44. Топография подбрюшинного этажа малого таза: фасции, клетчаточные пространства, их возможные сообщения.

Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperitoneale.

Расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фасцией, которая отграничивает ряд висцеральных клетчаточных пространств: околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрюшинном отделе малого таза, в сагиттальной плоскости, проходят два отрога фасции;

спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению.

В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с нимии достигает передней поверхности крестца.

Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых. Все они имеют практическое значение как места возникновения и локализации флегмон малого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum.

Задняя стенка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных артерий, натянут еще один листок фасции, который, дойдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку.

Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря.

• По его сторонам в косо фронтальной плоскости расположены фасциальные боковые заслонки.

• Они отграничивают предпузырное клетчаточное пространство от расположенных позади них боковых клетчаточных пространств малого таза.

• Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia.

• Дном предпузырного пространства по сторонамот средней линии служит передний отдел диа-фрагмы малого таза.

В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими:

• через бедренный и запирательный каналы на бедро;

• в боковые пристеночные пространства таза;

• в околопузырную висцеральную клетчатку;

• в свободную брюшную полостьво влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря. Предпузырное пространство при переломах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови.

При повреждении костей возможно также ранение мочевого пузыря собразованием мочевых затеков в предпузырное пространство с последующим развитием флегмоны.

Дренирование таких флегмон из-за глубокого залегания их представляет большие трудности.

Доступы к ним осуществляются по Мак Уортеру—Буяльскому и Куприянову.

Позадипузырное клетчаточное пространство,spatium retrovesicale.

• Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом.

• С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами.

• Дном служит мочеполовая диафрагма таза.

• Здесь располагаются предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу (Пирогова — Ретция); конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами,семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и пред-стательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться

• в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря,

• в область пахового канала вдоль семявыносящего протока,

• в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

Оперативный доступ к позади пузырному клетчаточному пространству осуществляют через поперечный промежностный разрез Гартмана, на 2 см кпереди от межседалищной линии.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale.

Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой (Амюсса) спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцовоподвздошного сочленения.

Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позади прямокишечного пространства располагаются вверху верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricssuperior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинногомозга, крестцовые лимфатические узлы, nodilymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно

• в забрюшинное клетчаточное пространство,

• боковые пристеночные клетчаточные пространства таза,

• висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Боковые клетчаточные пространства, spatialateralia dextrum et sinistrum.

Границы:

• медиально сагиттальные отроги и

• латерально париетальные листки тазовой фасции;

• спереди — сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами,

• сзади — сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство.

• Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза.

В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Кровеносные сосуды бокового клетчаточного пространства.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, располагается у медиального края подвздошно-поясничной мышцы на уровне крестцово-подвздошного сочленения и делится на передний и задний стволы.

• Передний ствол расположен поверхностнее и отдает артерии, как висцеральные (для внутренних органовтаза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesicalis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalismedia, obturatoria, glutea inferior et pudenda interna.

• Задний, более короткий ствол лежит глубже переднего и отдает пристеночные артерии: аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior.

• От переднего ствола проксимально отходит пупочная артерия, a. umbilicalis, и направляется в виде тонкого дугообразного тяжа впереди медиально.

• В пределах нижней трети от этой артерии отходят 1—2 верхние мочепузырные артерии, аа. vesicales superiores, которые направляются к верхнебоковому участку мочевого пузыря. Дистальнее начинается запирательная артерия, a. obturatoria, которая направляется ниже пограничной линии к внутреннему отверстию запирательного канала, сближаясь с запирательным нервом под острым углом.

• Задний ствол внутренней подвздошной артерии идет вниз и медиально. От его заднелатеральной полуокружности отходит подвздошно-поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая сразу же делится на г. lumbalis (анастомозирует с поясничными и межреберными артериями) и г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexailium profunda и ягодичными артериями).

• Обе ветви подвздошно-поясничной артерии снабжают кровью заднебоковые отделы стенок брюшной полости и образуют в мышцах многочисленные анастомозы с указанными выше артериями.

• Как бы продолжениемзаднего ствола является наиболее крупная из пристеночных ветвей — верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior. Она направляется к надгрушевидному отверстию между стволами крестцового сплетения.

• Вдоль общих подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphaticiiliaci externi. Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni.

• Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже артерии и медиальнее отнее.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза.

Крестцовое нервное сплетение, образованное передними ветвями IVи V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходит через тазовые крестцовые отверстия илежит на передней поверхности грушевидноймышцы.

Запирательный нерв, п. obturatorius (Li —L | V ) , — ветвь пояснично-крестцового ствола —идет по боковой стенке малого таза к внутреннему отверстию запирательного канала.

У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное сплетение, которое формирует половой нерв, п. pudendus ( Sm, S|V , частично S u ) , который с внутренними половыми сосудами направляется в подгрушевидное отверстие.

Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, plexus hypogastrics inferior (plexus pelvinus),спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Это вегетативное сплетение, включающее после узловые симпатические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно

• в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов);

• в ягодичную область (через над - и подгрушевидные отверстия);

• в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства;

• через запирательный канал в область приводящих мышц бедра;

• по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки (Н. И. Пирогов) или через область промежности (Крайзельбурд) путем создания контрапертуры.

В женском тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство (параметрий), parametrium, которое располагается вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза.

• В нем выделяют предшеечный, позадишеечный параметрий и два боковых параметрия. Четко выраженных границ между ними нет.

• Менее выражены предшеечный (передний) и позадишеечный (задний) параметрий.

Передний параметрий отделяет шейку матки от мочевого пузыря, задний — влагалище от прямой кишки. Условно боковыми границами переднего и заднего параметриев являются парные связки, идущие от матки к лобку (лобково-маточныесвязки) и к крестцу (крестцово-маточныесвязки).

Боковой параметрий располагается в основании широкой связки матки между ее листками.Он не изолирован и переходит непосредственнов пристеночную клетчатку таза.

В параметральном клетчаточном пространстве таза проходят маточная артерия и перекрещивающий ее мочеточник, яичниковые сосуды, маточное венозное сплетение и нервные сплетения.

Гнойные затеки из параметрального клетчаточного пространства могут распространяться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал. Оперативные доступы к параметральным клетчаточным пространствам осуществляются чаще всего через задний свод влагалища.