41. Топография почек, мочеточников, забрюшинного отдела мочеточников.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника.

По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II (иногдаи III) поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой.

• Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра.

• Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднююповерхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы.

На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum re па lis.

Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, ворота — вперед и медиально по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек отстоят на 9—13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними — расходятся (дивергируют).

• Позади почки, за fascia retrorenalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и снутри — поясничная мышца.

• За верхней половиной, или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.

• Сверху и несколько кпереди и медиально отверхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

• Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот).

• Перечисленные отделы указанных органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

• К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса.

• С медиальной стороны обеих почек, со стороны их ворот, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Здесь же спереди от позвоночника лежат слева брюшная аорта, справа — нижняя полаявена.

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия – Th XII – LII.

• Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой.

• Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек:

• спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой;

• сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия –

• сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе;

• со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка;

• передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника;

• к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.

Расположение элементов ножки в воротах почки:

• кзади – лоханка и мочеточник,

• выше и кпереди – почечная артерия,

• ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки.

Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позади лоханочную.

Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 относительно самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви.

Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anteriorisinferioris, и нижнего сегмента, a. segmentiinferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris и rr. ureterici.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.

Надпочечники:

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: Th XI-XII.

Синтопия:

• снизу – почка;

• сзади – поясничная часть диафрагмы;

• спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник);

• изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).

На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.

К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена.

Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами, медиальный край левого надпочечника соприкасается с чревным сплетением и брюшной аортой.

Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.

Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.

Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.

Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.

Мочеточники, ureteres

Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника.

Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у женщин — 27—29 см.

Различают две части мочеточника:

• расположенную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis, и

• тазовую, pars pelvina, лежащую в под брюшинной клетчатке малого таза.

Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями.

Имеется три сужения:

• у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник;

• среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и

• нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь.

В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5—1,0 см.

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне терминальной линии мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них.

Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

• Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена,

• кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки,

• впереди и вверху — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки,

• впереди и внизу — крайкорня брыжейки тонкой кишки.

На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с расположенными по их ходу лимфатическими сосудами и узлами.

• Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта,

• латерально - внутренний край нисходящей ободочной кишки,

• спереди вверху — париетальная брюшина левого кишечного синуса,

• спереди книзу — корень брыжейки сигмовидной кишки.

Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжеечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.

Кровоснабжение

• в верхнем отделе осуществляется от почечной артерии;

• в среднем – от аорты;

• в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке.

Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен.

Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.