Література

1. Адміністративне право України: основні поняття. Навч. посібник ...

www.pravoznavec.com.ua/books/65/3502/13/

2.  Баєва О. В. Менеджмент в охороні здоров'я: Навч. посібник. — К., 2006.- 660 с.

3.  Гладун З. С. Державне управління в галузі охорони здоров'я. — Тернопіль, 2000.

4. Закон України вiд 19.11.1992 № 2801-XII "Основи законодавства ...

www.muoz.cv.ua/.../zakon-ukrayini-vid-19111992-2801-xii-osnovi-zakonodavstva-ukrayini-pro-ohoronu-zdorovya.html

5.Криштопа Б. Органи управління та керівництво охороною здоров’я в період української державності // Агапіт. - 2000. - № 12.

6. Основи законодавства України про охорону здоров'я - ZaKon-RaDazakon. rada.gov.ua/go/2801-12

7.  Рудень В. В. Страхова медицина: медичне страхування. — Львів, 1999.

‎8. NAU-Online -> Основи законодавства України про охорону здоров'я zakon.nau.ua/doc/?code=2801-12

Лекція 3_______________________________________________________________________________________________________________________________.

Характеристика і організація системи надання медичної допомоги у деяких розвинутих країнах світу

План лекції:

1. Система ОЗ Куби.

2. Система ОЗ США.

3. Система ОЗ Ізраїлю.

4. Система ОЗ Італії.

5. Система ОЗ Іспанії

6. Система ОЗ Франції.

7. Система ОЗ Білорусі.

8. Система ОЗ Казахстану.

9. Система ОЗ РФ.

10. Порівняння обсягів фінансування та показників здоров’я деяких країн

Галузь охорони здоров'я Україна потребує глобального реформування. Виражений дефіцит фінансування, неефективний розподіл ресурсів, відсутність механізмів відшкодування вартості призвели до значного зниження доступності медичної допомоги для населення. Як відомо, краще вчитися на чужих помилках. Вилучаючи потрібні уроки з досвіду реформування сектору охорони здоров'я європейських країн, Україна може побудувати власну ефективну модель, яка забезпечить справедливість і рівність у доступності якісної медичної допомоги для всіх верств населення.

Системи охорони здоров'я, успадковані країнами колишнього соціалістичного табору, забезпечували загальне медичне обслуговування і характеризувалися широким охопленням населення. Доступ до медичних послуг не був обмежений фінансовими аспектами. Крім того, в рамках систем охорони здоров'я серед населення проводилася обов'язкова активна імунізація дітей як одна з ефективних заходів профілактики захворювань.

З іншого боку, якість медичного обслуговування не відповідало стандартам, які застосовуються у промислово розвинених європейських країнах. Методи і способи лікування або застаріли, або ставали все менш ефективними одночасно зі зростанням хронічної захворюваності, збільшенням чисельності пацієнтів із серцево-судинними і онкологічними захворюваннями, а також травмами.

Подібна структура виявилася неспроможною у фінансовому сенсі через такого недоліку, як надмірна кількість лікарень, ліжок та лікарів, коли занадто багато уваги приділяється стаціонарному лікуванню, а не первинного медичного обслуговування або амбулаторному лікуванню, які є менш витратними. Тенденція до відхилення показників сфери охорони здоров'я від таких розвинених європейських держав намітилася ще в 80-ті роки ХХ ст. Майже у всіх країнах з перехідною економікою ситуація ускладнилася зниженням доходів населення. Загальний економічний спад призвів до значного зниження доступності лікарських засобів та якісного медичного обслуговування. Відзначено зростання інфекційних захворювань, таких як туберкульоз і ВІЛ / СНІД, які поступово перетворилися в серйозні проблеми, що загрожують здоров'ю населення. Крім того, широко поширилися нездорове харчування серед дорослих, зловживання алкоголем і куріння. Перед усіма країнами колишнього соцтабору постало складне завдання - належним чином збалансувати міркування ефективності витрат, справедливості, доступності та якості медичного обслуговування. Очевидно, що для її рішення країнам необхідно прагнути до підвищення ефективності управління, викорінення корупції та розвитку систем і установ, здатних виконувати державні функції в більш децентралізованих системах охорони здоров'я. Протягом останніх 10 років економічні реформи супроводжувалися реформуванням системи охорони здоров'я в більшості країн Європи. Серед найбільш характерних реформ можна відзначити:

-впровадження нових систем соціального страхування;

-децентралізацію і вибіркову приватизацію медичних установ;

-посилення ролі первинного та амбулаторного обслуговування;

-скорочення лікарняного господарства та впровадження нових методів спостереження за станом здоров'я населення; розвиток відповідної інфраструктури.

У системі охорони здоров'я України за роки незалежності практично не відбулося істотних змін, крім виникнення сектора приватних медичних послуг. Останнім часом питання про необхідність реформування галузі охорони здоров'я в нашій країні набуло особливої ​​гостроти. У його вирішенні України може надати допомогу досвід інших країн світу.

1. Охорона здоров’я Куби. Сучасна система охорони здоров’я на Кубі була повністю сформована 1959 року. Бідна система охорони здоров’я до 1959 року нагадувала такі й інших слабо розвинутих країн, чия допомога була абсолютно недоступною для бідного населення.

Після 1959 року були сформульовані два основні постулати – освіта та медицина повинні бути безкоштовні. Цей постулат чітко виконується і до цього часу. І натепер кваліфіковану безкоштовну медичну допомогу може отримати будь-який житель самого віддаленого від цивілізації села.

Уся медицина на острові є державною, її курує спеціально створене МОЗ, і здоров»я нації є одним із важливих пріоритетів держави і щорічно на медицину виділяється більше коштів, ніж на оборону. Усі фінансові та адміністративні аспекти охорони здоров’я на Кубі управляються державою. Звідси - жорстка централізація фінансування з державних джерел та переважаюча державна власність на лікувально-профілактичні заклади. Акцент ставиться на надання універсальних медичних послуг для усіх категорій населення. Співвідношення лікарів та пацієнтів – одне з самих високих у світі.

Національна система охорони здоров’я включає 276 лікарень, 442 поліклініки, 165 стоматологічних поліклінік, 466 інших закладів, у яких працює біля 800 тис. лікарів. Існує також сітка закладів оздоровчого туризму (щорічно обслуговують 6 тис. іноземних туристів). Усі види медичної допомоги, аж до найскладніших надають безкоштовно. Первинну медичну допомогу надає сімейний лікар, який курує той регіон, де він проживає. За необхідності сімейний лікар може направити пацієнта до спеціаліста вузького профілю. Рівень довіри пацієнтів до лікарів – надзвичайно високий. Система підготовки лікарів Куби спирається на наш досвід – 6 років навчання у вузі та 3 роки – спеціалізація.

Предмет гордості кубинців - - це такі напрямки, як онкологія, педіатрія, гематологія, імунологія, лікування захворювань шкіри, лапароскопічні операції, спеціалісти розробили відому уже тепер на весь світ методику розсмоктування тромбів та попередження інфарктів. Щорічно на Кубі проводять біля 30 тис. операцій з приводу катаракти, тут виготовляють унікальні засоби, наприклад, меланін для лікування вітіліго, вакцини проти менінгіту та гепатиту В, яким немає рівних у світі.

Одна із особливостей охорони здоров’я на Кубі – піклування про здоров’я жителів інших країн. На сьогодні медичну допомогу від Куби отримала 91 країна світу. Куба одночасно співпрацює з 69 країнами, в яких працює біля 30 тис. кубинських лікарів. Не полишила Куба у біді і Україну зі своїми чорнобильськими проблемами. З 29 березня 1990 року ця країна реалізує не маючу аналогів програму надання допомоги в лікуванні та оздоровленні дітей-чорнобильців. До речі, це лише одна країна, яка відгукнулася на прохання України про таку допомогу. За час існування цієї програми допомогу отримали понад 19 тис. дітей, що коштувало Кубі 350 млн. доларів. Для них був спеціально створений лікувально-оздоровчий цент на березі Атлантичного океану – 521 доміків для дітей та батьків, 8 п’ятиповерхових госпіталів зі спортивними площадками, столовою і т.д.

Проблеми Куби. Фінансова, у першу чергу. Після розпаду СРСР виникли проблеми з поставками антибіотиків, одноразових шприців, рукавичок, рентгенівської плівки. Часто важко закупити нове обладнання і апарати - ембарго з боку США.

Сама гостра проблема - проблема низьких зарплат. Після закінчення інституту зарплата починаючого лікаря складає 600 песо у місяць (дещо більше 25 доларів). Тому відтік молодих кадрів є значним. І якщо колись сімейний лікар обслуговував 700 пацієнтів, то тепер – 3000. Приватна медична практика на Кубі категорично заборонена.

З метою вирішення цих проблем Куба пішла в напрямку переорієнтації лікувальної медицини у профілактичну, тобто, попередження хвороб. Так, кожен пенсіонер один раз на рік має можливість безкоштовно відпочити та полікуватися на курорті, право на щоденний безкоштовний обід на фабриці, де він раніше працював. Жителі проходять регулярні профілактичні та диспансерні огляди. Діти після народження (усі) отримують щепленняпроти 12 захворювань – поліомієліту, дифтерії, правця, коклюшу, туберкульозу, тифу, кору, краснухи, паротиту, менінгіту В та С, гепатиту В. Хороших результатів досягнуто і у профілактиці та лікуванні СНІД’у (до речі, поширеність його дуже низькі – усього 0,034 %).

2. Система охорони здоров’я у США. США займають ведучу позицію у світі за рівнем та результативністю наукових досліджень. ОЗ У США забезпечена найбільш сучасним медичним обладнанням, ліками, розхідними матеріалами. Більша частина Нобелівських премій з медицини отримали представники США – 18 із 25 останніх лауреатів біли американськими громадянами або запрошеними вченими. На американців приходиться половина усіх створених за останні 20 років медичних препаратів. За рівнем доходів американські лікарі залишили далеко позаду колег з інших країн.

Навчання в медичній школі (після закінчення середньої школи і коледжу) займає 4-6 років, після закінчення якої студенти отримують диплом лікаря. Усього в США діють 125 медичних інститутів (шкіл). Екзамени у студентів приймають представники приватного сектора з використанням стандартів, установлених Координаційним Комітетом по медичній освіті. Потім слідує період 3-річної резидентури (для кардіохірурга резидентура триває 8 років, кардіолога – 6 років), коли стажери вибирають одну з 24 спеціальностей. Варто відмітити високу вартість навчання – в результаті отримавши освіту спеціаліст має великий борг – для випускника муніципального вузу він складає 100 тис. доларів, привтного – 130 тис. доларів.

Згідно даних Інститут медицини НАН США, США – єдина індустріально розвинута країна світу, яка не має універсальної системи охорони здоров’я. Медичні послуги надаються приватними особами та юридичними структурами – різні комерційні, благочинні, державні організації .

Біля 47 % усіх витрат складають витрати на стаціонарне лікування, 2 % - домашня допомога, 10 % медикаментозне лікування, 10 % - утримання в домах перестарілих, інші 11 % - це послуги стоматологів, офтальмологів, інших вузьких спеціалістів. Сімейна медицина – досить розвинута та структурна, причому оплату такі лікарі отримують безпосередньо від пацієнтів, як правило, сімейний лікар має свій офіс або кооперується з іншими спеціалістами.

Лікарні та госпіталі – найбільш велика частина медичних послуг у США. Стаціонарне лікування є найбільш дороговартісне. У США функціонують два типи госпіталів – ті, що мають право власності і часто управляються великими корпораціями, і неприбуткові госпіталі, що знаходяться у підпорядкуванні окружних та державних властей, релігійних общин або незалежних суспільних організацій. Структура госпіталів схожа з нашими лікарнями, а найбільше уваги приділяють там відділенням невідкладної медичної допомоги. У відділеннях швидкої медичної допомоги і центрах невідкладної терапії надають чітко сфокусовану на проблемі медичну допомогу. Крім цього у США досить розвинута сітка хоспісів для термінальних пацієнтів з очікуваною тривалістю життя 6 місяців і більше. Вони, як правило, спонсоруються благочинними організаціями і державою.

Поняття амбулаторної допомоги включає в себе надання медичних послуг без госпіталізації, що складає більшу частину надання допомоги. Лікування на дому в основному проводиться за рахунок сестринських організацій і звичайно замовляється лікарями. Приватний сектор амбулаторної медичної допомоги представлений особистими лікарями або вузькими спеціалістами, а також медичними сестрами.

Витрати на охорону здоров’я значні. Так, у 2006 році на ОЗ було потрачено 2,1 трильойна доларів (7439 доларів на 1 людину, 16 % ВНП). Прогнозований рівень витрат на ОЗ до 2017 року досягне 19,5 % ВНП (4 трильйона доларів, 12000 доларів на 1 людину).

Система фінансування ОЗ. Система охорони здоров’я має неповне суспільне фінансування і отримує гроші за рахунок державних і приватних фондів. У 2012 році за рахунок приватних страхових полісів було покрито 36 % витрат на ОЗ, 15 % оплачено безпосередньо приватними особами, 34 % - федеральними властями, 11 % - керівництвом штатів або місцевою владою, 4 % - іншими приватними фондами. Більшості американців (60 %) медичне страхування забезпечує роботодавець. При цьому існує ще допомога (пособие, рос.) робітнику у випадках втрати працездатності, страхування життя т.і. Роботодавці пропонують різні види медичного страхування. Одним із найбільш поширених є компенсаційне страхування, або «плата за послуги». За цієї форми страхування працедавець платить страховій компанії премію за кожного працівника, забезпеченого відповідним полісом. Потім страхова компанія оплачує квитанції, що представлені медичним закладом або лікарем. Звичайно, страхова компанія покриває біля 80 % витрат на лікування інші витрати компенсує сам пацієнт.

