12. Предплевральная клетчатка.

13. Плевра.

24. Топография молочной железы. Пути лимфооттока от молочной железы в норме и при метастазировании.

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и совсех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окужена жировой клетчаткой.

Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под молочной железой иногда образуется синовиальная сумка.

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные отроги, которые окружают отдельные дольки, располагаются по ходу млечных протоков, отграничивая клетчатку, в которой проходят кровеносные или мфатические сосуды и нервы. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Лимфатические сосуды паренхимы железы более крупные, они образуют сплетения во внутридольковой и околожелезистой клетчатке,а в самой железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов имеются сети лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды проходят по направлению от околососкового кружка в глубокое ареолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудовпри метастазировании злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).

Из сплетений образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Они связаны многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки брюшной стенки, противоположной молочной железы, с сосудами межреберных промежутков.

Основным путем оттока лимфы от молочнойжелезы является подмышечный путь — по направлению к большой группе подмышечных лимфатических узлов (в этом направлении дре-нируется около4/б лимфы).

Подмышечнаягруппа состоит из 20—40 лимфатических узлов, которые по топографоанатомическому признаку можно разделить на 5 групп (см. «Подмышечная область»). Строгой последовательности впадения в узлы отводящих лимфатических сосудов нет: они могут заканчиваться в узлах, расположенных на 2—3-м зубце верхней зубчатой мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить и к узлам других групп. В случае нарушения оттока по основному подмышечному пути (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) возникает окольное лимфообращение, при котором усиливается отток лимфы по дополнительным путям:

• подключичному — в подключичные узлы,

• транспекторально — через большую грудную мышцу и

• интерпекторально — пососудам, огибающим край большой грудной мышцы, в межмышечные и подключичные узлы,

• парастернально — в лимфатические узлы по ходу внутренних грудных артерий и вен через межреберья (чаще второе - третье), в надключичные и шейные и аналогичные лимфатические узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами подложечной области — в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.