3. Об’єкти та суб’єкти медичного страхування.

Об’єктом медичного страхування є страховиний ризик, який пов’язаний з витратами на надання медичної допомоги у випадку виникнення страхового випадку.

В якості суб’єктів медичного страхування виступають:

1. Громадянин, тобто застрахований.

2. Страхувальник. Страхувальниками за обов»язкового медичного медичного страхування є:

- для працюючих – заклади, установи, організації, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю (працею) та особи вільних професій (у подальшому – заклади);

- для непрацюючого населення - органи державного управління країв, областей, автономних округів та автономних областей, місцева адміністрація. Страхувальниками за добровільного медичного страхування можуть виступати окремі дієздатні особи або підприємства, які представляють інтереси громадян (страхові медичні організації).

До страхових медичних закладів, які надають допомогу в системі страхової медицини відносяться маючі ліцензію лікувально-профілактичні заклади, науково-дослідні та медичні інститути, інші заклади, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичний обов’язок як індивідуально, так і колективно.

Застраховані мають право на обов’язкове та добровільне медичне страхування, вільний вибір лікувального закладу та лікаря у відповідності з договором страхування, отримання медичної допомоги на усій території країни, у тому числі за межами постійного проживання, отри мання медичних послуг у відповідності з об»ємом та якістю договору, незалежно від розміру виплаченого страхового внеску, подання запиту страхувальнику, страховій медичній організації, медичним закладам, у тому числі на матеріальне відшкодування спричиненої по їх вині шкоди, незалежно від того, чи це передбачено в договорі чи ні, повернення частки страхових внесків за добровільного медичного страхування, якщо це визначено умовами договору, участь в розподілі бюджетних коштів черз товариство споживачів, незалежний контроль за якістю медичної допомоги.

Основою для отримання медичних послуг є страховий поліс

Страхувальник (заклад або організація) зобов’язаний:

- заключати договори зі  страховими організаціями на обов»язкове медичне страхування та вносити в певному порядку срахові внески;

- представляти страховій медичні організації інформацію про стан умов праці і показниках здоров’я працюючих.

Страхувальник має право на:

- участь в усіх видах медичного страхування, вільний вибір страхової організації;

- здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;

- повернення частки страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні у відповідності з умовами договору;

- зменшення розміру страхових внесків при обов’язковому медичному страхуванні при стабільному рівні захворюваності працівників підприємства або його зниженні протягом трьох років;

- залучення коштів з прибутку (доходів) виробництва на страхування своїх працівників.

Страхувальник несе відповідальність за ухилення від заключення договорів на обов’язкове медичне страхування.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні структури, які є самостійними господарськими суб’єктами з будь-якими формами власності та володіючі необхідним для здійснення медичного страхування статутним фондом та організуючі свою діяльність у відповідності з чинним законодавством. Вони не входять в систему охорони здоров’я. Органи управління охороною здоров’я та медичні заклади не мають права бути засновниками страхових медичних організацій, але мають право володіти акціями цих організацій (не більше 10%). Їхній статутний фонд повинен забезпечувати повінстю реалізацію процедури медичного страхування.

Господарська діяльність страхової медичної організації ґрунтується на економічних методах, самоокупності, самофінансуванні та самоуправлінні.

Страхова медична організація зобов’язана:

- заключати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг по карті добровільного медичного страхування з будь-якими медичними закладами;

- заключати договори на надання медичних послуг по карті обов’язкового медичного страхування з будь-якими медичними закладами;

- з моменту заключення договору медичного страхування видавати страхувальнику або застрахованому страхові медичні поліси;

- здійснювати повернення страхових внесків або їх частини страхувальнику або застрахованому у відповідності з договором;

- контролювати об’єм, терміни та якість медичної допомоги у відповідності з умовами договору;

- захищати інтереси застрахованого;

- складати фінансові та статистичні звіти про свою діяльність.

Страхова медична організація має право:

- вільно вибирати медичні заклади для надання медичних послуг та послуг по договорах медичного страхування;

- брати участь в акредитації медичних закладів;

- установлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню (розмір внеску по обов’язковому медичному страхуванню установлюється державою);

- брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

- клопотати перед місцевими органами влади про відкликанні ліцензії на медичну діяльність у випадку причинення шкоди здоров’ю застрахованого;

-вести рекламно-видавничу діяльність для популяризації страхової справи.

Страхова медична організація реалізує свою діяльність на основі державної ліцензії. Остання містить повну назву організації з вказівкою її організаційно-правової форми діяльності, месце знаходження організації, перелік видів медичного страхування, дозвіл на перестрахувальний захист власних ризиків по медичному страхуванню, право на прерстрахування ризиків сторонніх страхових організацій.

Діяльність по медичному страхуванню без ліцензії заборонена.

Ліцензія видається на певний термін, що вказаний в статуті. Дія ліцензії може бути призупинена:

- у випадку необґрунтованої відмови організації від заключення договорі зі страхуваником по обов’язковому медичному страхуванню;

- зменшення протягом 3-х місяців статутного фонду організації нижче вказаного у статуті розміру;

- зниження резервного фонду нижче вказаного у статуті розміру.

Медичні заклади в системі медичного страхування виконують медичні послуги по гарантованому мінімуму, який установлений адміністрацією на базі республіканських медичних програм. Програми добровільного медичного страхування лікувальні заклади реалізують у тому випадку, коли вони не приносять шкоди для програм обов’язкового медичного страхування. Лікувально-профілактичні заклади можуть брати участь в страховій програмі твльки після отримання відповідної ліцензії.

Ліцензування – це видача медичному закладу державного дозволу на здійснення ним певних видів діяльності та надання певних медичних послуг по програмах обов’язкового та добровільного страхування. Ліцензуванню підлягають усі медичні заклади незалежно від форм власності. Ліцензування проводять ліцензійні комісії, які створюються при органах державного правління, міської і районної місцевої адміністрації з представників органів управління системою ОЗ, професійних медичних асоціацій, медичних закладів, громадських організацій. Страхові медичні організації участі в ліцензуванні не приймають.

Перераховані вище суб’єкти медичного страхування здійснюють свої взаємовідносини на основі договорів.

Договір медичного страхування є угодою між страхувальником та страховою медичною організацією, у відповідно з яким остання зобов’язується організувати та фінансувати представлення застрахованому контингенту медичної допомоги певного об’єму та якості або інших послуг за програмами добровільного або обов’язкового медичного страхування.

Договір медичного страхування повинен містити назву сторін, чисельність застрахованих, норматив страхового внеску, загальну вартість страхування і порядок розрахунків, перелік медичних послуг за програмами добровільного або обов’язкового медичного страхування, які гарантує страхова організація, оговорюється порядок контролю за якістю надання медичних послуг та використанням страхових коштів, перерахованих страховою медичною організацією лікувально-профілактичному закладу, права, обов’язки та відповідальність сторін, терміни договору. Договір вважається заключним з моменту першого страхового внеску, якщо умовами договору не передбачено іншу умову.

