48. Топография матки и придатков

Матка, uterus.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади).

Она состоит из двух отделов:

• верхнего — тела матки и ее дна

• и нижнего — шейки матки.

В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri.

По отношению к главной продольной оси таза обычно матка наклонена вперед —anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio.

По бокам от матки листки брюшины, сходясь, образуют дупликатуры — правую и левую широкие связки матки, ligg. lata uteri dextrum etsinistrum, расположенные во фронтальной плоскости.

В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae.

У основания этих связок от шейки матки (уровень внутреннего зева) к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale.

Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу.

Она состоит из фиброзно-мышечных волокон и содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior).

К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки ( т е sovarium) фиксирован яичник.

Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы являются иногда местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.

Ф и к с и р у ю щ и й а п п а р а т внутренних половых органов женщины представляет собой связки, находящиеся в тесной связи с париетальной и висцеральной фасциями таза.

Они состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterine.

Подд е р ж и в а ю щ и й (опорный) а п п а р а т внутренних половых органов образует группа мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалища участвуют не только волокна глубокой поперечной мышцы промежности, но и медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход.

П о д в е ш и в а ю щ и й а п п а р а т образован круглыми и широкими связками матки,ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг шейки матки и влагалища и между листками широкой связки матки имеется слой параметральной клетчатки.

К р о в о с н а б ж е н и е матки осуществляется двумя маточными артериями,аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig.teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На расстоянии 4—5 см книзу от места отхождения маточная артерия проникает основную связку матки, лежащую в основании широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки матки, перекрещивает мочеточник сверху.

У бокового края матки артерия отдает влагалищную ветвь, г. vaginalis, поднимается вверх по боковому краю матки и анастомозирует в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круглой связки матки.

Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus,располагающееся по сторонам от шейки маткии в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища,plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза.

Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену.

Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные походу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Л и м ф о о т т о к от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginal, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения (тазового), plexus hypogastrics inferior (pelvinus).

Придатки матки.

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники.

Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Оназаложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 0,5—1,0 до 6—8 мм.

В трубе различают

• маточную часть, pars uterina,с маточным отверстием, ostium uterinum,

• перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и

• воронку,infundibulum.

Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, разви-ваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществля-ется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium.

Парный орган размером.

Он покрыт зародышевым эпителием.

При помощи брыжейки, mesovarium, яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины — яичниковой ямке, fossa ovarica.

Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника,lig. ovarii proprium.

Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной, контурируется мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки.

К р о в о с н а б ж е н и е яичника осуществляется a. ovarica, которая берет начало от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии.

Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку.

Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.

Л и м ф оо т т о к осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

В иннервации яичника участвуют сплетения, заложенные в основании широкой связки матки.

49. Топография передней поверхности бедра. Проекция и топография бедренного сосудисто-нервного пучка. Основные каналы передней поверхности бедра.

Г р а н и ц ы :

• вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior;

• снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра;

• снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмышелку бедра;

• снизу — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Бедренная артерия,a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена).

Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее.

По проекции артерии расположены

нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores,

а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

Выход латерального кожного нерва бедра через широкую фасцию проецируется на 1 —2 см кнутри и книзу от верхней передней подвздошной ости, а передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.

Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare.Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал.

Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено:

1. спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены;

2. изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);

3. сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).

При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением.

Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. Передняя его стенка образована поверхностным листком широкой фасции; латеральная – соедини-тельнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia pectinea). Длина бедренного канала в пределах 1–2см.