34. Топография желудка

Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области.

Начальная часть желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная — пилорической, pars pylorica;

Большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.

В желудке различают переднюю стенку, pariesanterior, и заднюю, paries posterior. Передняя стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculiminor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кривизной желудка, curvatura ventriculi major.

• Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью, слева – реберной частью диафрагмы

• Часть тела и пилорического отдела желудка непосредствеено примыкает к брюшной стенке.

• К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от неё сальниковой сумкой (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки), а также селезёнка.

• Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени.

• Большая кривизна граничит с поперечноободочной кишкой

При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье.

• Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер.

• Выход желудка (пилорус) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см.

• Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

• Проекция большой кривизны желудка начинается вверху от нижнего края V ребра. По левой среднеключичной линиии идет, по изогнутой влево пологой дуге, к X ребру по той же среднеключичной линии. Дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию.

• Отсюда она направляется вправо и вверх на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей печени.

• Газовый пузырь желудка (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытому слева под ребрами в виде полулунногоучастка.

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизныв месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка.

Желудок удерживается в своем положенииза счет фиксации пищеводно-желудочного пере-хода в пищеводном отверстии диафрагмы, привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка.

Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол.

Ж е л у д о ч н о - о б о д о ч н а я св я з к а, lig. gastrocolicum, представляет собой переход двух листков висцеральной брюшины (переднего и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника.

Вдоль всей большой кривизны желудка между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploicasinistra, которые анастомозируют между собой.

Ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я с в я зк a, lig. gastrolienal, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves.

Ж е л у д о ч н о - ди а ф p а г м а л ь н а я с в я з к а , lig. gastrophrenicum, образуется засчет перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется лигирования.

Ди а ф р а г м а л ь н о - п и щ е в о д н а я с в я з к а , lig. phrenicoesophageum, также представляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка.

В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут г. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis anterior).

П е ч е н о ч н о - ж е л у д о ч н а я св я з к а, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверх-ность печени с малой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапеции, широкое основание которой располагается на малой кривизне, где она, расходясь на два листка, переходит в висцеральную брюшину передней из адней стенок желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии.

Гл у б о к и е с в я з к и ж е л у д к а выявляются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх.

В этом положении выявляются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы, к кардиальной и пилорической частям желудка.

Ж е л у д о ч н о - п о д ж е л'у д о ч н а яс в я з к а , lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и кардии желудка. В связке проходят левые желудочные сосуды,a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus.

П р и в р а т н и к о в о - по д ж е л у д о ч н а я с в я з к а , lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.

Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus черезаа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicaesinistra et dextra, а также аа. gastricae breves.

Л е в а я же л у д о ч н а я ар т е р и я ,a. gastrica sinistra, отходит от чревного ствола.

1. gastrica sinistra идет в желудочноподжелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, гг. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая передние и задние ветви соответственно стенкам желудка.

2. Правая же л у д о ч н а я артерия, a. gastrica dextra, начинается чаще от собственной печеночной артерии. Она идёт между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, отдавая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями левой желудочной артерии.

3. Таким образом, на малой кривизне желудка образуется мощная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви.

4. Л е в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о в а я а р т е р и я , a. gastroepiploica sinistra, является ветвью селезеночной артерии. Ствол располагается между листками селезеночно-желудочной связки, достигает большой кривизны желудка и идет вдоль нее слева направо. Левая желудочно-сальниковая артерия отдает левую сальниковую артерию, направляющуюся в большой сальник.

5. П р а в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к ов а я а р т е р и я , a. gastroepiploica dextra, начинается обычно от желудочно-двенадцатиперстной артерии и идет к большой кривизне желудка. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий также образуется хорошо выраженная артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка, а также 4—8 правых сальниковых артерий.

Вены желудка разделяют на внеорганные и внутриорганные.

Внутриорганнаявенозная сеть возникает из венозных сплетений слизистой оболочки и подслизистого слоя и серозной оболочки.

Л е в а я ж е л у д о ч н а я вена, v. gastricasinistra, проходит в желудочно-поджелудочной связке брюшины справа от левой желудочной артерии и за головкой поджелудочной железы впадает в воротную вену, реже в v. lienalis или v. mesenterica superior.

П р а в а я ж е л у д о ч н а я в е н а , v. gastricadextra, идет с одноименной артерией по малой кривизне и в печеночно-двенадцатиперстной связке достигает ворот печени, где впадает вворотную вену или ее левую ветвь.

П р а в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о -в а я в е н а , v. gastroepiploica dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены, реже — непосредственно в воротную вену. Анастомоз между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus носит название пилорической вены, которую при оперативных вмеша-тельствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой.

Л е в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о в а яв е н а , v. gastroepiploica sinistra, проходит между листками большого сальника, отступя на 0,5—3,5 см от нижнего края желудка, идет к воротам селезенки и впадает в селезеночную вену.

Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производными; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами.

Первые сопровождают сосуды, возникающие из чревной артерии.

Блуждающие стволы ветвятся на передней и задней стенках желудка.

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы