотов капсулы коленного сустава; от этого отдела подколенной артерии идут ветви к мышцам;

• четвертый отдел подколенной артерии проходит в промежутке между нижним краем подколенной мышцы, m. popliteus, и задней большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior,спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, т. soleus, сзади.

• Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis —наиболее крупная, на пути к коленному суставу она огибает под сухожилием m. biceps femoris верхний край латерального мыщелка бедра; a. genus superior medialis, не большая по калибру,идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. Semimembranosus et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

• Средняя коленная артерия, a. genus media (непарная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели; направляясь вперед, разветвляется в капсуле коленного сустава и в его крестообразных связках.

• Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3 — 4 см дистальнее верхних коленных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. collaterale fibulare, будучи прикыта подошвенной мышцей и латеральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale подсухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области коленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу — медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху — край m. sartorius, спереди — сухожилие m. adductormagnus, сзади — сухожилия mm. semimembranosus,semitendinosus et gracilis. При доступе через промежуток между указанными мышцами, оттягивая сухожилие m. adductormagnus кпереди, обнаруживают в клетчатке подколенной ямки прежде всего подколенную артерию, лежащую наиболее медиальнои ближе к кости.

Клетчаточное пространство подколенной ямки сообщается

• с задним ложем бедра и далее вверх по ходу седалищного нерва с пространством под большой ягодичной мышцей;

• по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом и бедренным треугольником;

• по ходу подколенных сосудов и п. tibialis — с глубоким пространством задней области голени. Сообщения эти могут быть путями распространения гноя.

Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника.

На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула.

Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.

Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig.cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatumposterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.Крестообразные связки лежат частично внесиновиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спередии с боков, оставляет их задние отделы непо крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Внесуставные связки:

1. спереди – связка надколенника;

2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;

3. сзади – косая и дугообразная подколенные связки.

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).

Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:

1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;

2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;

3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).

Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

На местах перехода синовиальной оболочкина кости, составляющие коленный сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости.

• Спереди и вверху имеется три заворота: над мыщелками бедра — в е р х н и е мед и а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й ,

• а между ними — в е р х н и й п е р е д н и й з а в о р о т;

• спереди внизу — два заворота: п е р е д н и е нижние м е д и а л ь н ы й и л а т е р а л ьн ы й,

• сзади — два з а д н и х в е р х н и х — м е д и а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й и два з а д н и х нижних — м е д и а л ь н ы й и латеральный, образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки большеберцовой кости.

Переход синовиальной оболоч-ки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхностиtibiae можно рассматривать как в е р х н и е и нижние м е д и а л ь н ы е и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Св я зки, у к р е п л я ю щ и е к а п с у л у.

Боковые связки коленного сустава: lig. collateralefibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig.collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA).

Lig. poplite umobliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не везде;спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных складок, plicae alares.

В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава.

Спереди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом. Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава.

Она постоянно сообщаетсяс полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendineam. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi). Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев.