2.1.3.Рабочий альянс

Пациент идет на психоанализ потому, что невротиче­ское страдание вынуждает его начать такое трудное тера­певтическое путешествие. Его проблема достаточно слож­на, что и обусловливает обращение к столь длительной, болезненной и дорогостоящей программе. Как замечает Р. Р. Гринсон, только относительно здоровый невротик мо­жет быть подвергнут психоанализу без больших модифи­каций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посредством свободных ассоциаций, реакций сопротивления и переноса. Аналитик использует проце­дуры конфронтации, прояснения, интерпретации и тща­тельной проработки, но они не охватывают в полной ме­ре всего того, что происходит в курсе терапии. Сущест­вует еще один важный терапевтический ингредиент, жизненно необходимый для успеха терапевтического воз­действия. Имеется в виду «рабочий альянс». Сам по себе он не является ни технической процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим и для того, и для другого [24, с. 44].

Рабочим альянсом называют относительно здоровые, рациональные взаимоотношения между пациентом и ана­литиком, они дают возможность пациенту целеустремлен­но работать в аналитической ситуации. Фрейд в этой свя­зи писал об «эффективном переносе», взаимопонимании, которое должно быть установлено до того, как пациенту будет дана первая интерпретация. О. Феничел описывает «рациональный перенос», Л. Стоун говорит о «продуман­ном переносе», Э. Р. Зетцель - о «терапевтическом альян­се», С. Иач - о «присутствии аналитика». Все эти понятия относятся к одному и тому же кругу явлений [24, с. 77].

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с регрессивными и причиняющими боль альянсами. Аль­янс формируется между сознательным «Эго» пациента и анализирующим «Эго» аналитика. Важным событием яв­ляется частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных ана­литических сеансах [24, с. 80].

Пациент, аналитик, аналитическая среда содейству­ют формированию рабочего альянса - этого необходимо­го условия для осознания невротического страдания и возможности получить помощь от аналитика, что побу­ждает пациента стремиться работать в аналитической си­туации. Способность пациента сформировать относитель­но рациональные, десексуализированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит из на­личия подобных нейтральных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции «Эго» пациента играют в этом решающую роль, поскольку возможность установления многочисленных взаимосвязей с аналитиком определяет­ся способностями «Эго» быстро восстанавливать свои си­лы [7, с. 44].

Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем анали­за сопротивлений, используя свое сочувствующее, эмпатическое, откровенное и некарающее отношение. Анали­тическое окружение (среда) способствует развитию ра­бочего альянса частотой визитов, продолжительностью лечения, использованием кушетки, молчания. Все эти факторы содействуют развитию не только регрессии, невротического переноса, но также и рабочего альянса[7, с. 50].

Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитическое окружение создают «аналитическую атмо­сферу», которая чрезвычайно важна для того, чтобы скло­нить пациента пережить что-нибудь вместо того, чтобы от­клонить. Эта атмосфера содействует рабочему альянсу и соблазняет пациента временно и частично идентифициро­ваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмо­сфера может также превратиться в сопротивление, когда создается обстановка «нереальной жизни» в аналитиче­ской работе [7, с. 77].

Рабочий альянс - часть взаимоотношений с аналити­ком, которая делает возможным для пациента сотрудни­чество во время аналитического сеанса. Под этим мягким влиянием пациент старается осознать инструкции аналитика, его иисайты; рассматривать и обдумывать интер­претации и реконструкции, интегрированные и ассими­лированные с инсайтами. Рабочий альянс в отношении невротического страдания дает стимул для выполнения аналитической работы; большая часть необработанного материала поставляется реакциями невротического пере­носа пациента.

Для того чтобы успешно анализировать невроз пере­носа, должен быть развит реальный рабочий альянс па­циента и аналитика. Невроз переноса - «перевозочное средство» для отраженного, неприемлемого материала. Способность пациента колебаться между рабочим альян­сом и реакциями невротического переноса - необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта спо­собность параллельна расколу в «Эго» пациента между приемлемым, наблюдающим, анализирующим «Эго» и переживающим, субъективным, иррациональным «Эго» [7, с. 44].

