26. Топография легких. Деление на доли, сегменты, проекция их на грудную стенку. Топография корней легких.

Топография легких.

Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, в основном повторяющих очертания легких. Легкие отделены друг от друга средостением.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности:

• наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам;

• нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме,

• и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения.

Размеры правого и левого легкого неодинаковыв следствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя),в правом — три доли (верхняя, средняя инижняя).

К о с а я щ е л ь , fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней.

В правом легком имеется дополнительная г ор и з о н т а л ь н а я ще л ь , fissura horizontalis, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.

Передняя граница левого легкого (см. границы плев-ры) из-за наличия глубокой сердечной вырезки начиная от хряща IV ребра отклоняется кнаружи, к левой среднеключичной линии и, таким образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты легочной тканью.

Нижние границы легких не совпадают с границами плевры и соответствуют

• справа по грудинной, а слева по около грудинной линиям хрящу VI ребра,

• по среднеключичной линии — верхнему краю VII ребра,

• по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра,

• по средней подмышечной линии — VIII ребру,

• по лопаточной линии — X ребру,

• по околопозвоночной линии — XI ребру.

При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Междолевые косые щели проецируются справа и слева одинаково: попозвоночной линии соответствуют уровню остистого отростка III грудного позвонка, направляются косо вниз и вперед и пересекают VI реброу места перехода его костной части в хрящевую.

Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Сегменты легкого.

Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием —к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов

Ворота легких, корни легких.

На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения.

Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины.

Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди.

Корень легкого уплощен спереди назад, высота его составляет в среднем 5,6—6,6 см. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости.

Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня легкого к перикарду, образуют перикардиально-бронхиальные и перикардиально-легочноартериальные связки. Пересечение этих связок облегчает внеперикардиальное обнажение и обработку сосудов и бронхов при удалении легкого.Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ)

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха —I, II и III. Ниже отхождения правого верхнедолевого бронха участок бронха до отхождения от него среднего долевого бронха носит название промежуточного бронха. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V.

После отхождения среднедолевогобронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который проходит в ворота нижней доли у внутреннего края междолевой поверхности, где распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.

Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых невсегда соответствуют уровням деления бронхов.

Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен.

Длина внеперикардиальной части верхней легочной вены от 0,8 до 1,4 см.

Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от последней.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх.

Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Левая легочная артерия в воротах легкого дугообразно обходит левый главный бронх, проходит над верхнедолевым бронхом, а затем располагается вдоль задненаружной поверхности левого нижнедолевого бронха.

Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV иV сегментарные бронхи.

Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха.

От него отходит сегментарный бронх к верхушечному сегменту нижней доли — VI сегмент,после чего нижнедолевой бронх продолжается вбазальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — VII (непостоянный), VIII,IX, X.

Ворота легких расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи.На медиальной поверхности правого легкого позади его корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба пищеводное вдавление.На медиальной поверхности левого легкого позади его корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка.

Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды.

По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.