43. Топография малого таза: брюшинный этаж. Топография брюшины и её образования в полости мужского и женского таза.

Тазом, pelvis, в топографической анатомии называют часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной полости: в правой подзвдошной ямке- слепая кишка, в левой – сигмовидная кишка.

Выход таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую часть тела — промежность, perineum. Очертания промежности представляют форму двух областей (треугольников): мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроходной, regio analis.

Наружными костными ориентирами таза являются верхний край симфиза и примыкающие к нему части верхних ветвей лобковых костей с лобковыми бугорками; передние верхние подвздошные ости, крестец, копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей. Все перечисленные костные ориентиры можно пропальпировать.

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими большое седалищное (грушевидная мышца) и запирательное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза.

Снизу полость таза ограничена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая поперечная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом, simphysis pubica.

Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig.arcuatum pubis.

Подвздошные кости с крестцом образуют крестцовоподвздошный сустав, articulatio sacroiliaca.

Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinal, и к седалищному бугру — lig.sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor.

Б о л ь ш о й т а з образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей.

М а л ы й т а з представляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия.

• Верхнее отверстие, или верхняя' апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией.

• Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, aperturapelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцовобугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костейи спереди — лобковым симфизом.

• К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу располагается подвздошнопоясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus.

• В малом тазу к пристеночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus.

• Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя над - и подгрушевидные отверстия.

• Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область, оставляя щель для прохождения в седалищно-прямокишечную ямку полового сосудисто-нервного пучка.

• Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.

Д и а ф р а г м а т а з а , diaphragma pelvis, представлена мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani.

М о ч е п о л о в а я д и а ф р а г м а , diaphragma urogenitale, представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза:

m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus.Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена эта фасция в области внутренней запирательной мышцы, значительно тоньше она в области грушевидной и копчиковой мышц.

Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatispelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при небольшом усилии разъединяется, и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой), отсюда — возможность дренирования гнойников малого таза через промежность.

Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

В и с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fasciapelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, вкотором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственносо стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки

Полость малого таза принято делить на триотдела (этажа):

I — cavum pelvis peritoneale,

II — cavum pelvis subperitoneale,

III — cavum pelvissubcutaneum

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, мужского (женского) таза.

В м у ж с к о м т а з у брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Эта особенность взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем доступом через брюшную стенку.

У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков (здесь брюшина отстоитот основания предстательной железы на 1,0—1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatiorectovesicalis. Это углубление по сторонам ограничено пузырно-ректальными складками брюшины.

Дно прямокишечнопузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно-промежностным апоневрозом (Денонвиллье—Салищева) и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости.

В прямокишечно-пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости.

При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

В ж е н с к о м т а з у брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouteri.

Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрюшинно.Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterine (пространство Дугласа). Далее ход брюшины и отношение ее к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.

Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позади маточных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т.д.). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характери при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища).

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важную роль в фиксации матки.

Plicae rectouterinae прикрывают прямокишечно-маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg.lata uteri, являющиеся дупликатурами брюшины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брюшину.