Для продуктивной психоаналитической работы от па­циента требуются искреннее очевидное желание подверг­нуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести это лечение, связанное со значительными затратами времени и терпения, а главное - с раскрытием интимных пережи­ваний [6, с. 80].

В процессе лечения пациенту предлагают быть ак­тивным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассоциациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность мышления в соответствии с законами формальной логики. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить словами свои пере­живания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное «Эго», другими словами, он должен обладать определенными способностями работать в пси­хоаналитической ситуации. Что же касается особенностей личности, способствующих формированию продуктивной психоаналитической ситуации, то этот вопрос в одинако­вой мере касается и пациента, и аналитика [22, с. 24].

2.2.Неаналитические терапевтические процедуры

В классическом психоанализе применяются и дру­гие разновидности терапевтических процедур, которые используются для целей подготовки или повышения эффективности инсайта. Эти так называемые неанали­тические процедуры со временем также становятся пред­метом анализа. К неаналитическим терапевтическим процедурам относятся: отреагирование, внушение и мани­пуляции[7, с. 44].

2.2.1.Отреагирование

Отреагирование, или катарсис, принадлежит к разряд­ке неприемлемых эмоций и импульсов. Понятие катарси­са ввел еще Аристотель, утверждавший, что через сочув­ствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. В русском языке употребляется синонимичный тер­мин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следуют уменьшение эмоционального напряжения и чув­ство облегчения. В психоанализе катарсис - один из цен­тральных терапевтических механизмов - определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоцио­нальных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги[8, с. 4].

Дж. Брейер и 3. Фрейд считали катарсис действенным методом лечения: отреагирование дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процес­сов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить не­которые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов способно принести временное чувство облегчения, однако при этом само отреагирование мо­жет стать источником сопротивления[8, с. 24].

Например, пациент, сознавшись аналитику в каком-либо вызывающем чувство вины событии и почувствовав облегчение, в дальнейшем может избегать этой темы вме­сто того, чтобы анализировать ее причины, историю, зна­чение. Однако необходимо помочь пациенту пережить травмирующие эмоции для восстановления важных дета­лей, которые в противном случае могут быть упущены[8, с. 52].

Имея дело с травмирующим или околотравмирующим опытом, пациента следует поддержать, чтобы он пережил это воспоминание с наибольшей интенсивностью, какую только способен вынести. Главная цель - добиться от па­циента разрядки основного количества напряжений, то­гда он будет лучше справляться с оставшимися. Напри­мер, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии пережил достаточно острое огорчение и печаль, дабы сделать возможной дальнейшую аналитическую ра­боту с этими чувствами. Некоторым пациентам в тече­ние нескольких месяцев необходимо тратить часть каж­дого сеанса на отреагирование грусти и печали, чтобы обрести способность аналитически работать над своей депрессией. То же самое справедливо и для переживаний тревоги[8, с. 62].

Отреагирование само по себе не аналитично, по­скольку не приводит к пониманию и инсайту. Однако в рамках определенной психотерапевтической технологии оно становится мощным терапевтическим фактором. Так, катарсис может быть эффективным при использовании гипноза[8, с. 70].

Аффективно окрашенные и вытесненные в бессозна­тельное представления (комплексы) обладают склонно­стью к «превратным ассоциациям», которые, в конечном счете, могут проявляться симптомами невроза. Эмпири­ческим путем Брейер установил важный для психотера­пии факт: если удается с помощью гипноза довести до сознания больного первоначальный патогенный ком­плекс, то действие его прекращается и наступает выздо­ровление[8, с. 77].

Техника гипнокатарсиса заключается в следующем. Больного погружают в гипнотическое состояние и пред­лагают перенестись в прошлое. При этом у него мо­гут возникать воспоминания, мысли и чувства, до того выпадавшие из поля психического опыта. Когда, проснув­шись, больной сообщает врачу о своих душевных пере­живаниях, симптом оказывается преодолимым, и возвращение его обратно в бессознательное становится невоз­можным. Брейер и Фрейд объясняли это явление тем, что симптом невроза в данном случае заменяет подавленные и не достигшие сознания, психические процессы. Такую замену они называли конверсией (Кондратенко В. Т., Донской Д. И., 1993) [8, с. 80].