20. Топография предлестничного, межлестничного и лестнично-позвоночного промежутков шеи.

ТОПОГРАФИЯ ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА

Позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются глубокие межмышечные промежутки шеи:

- предлестничный промежуток, ограниченный сзади передней лестничной мышцей, спереди – mm. sternotyreoideus и . sternohyoideus. В нем располагаются нижняя луковица внутренней яремной вены, общая сонная артерия, блуждающий нерв, место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). В левый впадает грудной лимфатический проток, в правый – правый лимфатический проток), диафрагмальный нерв.

- лестнично-позвоночный промежуток, границами которого являются: снаружи – передней лестничной мышцей, снутри – длиной мышцей шеи, снизу – куполом плевры, сверху – сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем располагаются начальный отдел подключичной артерии, дуга грудного лимфатического протока, средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола.

- межлестничный промежуток, располагающийся между передней и средней лестничными мышцами. В нем располагается средний отдел подключичной артерии.

В этих промежутках от подключичной артерии отходят:

- внутренняя грудная артерия;

- позвоночная артерия;

- щитошейный ствол (нижняя щитовидная артерия, восходящая шейная артерия, поверхностная шейная артерия и надлопаточная артерия);

- реберно-шейный ствол (глубокая артерия шеи, наивысшая грудная артерия);

- поперечная артерия шеи).

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonumscalenovertebrale

Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную 4—передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии.

Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.

Наружная часть нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы участвует в образовании передней стенки предлестничного пространства, spatium antescalenum, ограниченного сзади передней лестничной мышцей с диафрагмальным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции.

После рассечения лопаточно-ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы видны внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной.

Тотчас кнаружи отместа слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади.

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади.

На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатическихстволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoid, проецируются справа — плечеголовной ствол, слева — общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Правая подключичная артерия, a. subclaviadextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.

Подключичная артерия условно делится на 4 отдела:

• первый — от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок;

• второй занимает межлестничное пространство, spatium interscalenum;

• третий — надключичный отдел — от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы;

• четвертый — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.