Слід пам’тати і про те, що з упровадженням страхової медицини змінюються і функції органів управління ОЗ. І якщо раніше основною їх функцією була розподільча (кадри, фінанси, матеріальні ресурси тощо), то натепер реально вони можуть:

- проводити аналітичну роботу по вивченню показників здоров’я населення, аналізу діяльності закладів ОЗ, вивченню фактоів, які суттєвим чином впливають на здоров’я населення:

- координувати діяльність усіх підприємств, закладів та організацій в птаннях розробки та реалізації програм по укріпленню здоров’я населення;

- визначати пріоритети розвитку системи ОЗ і формування на цій основі біжучих та перспективних програм;

-розробляти медико-економічні стандарти медичних послуг по гарантованому мінімуму на даній території;

- розробляти та організовувати системи контролю якості медичної допомоги;

- ліцензувати лікувально-профілактичні заклади, сертифікувати та атестувати медичних працівників;

органзовувати екстрену медичну допомогу та проводити спецальні медичні заходи;

- визначати разом з адміністрацією форми власності закладів ОЗ;

- розробляти рекомендації по ціноутворенню на медичні послуги в лікувальних закладах;

- формувати регіональне держзамовлення на виробництво та поставу ліків;

- установлювати основі положення по експертизі непрацездатності, психіатричній та судово-медичній експертизі;

- забезпечувати професійне навчання медичного персоналу;

- контролювати реалізацію на практиці відповідних законодавчих та нормативних актів;

- визначати об’єм фінансування ОЗ та здійснення контролю за його використанням.

4. Страхова медицина в Україні. Міжнародні експерти вважають, що основними причинами переходу України до страхової медицини є:

- кричуще недофінансування медицини;

- зростання кількості звернень за медичною допомогою (до 60 %) на тлі «безкоштовної» ОЗ згідно Конституції.

- зростання об’єму та вартості медичних послуг паралельно зі зменшенням або замороженням зарплат;

- дефіцит кваліфікованої медичної допомоги;

- розквіт «тіньової» економіки в медицині;

- надцентралізація та монополізація фінансування та управління системою ОЗ.

У комплексі проведених соціально-економічних реформ найважливіше місце приділяється страховій медицині. Перехід до неї обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я і розвитком сектора платних послуг. Медичне страхування дозволяє кожній людині прямо зіставляти необхідні витрати на охорону здоров’я зі станом власного здоров’я. Порівнювати потреби в медичній допомозі і можливість її одержання необхідно поза залежністю від того, ким виробляються витрати: безпосередньо індивідуумом, підприємством, підприємцем, чи профспілкою суспільством у цілому.

У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговування склалися три основні системи економічного функціонування охорони здоров’я: державна, страхова і приватна. Державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних установ і гарантує безкоштовну медичну допомогу. В основу страхової системи закладений принцип участі громадян, чи підприємств підприємців у фінансуванні охорони здоров'я чи прямо за посередництвом страхових медичних організацій. Приватна медицина в даний час представлена приватно-практикующими лікарями, клініками і лікарнями, що знаходяться в індивідуальній власності. Їхнє фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.

В економіко-соціальному відношенні перехід на страхову медицину в Україні є об’єктивною необхідністю, що обумовлена соціальною незахищеністю пацієнтів і працівників галузі, а також її недостатньою технічною оснащеністю. Низький рівень заробітної плати медичних кадрів, обумовлений недоліком бюджетних засобів, приводить до соціальної незахищеності працівників державної охорони здоров'я. Незадовільна забезпеченість об’єктів медико-індустріального комплексу устаткуванням і інструментарієм, медикоментозними засобами, великий ступінь зноше5ності існуючого медичного устаткування обумовили їх невисокий організаційно-технічний рівень.

Планові методи господарювання, що використовувалися в нашій країні, припускали і централізоване керування як народним господарством у цілому, так і окремими його галузями, у тому числі й охороною здоров’я. Система керування народним господарством і галузями була побудована таким чином, що усі важливі господарські, економічні і фінансові рішення приймалися централізовано на державному рівні. Тому основним джерелом фінансування охорони здоров’я був державний бюджет. Криза економіки країни привів до падіння виробництва виробів медичного призначення, розриву коопераційних і зовнішньоекономічних зв'язків, закриттю ряду нерентабельних об’єктів медичної промисловості.

_______________________________________________________________________________________________________________________________Зростаючий дефіцит бюджету обумовив недостачу фінансових засобів, загострення ситуації в галузях, що фінансувалися за залишковим принципом.

Разом з тим, перехід на нові методи господарювання дозволив активізувати і позитивні фактори в охороні здоров’я. Мова йде про створення релігійних і благодійних організацій, фондів милосердя і здоров'я, що сприяють зміцненню моральної і правової атмосфери в галузі.

Від соціалістичного періоду своєї історії Україна успадкувала складну і малоефективну систему охорони здоров'я, розвиток якої базувався переважно на екстенсивних засадах.

Медичне страхування в Україні – принципи. У статті 49 Конституції України записано: «Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування».

Відносно поліпшення соціальної захищеності громадян у системі заходів посідає забезпечення їхньої можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу. Напрями вирішення цієї проблеми можуть бути різні, відрізняються вони тільки структурою джерел фінансування охорони здоров’я і організацією надання медичних послуг. Фінансування охорони здоров’я може бути бюджетним, соціальним приватним.

Організація охорони здоров’я може бути забезпечена системою страхової медицини.

Існує декілька концепцій медичного страхування, найбільш придатна в Україні для розгортання і використання – регіональна система медичного страхування, що базується на вже збудованій інфраструктурі територіального поділу (області).

Як правило така система включає в себе основні та додаткові компоненти для свого функціонування. Декотрі на Україні вже створені (тільки потрібно їх переорієнтувати чи реорганізувати й згуртувати), інші ще потрібно створити.

Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян.

Мета проведення медичного страхування – забезпечення громадянам одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів. Тобто, медичне страхування це страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини, в тому числі у зв’язку із хворобою та нещасним випадком. Сутність такого страхування є такою: сплативши одноразово страховий внесок, значно менший ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни отримують змогу протягом визначеного в договорі страхування строку безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках з платним обслуговуванням.

Відомо, що медичні послуги можуть надаватися у двох формах: обов’язковій і добровільній.

