4. Жировая капсула почки.

5. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.

Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки.

7. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок.

• Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

• внизу – уровня слепой кишки справа и

• корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине;

• медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

8. Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки.

В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

9. Висцеральная брюшина.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae

Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии. Длина ее в среднем равна 13—14 см.

• К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа,

• восходящая часть двенадцатиперстной кишки,

• ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки.

• Слева от аорты находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение,

• справа — нижняя полая вена.

В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы. Она окруженаветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.

Ветви брюшной аорты подразделяются напристеночные и висцеральные.

П р и с т е н о ч н ы е (п а р и е т а л ь н ы е )в е т в и :

1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, aa. phrenicae inferiores dextra et sinistra,отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты и направляются по брюшной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.

2. Поясничные артерии, aa. lumbales, парные, в количестве 4 отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых 4 поясничных позвонков и снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralismediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

В и с ц е р а л ь н ы е ве т в и :

1. Чревный ствол, truncus celiacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка и забрюшинно делится на 3 ветви: aa. gastrica sinistra, hepatica communiset lienalis.

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesentericasuperior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где разветвляется отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки.

3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты, несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии и направляется к надпочечнику.

4. Почечные артерии, aa. renales (см. Почки).

5. Артерии яичка (яичника), aa. testiculars(aa. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами, несколько ниже почечной артерии. Идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточникии наружные подвздошные артерии. У мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.

6. Нижняя брыжеечная артерия, a. Mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшинно и отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.

Бифуркация аорты находится обычно на уровне IV—V поясничного позвонка. Общие подвздошные артерии, aa. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий может колебаться от нескольких миллиметров до 12 см, в среднем составляя 5—7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестцовоподвздошного сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

Наружная подвздошная артерия, a. iliacaexterna, являясь продолжением общей подвздошной артерии, направляется по границе малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где называется уже бедренной артерией.

Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, иглубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliacainterna, опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.

Нижняя полая вена, v. cava inferior

Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков изслияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника. В верхнем отделе забрюшинного пространства вена несколько уклоняется вправо и кпереди от своего начального хода соответственно положению вырезки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме.

Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы.

Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену стрех сторон.

Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатического ствола.

К передней поверхности нижней полой вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами. Ее пересекают спереди правая a. testicularis (a. ovarica),а в нижнем отделе — правая a. iliaca communis.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

П р и с т е н о ч н ы е в е ны:

1. Поясничные вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenicainferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.

В и с ц е р а л ь н ы е ве н ы :

1 . Яичковая(яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парная.

Правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая — в почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, парные. Левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени.

Н е п а р н а я ве н а , v. azygos, и полун е п а р н а я в е н а , v . hemiazygos, поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и проникают через диафрагму в грудную полость.

Восходящие поясничные вены возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных венмежду собой.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку.

Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей.

Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexteret sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне II поясничного позвонка (иногда на уровне последних грудныхпозвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisternachyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается сней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку.

Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты.

Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза

представлены поясничными крестцовым отделами симпатического стволаи его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами.

Переход truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи медиального края m. psoas major.

В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального края аорты.

Поясничный отдел симпатического ствола представляет собой цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и медиально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса поясничный отдел продолжается в крестцовый,или тазовый, отдел симпатического ствола,который тянется по передней поверхности крестца, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий, и состоит из 4 узлов.

Внизу цепочки узлов правого и левого симпатических стволов соединяются в одном копчиковом непарном узле, ganglion impar. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которые участвуют в образовании главного вегетативного сплетения таза — нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastrics inferior(plexus pelvinus).

Парасимпатические преганглионарные волокна вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие органы и сосуды. В сплетения брюшной полости они вступают в виде ветвей блуждающего нерва.

Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцового отдела спинного мозга. Парасимпатические волокна переключаются на после узловые в узлах сплетений органов брюшной полости и таза.

По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение, plexus aorticusabdominalis, которое подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений. По своему ходу это сплетение усиливается описанными выше ветвями симпатических стволов.

Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное, plexus celiacus. Оно располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты почечных артерий.

Спереди чревное сплетение (в старых руковод-с т в а х— солнечное сплетение), заложенное в забрюшинной клетчатке задней брюшной стенки, прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки.

Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, имеющее одноименный узел, ganglion mesentericum inferius.

Спускаясь к промонториуму, все ветви брюшного аортального сплетения формируют верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricssuperior, или предкрестцовый нерв, п. presacralis. Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого и левого нижних подчревных сплетений, plexus hypogastricinferiores dexter et sinister.

К ним присоединяются парасимпатические nn. splanchnicipelvini, и из ветвей этих сплетений формируются нервные сплетения в органах таза и рядомс ними.

Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.

Брюшная часть аорты

Брюшная часть аорты начинается от аортального отверстия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты).

Синтопия:

• спереди – поджелудочная железа, восходящая кишка;

• слева – левый симпатический ствол;

• справа – нижняя полая вена.

Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоузлы.

Ветви брюшной части аорты

Париетальные ветви:

1. правая и левая нижние диафрагмальные артерии;

2. У поясничные артерии (4 пары);

3. срединная крестцовая артерия.

Висцеральные ветви:

1. чревный ствол;

2. верхняя и нижняя брыжеечные артерии;

3. средние надпочечниковые артерии;

4. почечные артерии;

5. яичковые (яичниковые) артерии.

Нижняя полая вена

Нижняя полая вена начинается на передней поверхности L_IV-L_V справа в результате слияния двух общих подвздошных вен.

Синтопия:

• слева прилегает к аорте;

• сзади – к поясничной мышце, к правой ножке диафрагмы, правым поясничным и почечной артериям.

• На передней стенке располагаются головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок вместе с верхними брыжеечными сосудами.

• В нижних отделах ее пересекает правая яичковая (яичниковая), а еще ниже – правая общая подвздошная артерии. Латерально от вены расположены правые почка, надпочечник и мочеточник.