22. Топография органов шеи.

Гортань

В е р х н я я г р а н и ц а гортани доходит д окорня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis.

Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей.

Н и ж н ю ю г р а н и ц у гортани составляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum.

Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия, причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки.Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами.

Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее —флегмоны шеи.

Мышцы гортани.

Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus,sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположениеее хрящей.

На наружной поверхности гортани располагаются

• перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior,m. cricoarytenoideus lateralis,

• поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversuset obliquus;

на внутренней поверхности — щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus,черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus.

Места прикрепления этих мышц на хрящахгортани определяют их название.

П о л о с т ь г о р т а н и подразделяется на три отдела:

• верхний — преддверие,vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares;

• средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis,соответствует связкам преддверия и голосовым связкам;

• нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхнейвырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, больше выступают в полость гортани и прикрепляются к processusvocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis.

Между вестибулярнымии голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculilaryngis.Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани.

Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой подключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола;

Далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назади, находясь позади артерии, ложится в борозду между трахеей и пищеводом, по которой поднимается вверх к гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeusrecurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig.arteriosum, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a. etv. laryngea inferiores, через заднюю стенку органа позади перстнещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между.

Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, и слизистую оболочку ниже голосовой щели вплоть до второго-третьего кольца трахеи. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

Гортань переходит в трахею обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. Шейный отдел трахеи лежит вверху поверхностно —на глубине 1,0 — 1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, собственной (второй) и лопаточно-ключичной (третьей) фасциями шеи, причем последняя образует футляры для предтрахеальных мышц.

В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. На этом уровне к трахее вплотную прилежат верхний край дуги аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, находится место деления плечеголовного ствола на правые общую сонную и подключичную артерии.

По передней стенке трахеи влево и вверх идет левая общая сонная артерия.Спереди непосредственно к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стеки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода.

В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается непарное щитовидное сплетение, plexus venosus thyroideumimpar,

Трахея снабжается кровью из нижних щитовидных артерий, иннервируется возвратными гортанными нервами.

Гортань переходит в трахею обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка.

О т д е л ы.

В глотке различают

• верхний отдел — носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан;

• средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и

• самый нижний отдел —гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства.

Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутри шейной (четвертой) фасции, отделена от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium retropharyngeum, выполненным рыхлой клетчаткой.

В клетчатке находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharyngeales,расположенные кнутри от внутренней сонной артерии. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы.

При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в заглоточном пространстве, разделяетего на правую и левую половины.

У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства.Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры.

Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица.

Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В него проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жировой ткани этого пространства слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей.

В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).

Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. К небной миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут ветви как от этой, так и от восходящей небной артерии, начинающейся от лицевой артерии. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossatonsillaris, проходят восходящая глоточная или цевая артерии.

Пищевод

В е р х н я я г р а н и ц а ш е й н о г о о т д е л а п и щ е в о д а соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку.

Пищевод легко растягивается и смещается в стороны.Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке.

По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см нижеего начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общаясонная артерия, внутренняя яремная вена иблуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу,чем правый, расположенный на 1—2 см кнаружи от пищевода. Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici раratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.