Обов’язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров’я, а добровільна – у тих країнах, де благополуччя населення досягло незаперечного ґатунку, що дало змогу поширити приватні страхові програми. Україна ні в першу, ні в другу категорії поки що не вписується. Проте в Україні вже конче треба вводити такий вид страхування і, на нашу думку, на десятиріччя у обов’язковій формі, оскільки такий порядок проведення скоріше адаптується до української чинної законодавчої бази. Далі така обов’язкова форма страхування повинна координуватися державними структурами, а страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами, мусять мати форму податку. При цьому потрібно впровадити обов’язковий жорсткий контроль з боку держави, безприбутковість такого страхування, що дасть змогу планування медичної допомоги завдяки стабільності надходження коштів.

Такий підхід до впровадження медичного страхування в Україні повинен основуватися на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.

Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого прибутку мають право на одержання медичних послуг.

Принцип державності означає, що кошти обов’язкового медичного страхування – це державна власність. При цьому держава забезпечує сталість системи обов’язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, безробітних, пенсіонерів, дітей, інвалідів).

Принцип некомерційності такого страхування виходить із його призначення – соціального захисту населення. Тобто, його здійснення і прибуток – це несумісні речі. Прибуток, якщо він буде, має бути ще одним джерелом фінансових резервів системи такого страхування, а не джерелом забезпечення.

Коли такі принципи будуть покладені у підвалини медичного страхування, то працездатність такої системи базуватиметься на чітко розрахованих розмірах внесків страхувальників у встановлений час та у потрібному об’ємі, щоб рівень медичного забезпечення був однаковий для всіх застрахованих.

Сплата страхових внесків має бути покладена взагалі на підприємців (роботодавців) та частково (залежно від економічних умов в країні) – на працівників. За умови обов’язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Тим більше, що вони це робили й роблять, відраховуючи начислення на заробітну плату своїх працівників у фонд соцстраху. Тільки ці відрахування потрібно перерозподілити на відрахування у персоніфіковані фонди пенсійного забезпечення населення фонди медичного страхування, які треба створити. І такими фондами повинна керувати держава.

Частки таких фондів можуть створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих, але це повинно бути як вже наголошувалось, при персоналії рахунків в таких фондах. Тоді працюючі ще з таких коштів, в обов’язковій черзі, отримуватимуть й начислення на свої вклади (дивіденди).

Із коштів, створених таким чином фондів, відбувається виплата додаткової пенсії та відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі втрати ними здоров’я і непрацездатного населення. В основу такого обслуговування закладається спеціальна програма, яка враховує обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма повинна охоплювати мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину і така система має охоплювати все населення і задовольняти основні першочергові потреби в мінімальному забезпеченні медико-санітарної допомоги: швидкій медичній допомозі, діагностуванні й лікуванні в амбулаторних умовах разом з невідкладною долікарською допомогою поширених захворювань та стаціонарної допомоги тим, хто має потребу. Така система не може охопити весь обсяг ризиків у медичній галузі.

Вибір форми медичного страхування, як це вже зазначалось, у кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров’я і рівень медичного обслуговування.

Добровільне медичне страхування, як правило, є доповненням до обов’язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов’язкового медичного страхування.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити застрахованому гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов’язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка не входить в програму обов’язкового медичного страхування. Кожна страхова компанія, яка займається таким видом страхування і має на це ліцензію, розробляє свої програми добровільного медичного страхування, які розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг; контингенту застрахованих; переліку лікувальних закладів, що їх пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування таких видів страхування, за яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксовано страхової суми, добових або вартості необхідного лікування в межах страхової суми.

Медичне страхування як основу спеціалізації страхової компанії важко поєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров’я громадян – дуже специфічний предмет діяльності. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, які страхуються, повсякденно вирішувати з клієнтами питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових забезпечень.

Головне призначення страхової організації у медичному страхуванні полягає в контролі якості надання медичних послуг медичними закладами і їх відповідність медико-економічним стандартам. Тобто, виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику внаслідок медичного втручання (небезпеку травми або побічне захворювання, тощо), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за цими параметрами у спеціалізованих страхових компаніях створюється, як правило, спеціальні експертні комісії, які перевіряють працю лікувально-профілактичних установ (персоналу) на предмет правильності установлення діагнозу, лікування, реабілітації тощо. Якщо в результаті перевірки виявляється порушення з боку медичних установ, то до них застосовуються певні санкції. Отже, страхові компанії, які спеціалізуються на медичному страхуванні, в основу своєї діяльності покладають захист прав та інтересів громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов’язкового чи добровільного медичного страхування. При цьому, страхова компанія в цивілізованих країнах має важелі щоб замінити органи нагляду міністерств за медичними установами, в якій обслуговується застрахований. Таке обов’язково вписується в договір страхування. У договорі також встановлюється обсяг лікувально – діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. У свою чергу, страхувальник зобов’язується сплачувати внески страховій організації в обумовлених розмірах, строках і порядку внесення. Також в договорі такого страхування прописується строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Факт укладення договору медичного страхування засвідчується страховим полісом – юридично-економічним документом.

Обов’язком страхової медичної організації є додання до полісу ще й правил страхування чи витяг із правил страхування тих положень, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу які не ввійшли в зв’язку з обмеженою площею документа.

Як показує зарубіжний досвід, страхові компанії успішно пропонують страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування застосовується у тих випадках (стан здоров’я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а також визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров’я (вагітність, пологи, інфекційні захворювання і ін.). Спеціалізовані медичні поліси найбільш корисні для осіб, які вже захворіли, або тим, які мають схильність чи ризик до таких захворювань.

Так, види страхування з наданням універсального чи спеціального страхового полісу притаманне, як правило, добровільній формі медичного страхування. Яскравим прикладом у цьому є надання страхового захисту на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку чи смерті застрахованого під час перебування громадянина за кордоном. Такий страховий продукт (страхова послуга) у всьому світі має назву «асистанс». Головна мета асистансу – негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтам моральної, медичної, а також технічної допомоги (транспортування хворого до найближчої спеціалізованої лікарні; транспортування у країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і ін.).

Тарифи на медичні та інші послуги медичного страхування установлюються у обов’язковому медичному страхуванні законодавчими актами (страхові суми теж), у добровільному медичному страхуванні – за згодою сторін, учасників такого процесу: страхувальник – страхова компанія – медична установа.

Тарифна ставка розраховується на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу, тривалість лікування та показників економічної ситуації країни диференціюються залежно від статі, віку і стану здоров’я застрахованої особи.

5. Сутність і особливості ризик-менеджменту в галузі медичного cтрахування. Суспільно-господарська практика виробила чимало методів і форм ефективної протидії ризикам та ліквідації їх негативних наслідків. Розвиток економічної науки, а також страхової справи засвідчив, що антиризикована діяльність має ґрунтуватися на залученні широкого кола управлінських інструментів, склад та послідовність застосування яких постійно вдосконалюються. Найповніша сукупність послідовних заходів антиризикованої діяльності, застосування яких має комплексний, системний характер, у сучасній економічній теорії та практиці визначаєтьсятерміном англомовного походження — “ризик-менеджмент”, тобто управління ризиками у його найширшому розумінні.

Визначимо сутність і особливості ризик-менеджменту в галузі медичного cтрахування. Головними завданнями досліджень стали:

- дослідження системи керування ризиками та принципи керування ризиками;

- аналіз страхового ризику в медичному страхуванні.

Ризик-менеджментом є цілеспрямовані дії страховика або його представника щодо обмеження чи мінімізації ризику. Ризик-менеджмент включає в собі виявлення наслідків діяльності страхових організацій у ситуації ризику. Процес управління ризиком виявляється у розробці ситуаційного плану, який містить конкретні розпорядження дій кожному з учасників страхових правовідносин і опис наслідків, що дає можливість швидко діяти у непередбачених обставинах, зменшуючи цим ризик прийняття необдуманих рішень.

Система керування ризиками складається з двох підсистем: об’єкт керування та суб’єкт керування. Об’єкт керування — це безпосередньо ризик, ризиковані вкладення капіталу й економічні відносини між суб’єктами в процесі підприємницької діяльності. До них належать, наприклад, відносини між страховиком і страхувальником,

між підприємцями (партнерами, конкурентами) тощо.

Суб’єкт керування — це спеціальна група людей (фінансові менеджери, фахівці зі страхування та ін.), яка здійснює цілеспрямоване функціонування об’єкта керування, використовуючи різні прийоми і способи управлінського впливу.

До основних функцій суб’єкта керування належать:

- прогнозування — здатність передбачати певну подію. Прогнозування вимагає від менеджера певного відчуття ринкового механізму та інтуїції, а також уміння знаходити гнучкі негайні вирішення;

- організація — об’єднання людей, які спільно реалізують програму ризикованого вкладення капіталу на основі певних правил і процедур (створення органів керування, - - - встановлення взаємозв’язку між управлінськими підрозділами, розробку норм, нормативів, методик і т. п.);

- регулювання — певний механізм впливу на об’єкт керування для досягнення стійкості цього об’єкті в ситуації непевності й ризику;

- координація — дії, що дають можливість погодити роботу всієї системи керування ризиком, апарату керування і фахівців;

- стимулювання — спонукання фахівців до зацікавленості результатом своєї роботи;

- контроль — збирання інформації про ступінь виконання наміченої програми по керуванню ризиком, прибутковості ризикованих вкладень капіталу, співвідношення прибутку і ризику.

Заключний етап контролю — аналіз результатів заходів щодо зниження ступеня ризику.

Для успішного володіння ризиковими ситуаціями підприємцям слід дотримуватись основних принципів керування ризиками:

1. Не можна ризикувати більше, ніж дозволяє власний капітал.

2. Не можна ризикувати великим заради малого.

3. Необхідно думати про наслідки ризику.

Реалізація першого принципу означає, що перш ніж прийняти рішення в умовах ризику, підприємець повинен:

-визначити максимально можливий обсяг збитку у разі настання ризикової події;

- порівняти його з обсягом вкладеного капіталу і власних фінансових ресурсів, щоб визначити, чи не призведуть ці збитки до банкрутства підприємства.

Реалізація другого принципу вимагає, щоб підприємець, знаючи максимально можливу величину збитку, визначив, до чого вона може призвести, яка імовірність ризику, щоб на основі цієї інформації прийняти грамотне рішення.

Реалізація третього принципу припускає, що необхідно порівнювати очікуваний результат з можливими втратами, яких зазнає підприємець у разі настання ризикової події. Тільки при прийнятному для підприємця співвідношенні віддачі і можливих утрат слід приймати рішення про реалізацію ризикового проекту. Важливо установити, як впливає на результати діяльності конкретний вид ризику і які наслідки ризику, причому спочатку потрібно оцінити ймовірність того, що певна подія справді відбудеться, а потім як вона вплине на економічне становище фірми.

Важливість обліку, аналізу та виміру страхового ризику визначається:

- самою природою страхування — страхується ризик, а не те, що повинно статися безпосередньо, тобто, немає ризику — немає страхування;

- основним завданням страховика — бути готовим протягом усього часу дії угоди страхування надати кошти із створеного ним страхового фонду для відшкодування збитку при настанні страхового випадку, — так званий технічний ризик страховика;

- завжди існуючою небезпекою надзвичайного збитку є відповідна йому страхова виплата в результаті дії непередбачуваної або непереборної сили (землетрус, цунамі і т. д.), техногенних катастроф тощо;

- доцільністю вжиття заходів по управлінню ризиком, тобто мінімізації самої ймовірності настання страхового випадку, по нейтралізації або обмеженні його негативних наслідків.

Обставини, що спричиняють збитки, не повинні бути наслідком навмисних чи необережних дій застрахованого. Через те ризики, які покриваються страховиком, мають бути усвідомлені і чітко обумовлені в правилах (умовах) страхування

Страховий ризик у медичному страхуванні — це можливість настання страхового випадку, тобто передбаченої угодою страхової події, яка викликала збиток або витрати, у відшкодуванні яких має бути виплачена повністю чи частково страхова сума.

Західна практика свідчить, що, наприклад, страхування здоров’я включає в себе комбінацію ризиків, які стосуються страхування від нещасних випадків і хвороб і пов’язане з:

• хворобою і видатками на її лікування;

• компенсацією заробітку на випадок хвороби;

• відшкодуванням витрат на лікування;

• відшкодуванням витрат з розміщенням хворого у лікарні й доглядом за ним; - відшкодуванням витрат у зв’язку з настанням смерті.

6. Специфіка страхування передбачає таку класифікацію рівнів ризику:

- припустимий (ризик, що не виходить за межі нетто-премії);

- критичний (повне використання страхового фонду за збереження власного капіталу); - катастрофічний (втрата всього майна і банкрутство).

Ризик ймовірних страхових випадків медичного страхування — це можливість настання специфічних ймовірного характеру страхових випадків — захворювань, травм, вроджених вад або набутих дефектів, преморбідних та патологічних станів, деяких природних фізіологічних процесів (вагітності, пологів, клімаксу і т. д.), які:

- вимагають медичного втручання;

- призводять до тимчасової або стійкої, часткової або повної втрати працездатності і (або) соціальної активності, а через них — і до відповідної втрати чи недоотримання прибутку;

- викликають необхідність додаткових витрат на оздоровлення умов життя — зміну місця проживання і (або) праці, режиму і (або) характеру харчування, відпочинку, рухової активності тощо.

Ці витрати частково здійснюються за рахунок роботодавців і системи соціального страхування (при професійному захворюванні, травмі на виробництві, санаторно-курортному оздоровленні тощо), однак переважно — власним коштом пацієнта. При організації медичного страхування ці додаткові витрати також необхідно враховувати.

Оскільки загальноприйнятим об’єктом медичного страхування є майнові інтереси суспільства, групи, сім’ї або індивідууму, які пов’язані зі здоров’ям і працездатністю, то відповідно наведених випадків структура страхового покриття включає такі елементи:

- відшкодування витрат на діагностичну, лікувально-профілактичну та реабілітаційну медичну допомогу, яка надається стаціонарно, в амбулаторно-поліклінічних умовах або за системою швидкої медичної допомоги, санавіації та інших організаційних формах охорони здоров’я;

- повернення витрат на утримання пацієнтів в усіх стаціонарах у період отримання ними діагностичної, лікувально-профілактичної та реабілітаційної медичної допомоги;

- відшкодування коштів, які втрачені або недоотримані застрахованим унаслідок порушень стану здоров’я;

- виплати застрахованому обумовлених угодою (умовами) страхування інших видів компенсаційних сум (допомоги) за фактом захворювання, травми, інших подій або станів, які пов’язані зі здоров’ям і працездатністю.

Частина обставин, що призводять до страхових випадків у медичному страхуванні, може бути з вини застрахованого (симуляція, агравація, зумисне або через халатність невиконання лікарських приписів та ін.). Тому обставини страхових випадків підлягають виявленню, обліку, аналізу та різного роду коригуючим впливам.

7. Прогнозування характеру розвитку ризику в медичному страхуванні. Як і в інших видах страхування ймовірність страхових випадків та виплат у медичному страхуванні вираховуються актуарно, а також існує проблема достовірної, точної, повної і прицільної статистики.

Ризик надзвичайних за величиною (катастрофічних) страхових виплат — один із компонентів ризику страховика потрапити в ситуацію банкрутства: у борговий нестаток (коли його реальні фінансові можливості не можуть покрити страхових зобов’язань), неплатоспроможності і неможливості продовження статутної діяльності.

Цей ризик тісно пов’язаний з принципом страхової еквівалентності, згідно з яким сума страхових внесків, що збираються, має відповідати сумі зобов’язань страхової організації, тобто забезпечувати виплати, передбачені умовами страхування і компенсувати витрати на ведення страхових операцій. Тому непередбачуваний збиток від страхового випадку може порушити фінансову стійкість страховика.

Небезпека надзвичайних виплат може бути зумовлена:

- помилками в актуарних розрахунках;

- прорахунками в тактиці утворення й обороту страхових, резервних і запасного фондів;

- ігноруванням або неповноцінним здійсненням заходів з управління ризиками; - надзвичайним збитком від страхових випадків, які викликані діями непередбачуваних або нездоланних сил — так званих форс-мажорних обставин;

- іншими, незалежними від волі та дій страховика, факторами.

Отже, початкова дія з прогнозування характеру розвитку ризику в медичному страхуванні починається ще на етапі актуарних розрахунків. Як саме розраховується й оцінюється ймовірність настання страхового випадку, так можна розрахувати й оцінити ймовірність його ненастання. Далі, за логікою, проходить процес виявлення факторів, що сприяють або протидіють настанню страхового випадку з виділенням ключових за своєю роллю. Потім розроблюється план заходів зі зниження ступеня ризику, розрахунок капіталоємності його реалізації, закладення у страховий тариф навантаження для формування фонду превентивних заходів. Далі можливе збільшення тимчасово вільних коштів цього фонду в рамках інвестиційної діяльності страховика і паралельна реалізація накресленого плану.

Тема лікарських помилок в Україні — одна з найболючіших як для медичних працівників, так і для пацієнтів. Зазначимо, що з одного боку знаходяться медичні працівники, особливо бюджетних ЛПЗ, які обмежені в можливості здійснення додаткових методів дослідження та не завжди можуть передбачити настання несприятливих наслідків для життя та здоров’я від медичної допомоги, що надається. З іншого боку — пацієнт, якого все частіше не влаштовує якість медичного обслуговування, який вимагає максимуму від роботи медичних працівників і якого не влаштовують мізерні компенсації за шкоду, заподіяну його здоров’ю неадекватним лікуванням або настанням непередбачуваних наслідків, що зумовлені індивідуальними властивостями організму людини.

8. Обов’язкове страхування відповідальності у сфері медичної діяльності –проблеми. З огляду на актуальність порушеного питання протягом останніх 10 років триває дискусія щодо необхідності введення обов’язкового страхування відповідальності у сфері медичної діяльності. Такий механізм, на думку провідних експертів, зможе забезпечити права пацієнтів на отримання адекватної компенсації за шкоду здоров’ю, що була нанесена, а також надасть більшої впевненості медичним працівникам у питанні виплат відшкодування.

На сьогодні в Україні страхування професійної відповідальності медичних працівників здійснюється в добровільній формі на підставі Закону України «Про страхування».

Зазначимо, що жодним спеціальним «медичним» нормативно­-правовим актом такий вид страхування не передбачений.

Слід зазначити, що у 2010 р. на публічне обговорення було винесено проект постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Переліку осіб, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам, порядку і правил проведення обов’язкового страхування професійної відповідальності медичних і фармацевтичних працівників, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам». Проект документу розроблявся для запровадження дієвого механізму захисту прав пацієнтів та економічного механізму захисту відповідальності медичних і фармацевтичних працівників на випадок заподіяння шкоди життю та здоров’ю третіх осіб внаслідок професійних помилок у зв’язку зі здійсненням професійної діяльності, не пов’язаних із халатністю або недбалим виконанням ними професійних обов’язків.

Проект постанови передбачав:

 - визначення переліку осіб, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам, шляхом внесення в нього медичних і фармацевтичних працівників із визначенням відповідних спеціальностей. Зазначений перелік складений згідно з переліками лікарських, провізорських посад, а також переліком посад молодших спеціалістів із фармацевтичною освітою (фармацевтів) у закладах охорони здоров’я, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28.10.2002 № 385, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12.11.2002 №  892/7180;

 - затвердження відповідного Порядку і правил проведення обов’язкового страхування професійної відповідальності медичних і фармацевтичних працівників, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам;

 - затвердження форми типового договору обов’язкового страхування професійної відповідальності медичних і фармацевтичних працівників, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам.

На жаль, зазначений проект постанови не був прийнятий і реалізований.

Як зазначалося вище, на сьогодні в Україні можливість страхування професійних ризиків медичних та фармацевтичних працівників можлива в рамках Закону України «Про страхування», зокрема, пунктом 15 статті 6 — страхування відповідальності перед третіми особами.

Застрахувати можливий ризик заподіяння шкоди під час професійної діяльності медичного працівника може як він сам, так і інша особа, наприклад, медичний заклад. У зв’язку з тим, що норми про обов’язкове страхування ризику професійної помилки медичних працівників відсутні, то сектор медичних працівників, які здійснюють свою діяльність у державних і комунальних медичних закладах, практично випадає зі сфери розглянутих відносин.

Випадає він через те, що зазначені установи не беруть на себе обов’язок зі страхування ризику професійної помилки своїх медичних працівників, а самі працівники договори страхування не укладають часто в силу незнання про можливість і порядок укладення. Тому на даний час ризик професійної помилки медичних працівників страхується переважно приватними медичними установами.

Проблему незахищеності медичних працівників щодо грошових виплат у разі заподіяння шкоди здоров’ю чи життю пацієнта можна вирішити кількома шляхами, а саме:

- укладення договору страхування професійної відповідальності медичним працівником;

- укладення договору страхування професійної відповідальності медичною уста­новою;

- нормативно-­правовий акт про обов’­язкове страхування професійної відповідальності медичних працівників.

Для реалізації двох із них досить дій самих медичних працівників, для втілення в життя третього необхідне втручання держави. Втручання держави полягає в закріпленні на законодавчому рівні обов’язкового страхування ризику професійної помилки медичних працівників. Цей варіант найбільш складний.

Страхування професійної відповідальності медичних працівників дозволяє перекласти всі витрати з відшкодування збитків на страховика.

Однак більшість медичних закладів укладати такі договори страхування поки не поспішають на відміну від світової практики. У Європі та США у всіх лікарів є професійна страховка. У Німеччині, Італії, Франції, Швейцарії клініки страхують співробітників, а приватно практикуючі лікарі страхуються самі. Сума страховки залежить від спеціалізації лікаря і характеру його діяльності. Чим вищий ризик (хірурги та анестезіологи, стоматологи), тим більша вартість поліса. Пацієнт отримує виплату після попередньої експертизи, проведеної незалежними медичними експертами. Якщо в діях лікаря виявлять ознаки не лікарської помилки, а злочинної недбалості, компенсувати збиток буде не страхова компанія, а сам медик.

Договір страхування відповідальності медичних працівників. Об’єктом страхування професійної відповідальності лікарів є майнові інтереси страхувальника, пов’язані з його обов’язком відшкодувати шкоду, заподіяну життю та здоров’ю третіх осіб при здійсненні ним професійної медичної діяльності.

Страховий випадок за договором:

 - смерть;

 - інвалідність;

 - тимчасова непрацездатність.

Страховим випадком за даним видом страхування є настання події, передбаченої договором страхування, що безпосередньо пов’язано з обов’язком страховика здійснити страхову виплату в розмірі повної або часткової компенсації шкоди, заподіяної життю і здоров’ю громадянина (пацієнта) унаслідок ненавмисних помилок страхувальника при наданні медичної допомоги, не пов’язаних із халатним або недбалим виконанням професійних обов’язків.

Страховик несе відповідальність у межах страхової суми та встановлених у договорі страхування лімітів відповідальності.

Страхові випадки заподіяння шкоди здоров’ю пацієнтів — це:

 - настання смерті (застрахованої особи), унаслідок ушкодження здоров’я з вини страхувальника при здійсненні ним медичної діяльності;

 - постійне зниження або втрата праце­здатності;

 - тимчасове зниження або втрата працездатності.

Страховий випадок вважається таким, що настав, якщо набуло законної сили рішення суду або обґрунтована претензія визнана страхувальником у добровільному порядку за згодою страховика.

Страхове відшкодування пацієнту включає:

 - медичні витрати, необхідні для відновлення пошкодженого в результаті лікарських дій здоров’я (додатковий курс амбулаторного чи стаціонарного лікування, посилене харчування, сторонній догляд, санаторно-­курортне лікування, протезування);

 - не отримані доходи в зв’язку з настанням тимчасової або постійної втрати професійної працездатності у вигляді заробітку, який потерпілий втратив внаслідок втрати працездатності або зменшення її (унаслідок лікарських помилок);

 - збитки спадкоємців померлого пацієнта, завдані їм у зв’язку зі смертю годувальника. Відшкодовуються у вигляді витрат на поховання та частини заробітку.

Виключення із страхових випадків

Страхова відповідальність не поширюється на вимоги про відшкодування шкоди, заподіяної:

1) медичним працівником умисно, внаслідок його грубої недбалості, халатності, злочину або спроби вчинення злочину. До умисного заподіяння шкоди прирівнюються вчинені дії або бездіяльність, за яких можливе настання з досить великою ймовірністю шкоди та свідомо допускається особою, відповідальною за такі дії;

2) при здійсненні страхувальником дій, що вимагають відповідних дипломів, ліцензій, освітніх атестатів, сертифікатів та спеціальних дозволів, якщо останні не підтверджені встановленими документами;

3) у результаті форс­мажорних обставин: пов’язані з наслідками військових дій, повстань, заколотів, страйків, громадських заворушень, диверсій, внутрішніх заворушень, надзвичайного або особливого положення, оголошеного органами влади, за винятком випадків, коли професійна діяльність лікаря в зазначеній обстановці є роботою і погоджена зі страховиком;

4) у зв’язку з відомими страхувальнику обставинами, що підвищують ступінь страхового ризику, про які страховик не був повідомлений, тобто внаслідок дій, спрямованих на настання страхового випадку.

Також договір страхування містить пункти про невідшкодування шкоди, що виник­ла унаслідок:

- дій страхувальника в стані алкогольного, наркотичного, іншого сп’яніння або його наслідків;

 - порушення страхувальником правил поводження та зберігання лікарських, наркотичних, сильнодіючих засобів;

 - порушення страхувальником санітарно­-гігієнічних, протиепідемічних правил, що спричинило поширення особливо небезпечних і соціальних захворювань (СНІД, венеричні захворювання, туберкульоз);

- зараження при переливанні крові, якщо не була проведена перевірка сертифіката переливання крові;

- виконання страхувальником дій, які не відповідають посадовим обов’язкам, кваліфікації, а також напрямками діяльності, встановленим ліцензією;

- надання медичних послуг не за місцем роботи страхувальника;

- здійснення діяльності в екстремальних умовах через усякого роду військові дії, громадські заворушення, незаконні акти третіх осіб, військових або цивільних властей, ядерний вибух, радіоактивне зараження, відключення електроенергії, тепло­ і водопостачання;

- відмови потерпілого від медичного втручання, оформленого документально;

- урядових чи інших вказівок, розпоряджень або вимог компетентних органів страхувальнику в частині здійснення професійної діяльності.

Страхова сума встановлюється за згодою сторін.

Страхова сума — максимальна сума, яку страховик виплатить як відшкодування всіх позовних вимог за всіма страховими випадками протягом періоду дії договору страхування, включаючи витра­ти по судочинству, якщо це передбачено в договорі.

Для укладання договору страхування страхувальник подає страховику письмову заяву.

Договір страхування може бути укла­дений строком на певний період (у цілих місяцях до 1 року включно або на кілька років).

Підбиваючи підсумки, зазначимо, що необхідність у введенні страхування професійної відповідальності вже визначено на державному рівні. Свідомість медичних працівників та пацієнтів щодо введення такого виду страхування ще не зовсім дозріла, але робота, що ведеться в цьому напрямку громадськими організаціями, сподіваємося, допоможе формуванню правильного бачення у страхуванні професійної відповідальності — гарантування безпеки медичних працівників та пацієнтів.

9. Медичне страхування деяких країн світу. До теперішнього часу в світі склалися три основні форми фінансування охорони здоров'я: бюджетна (державна), бюджетно-страхова і приватна (приватнопідприємницька). Фінансове забезпечення охорони здоров'я в розвинених країнах здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб.

Базуючись на цьому, виділяють наступні базові моделі фінансування охорони здоров'я:

- державна, заснована на бевериджевській концепції. Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. За першою формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров'я Великобританії, Канади, Ірландії.

- бюджетно-страхова (бісмарковська концепція), що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим є внесок, що вноситься наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та інші. - приватно-підприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не відноситься до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди.

Система Національної служби охорони здоров'я (НСОЗ) Великобританії, заснована переважно на державному фінансуванні і націлена на здійснення повноцінної медичної допомоги, доступної кожному громадянинові без виключення, була введена в 1948 р.

Первинна медична допомога надається переважно приватно-практикуючими лікарями загальної практики, діючими за договорами з органами НСОЗ. Лікарні залишилися у власності держави, але придбали статус лікарняних трастів НСОЗ - самоврядувальних організацій, наділених значно більшими правами.

Як основний покупець медичної допомоги виступають районні відділи охорони здоров'я. Вони не пов'язані зобов'язаннями надавати всю необхідну медичну допомогу в своєму адміністративному районі і мають право вступати у договірні відносини з будь-якими іншими медичними організаціями незалежно від їх форм власності і місця розташування.

Основна частина лікарень по цій схемі отримує статус самоврядувальних організацій - лікарняних трастів НСОЗ, що отримують додаткові права і зобов'язані формувати свій прибуток тільки за рахунок надходжень за договорами. Органи управління не беруть участі в оперативному управлінні трастом. Незалежні лікарі загальної практики виступають в ролі фондоотримувачів. Відносини між замовником і виконавцем можуть будуватися на будь-якій основі з наступних трьох форм договорів: блок-контракт, договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги, договір на оплату фактичного числа пролікованих випадків або фактичного об'єму послуг. Регулювання цін на послуги лікарів загальної практики відбувається на основі жорсткого закріплення трьох елементів оплати їх діяльності:

- встановлюється пряма оплата основної частини витрат на оренду приміщень і оплату допоміжного персоналу в розмірі 70% від фактичних витрат практик; лікарі отримують кошти на навчання і придбання інформаційної техніки;

- встановлюється норматив фінансування на одного громадянина, що обслуговується, який коректується в залежності від статі, віку пацієнтів, ряду інших чинників, що визначає потребу в медичній допомозі. З цих коштів лікар сам оплачує 30% витрат, що залишилися на оренду приміщень і найм персоналу;

- встановлена шкала твердих ставок за ті послуги, які оплачуються на гонорарній основі. У сукупності ці правила створюють умови для регулювання договірних відносин між покупцями медичної допомоги, лікарнями і лікарськими практиками.

У Великобританії гостро стоїть проблема залучення в охорону здоров'я коштів з позабюджетних джерел. Одним з цих джерел можуть бути кошти підприємств, фірм, компаній, працівникам яких установи охорони здоров'я можуть надавати додаткову медичну допомогу на договірній основі. Процес децентралізації управління є основою реформи, що зараз проводиться. Ідея реформи - вдосконалити і активізувати роботу структурних підрозділів галузі шляхом введення в їх роботу комерційного елемента. Всі регіональні органи охорони здоров'я Великобританії мають значну самостійність в розв'язанні своїх проблем.

На думку фахівців, одна з найефективніших в світі - система охорони здоров'я в Канаді. Канадську систему охорони здоров'я часто називають безкоштовною. На потреби охорони здоров'я в Канаді сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих медичних послуг. Але у тих випадках, коли останні включені в плани охорони здоров'я на рівні провінцій, пацієнт не бере участі в їх оплаті - всю вартість застрахованих послуг відшкодовують уряди провінцій.

Медичне обслуговування канадців фінансується через загальне оподаткування, страхові внески і оплату готівкою. Поряд зі старою системою в країні починає діяти система ощадних рахунків медичного страхування (МSАs - Меdiсаl savings ассоunts), яка веде, як показує і досвід американських фірм, до економії витрат на медичне обслуговування. Там, де вона використовується, знижуються витрати як у роботодавця, так і у працівника, нагромаджуються заощадження. Система заснована на ощадних рахунках, які формуються з відрахувань роботодавців. Якщо кошти ощадного рахунку вичерпані, працівники сплачують медичні послуги з власної кишені. Всі кошти, що знаходяться на ощадних рахунках, належать працівнику, включаючи ті, що залишилися після завершення розрахункового періоду. Тому ця реформа охорони здоров'я в Канаді має двояку спрямованість, впливаючи на поведінку медичного персоналу і пацієнтів. Медичні ощадні рахунки стимулюють більш ефективне функціонування охорони здоров'я і ініціюють конкуренцію на ринку медичних послуг, не створюючи фінансових бар'єрів для користувачів. MSAs примушують людей активніше брати участь в процесі споживання медичних послуг і піклуватися про своє здоров'я взагалі.

Багатообіцяючою в умовах Канади є можливість сплачувати медичні послуги за рахунок коштів, які громадяни можуть зекономити, оскільки будь-які суми, що залишаються на MSAs на кінець року, залишаються їх власністю. В результаті MSAs опосередковано перетворюються в засіб розподілу витрат на медичне обслуговування між різними приватними і державними джерелами, не порушуючи ідеологічних принципів канадської системи охорони здоров'я: універсальності, доступності, мобільності і всеосяжного характеру. Експерти зазначають, що при системі обов'язкового медичного страхування виникає небезпека того, що страхувальники будуть відбирати для страхування більш здорових людей, у яких потреби в медичному обслуговуванні менше. В Німеччині удосконалюється система соціального страхування, що включає в себе і обов'язкове медичне страхування. Німецька система вплинула великим чином на розвиток обов'язкового соціального страхування в розвинених країнах. Передусім це відноситься до страхування на випадок хвороби.

Система медичного страхування Німеччини вирішує свої завдання досить автономно і незалежно від державного бюджету. У медичному страхуванні Німеччини є вісім різних видів лікарняних кас, кожному з яких відповідають самостійні установи медичного страхування. Це глибоке розгалуження відбулося на основі історично зумовлених розмежувальних критеріїв: по регіональній компетенції розрізняються регіональні лікарняні каси, по виробничій компетенції - виробничі. Професійними ознаками характеризуються лікарняні каси союзу ремісників, сільські лікарняні каси для фермерів і їх працівників, робочі лікарняні каси, що об'єднують представників деяких робочих професій, лікарняні каси для службовців, відкриті для всіх категорій що служать, морська лікарняна каса, що об'єднує працюючих на морських судах, федеральна гірницька лікарняна каса для зайнятих в гірничодобувній промисловості.

Обсяг послуг, що пропонуються, залежить від можливостей фінансування, хоч страхування повинно забезпечити надання всіх необхідних медичних послуг у разі захворювання. Страховка включає, як мінімум, основні медичні послуги, такі як амбулаторне лікування і перебування в стаціонарі.

У Бельгії медичне страхування громадян здійснюється в рамках системи соціального забезпечення, одним з 5 розділів діяльності якої є страхування по хворобі і інвалідності (інші розділи - допомога по безробіттю, пенсійне забезпечення, допомога багатодітним сім'ям, допомога по травмах на роботі і при професійних захворюваннях) і що знаходиться у веденні Міністерства соціального забезпечення.

В рамках системи соціального страхування Австрії існує три основних види соціального захисту: власне соціальне страхування, засоби, які складаються на трьохсторонній основі з внесків застрахованих, роботодавців і бюджетного фінансування; державне соціальне забезпечення певних контингентів; соціальна допомога, що надається на рівні земельного уряду.

Обсяг лікувально-діагностичних заходів і хірургічних втручань в стаціонарах одного рівня, як правило, однаковий. Вартість лікування не залежить від профілю відділення лікарні, але різна для кожного з рівнів. Оплата госпіталізацій здійснюється по кількості днів, проведених пацієнтом в стаціонарі. Частина цієї вартості не компенсується системою соціального страхування і виплачується самим пацієнтом.

Крім того, за рахунок цих коштів частково фінансується програма Федерального міністерства охорони здоров'я по створенню спеціальних відділень, або розділенню стаціонарів для лікування хворих з гострими і хронічними захворюваннями. Добровільне соціальне страхування, як і обов'язкове, включає в себе страхування на випадок хвороби, від нещасних випадків, пенсійне страхування. Крім цього здійснюється страхування батьків для отримання тривалої відпустки по вихованню дитини до 4-літнього віку.

Щодо медичного страхування в Україні, то без  державного контролю не обійтися, а покладатися лише на державні органи охорони здоров’я на чолі з Міністерством охорони здоров’я не варто: з одного боку, в них і без цього клопоту багато, з іншого — вони зацікавлені, нехай не безпосередньо, у максимальній кількості коштів, які можуть бути отримані державним або комунальним закладом охорони здоров’я від страховика за надання медичної допомоги застрахованим особам.

Необхідно запропонувати критерії установам в яких буде запроваджуватися медичне страхування:

- установа має бути державною та самоврядною, свою діяльність повинна здійснювати під наглядом (але без прямого втручання) центральних органів виконавчої влади.

- установа повинна мати розгалужену мережу представництв (регіональних відділень, страхових кас) для максимального спрощення роботи страхувальників, застрахованих осіб, тих, хто надає медичнi послуги (закладів охорони здоров’я).

- установа повинна мати підготовлених фахівців з питань збору, акумуляції та розподілу страхових коштів, налагоджену інформаційну систему та систему персоніфікованого обліку застрахованих осіб.

- установа повинна мати підготовлених страхових експертів-лікарів, оскільки саме вони можуть здійснювати перевірку якості, достатності та адекватності медичної допомоги. Це реальний механізм контролю за цільовим використанням страхових коштів.

- установа повинна мати достатню матеріально-технічну базу для здійснення обов’язків страховика.

Література

1. Архипов О.П. О страховом андеррайтинге.- Финансы .- 2005.- № 5.- С. 51-56.

2. Кудрявцев А.А., Плам Р.Г., Чернова Г.В. Страхование здоровья (опыт Великобритании). – М.: «Анкил», 2003. – 216 с.

3. Нонко В., Стецюк Т. Іноземний досвід медичного страхування // Гл. врач.-2002.-№4.-С.42-44

4. Привалова Е.П. Особенности андеррайтинга при страховании жизни // Страховое дело. – 2005. – № 5. – С. 42–46.

5. Рудень В.В. Страхова медицина та медичне страхування.- Львів: Обл.. друкарня, 1999.- 305 с.

6. Солдатенков О.В. Добровільне медичне страхування як джерело фінансової забезпеченості медичної галузі // Фінансове право.- №1(11).- 2010 – С. 31-34

7. Стеценко В.Ю. Адміністративно-правове забезпечення обов’язкового медичного страхування (іноземний досвід та пропозиції для України) / В.Ю. Стеценко // Форум права. – 2010. – № 2. – С. 482–488 [Електронний ресурс]. – Режим доступу:http://www.nbuv.gov.ua/e-journals/FP/2010-2/10cvjpdu.pdf

8. Рудень В.В. Страхова медицина та медичне страхування.- Львів: Обл.. друк., 1999.- 305 с.

9. Старостіна А.О., Кравченко В.А. Ризик-менеджмент: теорія і практика. Навч. Посібник.- К.:ІВЦ Вид-во ПОлітехніка, 2011.- 200 с.

Стеценко В.Ю. Адміністративно-правове забезпечення обов’язкового медичного страхування (іноземний досвід та пропозиції для України) / В.Ю. Стеценко // Форум права. – 2010. – № 2. – С. 482–488 [Електронний ресурс]. – Режим доступу:http://www.nbuv.gov.ua/e-journals/FP/2010-2/10cvjpdu.pdf

10. Стрілецький В.Л. Вплив економічної кризи на медичне страхування // Фінансовий ринок України – 2009. - №3. – С.58-60.

11. Antonanzas F. The impact of the economic downturn on healthcare in Spain: consequences and alternatives. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2013 Aug;13(4):433-9.

12. Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S, Stuckler D, Mackenbach JP, McKee M. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet. 2013 Apr 13; 381(9874):1323-31.

13. Lluch M, Kanavos P. Impact of regulation of Community Pharmacies on efficiency, access and equity. Evidence from the UK and Spain. Health Policy. 2010 May;95(2-3):245-54.