Інший вид страхування - страхування контрольованих (управляемых, рос.) послуг. Існує декілька типів такого страхування – «кадрова модель» об’єднує більшу частину медичних працівників, які надають послуги, інші види охоплюють лікарні та дома для перестарілих. Так звані «сіті», або асоціації, підписують контракти з певною групою медичних працівників і закладів на право надання всіх послуг, які представляються пацієнту по цьому виду страхування.

При страхуванні за типом «плата за послуги» медикам виплачується конкретна вартість послуг, які реально представляються пацієнтам, які цих послуг потребують. При страхуванні за типом контрольованих послуг медики отримують тільки установлену на кожного застрахованого пацієнта суму незалежно від того, чи будуть представлені пацієнту додаткові послуги над цю суму чи ні. Таким чином, у першому випадку працівники системи охорони здоров’я зацікавлені у залученні пацієнтів і наданні їм різноманітних послуг, в другому – вони навряд чи призначать більше послуг ніж потрібно.

Держава підтримує працедавців у питання забезпечення своїх працівників медичними страховками і не обкладає потрачені на це кошти податком. Загальна сума таких податкових субсидій складає приблизно 25 млрд. доларів на рік.

За різним даними, число незастрахованих американців на сьогодні складає від 20 до 50 млн чоловік. Це велика проблема навіть для США, оскільки багато з цих людей не можуть оплачувати доровартісне лікування у випадку необхідності і відкладають таке лікування «на потім». До того ж, обслуговування великої кількості незастрахованих пацієнтів може призвести до банкрутства лікарні або лікаря. Із цих 50 млн – 26,8 % - легальні громадяни США, 10,2 млн – нелегальне населення. На останніх витрачається біля 30,6 млрд. доларів на рік.

Багато американців, які не мають приватної страховки, підпадають під дію таких державних програм, як Medicare та Medicaid, а також інших програм різних штатів та місцевих властей для малозабезпечених, які можуть охопити біля 11 млн. людей. Для прикладу, для ветеранів та їх сімей існує програма TRICARE. 1997 року федеральний уряд упровадив програму державного страхування дітей з тих сімей, доходи яких вище допустимого рівня для участі у Medicaid, але які не можуть дозволити собі купити страховку. Ця програма вже допомогла 6,6 млн. дітей. Ще 1986 року державою був прийнятий Акт про невідкладну медичну допомогу і працю, який на державному рівні закріпив доступ до невідкладної медичної допомоги для усього населення незалежно від наявності страхового полісу. 2010 року програма Medicaid забезпечила надання допомоги 38,3 млн. американців з низьким рівнем доходів, а Medicare – 40,3 млн. пацієнтів похилого віку та особам з обмеженими фізичними можливостями, а уряд США покриває витрати на ОЗ по цих двох основним програмах.

Medicare - відома страхова державна програма для осіб старших 65 років (1967 рік). У відповідності з нею, в державі існує страхування усіх американців старших 65 років, а також тих, хто наближається до цього віку і має серйозні відхилення у здоров’ї. Натепер за цією програмою застраховано понад 97 % осіб похилого віку. Ця страхова програма покриває медичну допомогу при гострих станах, у тому числі стаціонарне лікування, діагностичні маніпуляції, медичні послуги на дому, нетривале перебування у домах перестарілих, вакцинацію проти гепатиту В, пневмокока, проведення маммографії. Ця програма частково фінансується за рахунок особливого податку на працівників, частину з якого вони платять самі, частину – працедавець. В цілому цей податок складає біля 15 % доходу зайнятих американців.

Medicaid охоплює п’ять основних груп послуг – стаціонарне та амбулаторне лікування, консультації спеціалістів, перебування в домах перестарілих, лабораторну діагностику та рентгенологічні методи обстеження. В рамках цієї програми в основному оплачується перебування в домах перестарілих (дорого і витратно – до 100 дол. /добу), тому у більшості людей своїх заощаджень не вистачає. Ця програма фінансується як федеральним урядом (50 %), так і органами управління штатами.

Нагляд в системі ОЗ. Відповідальність за здоров’я нації несе Міністерство ОЗ і соціальних служб, яке очолює секретар (міністр), який підпорядковується безпосередньо президенту. В міністерство входять 10 офіційних представників і регіонах (директорів). Відмітимо, що МОЗ США відіграє скромну роль у зв’язку з незначною долею державної участі в галузі. Серед основних завдань – контроль за реалізацією соціальних програм, за медичною наукою, моніторинг і донесення до влади інформації про ситуації в області здоров’я нації, благополуччя і соціального забезпечення населення. Безпосередньо проблеми в системі ОЗ вирішують спецпідрозділи – Служба суспільного здоров’я, Управління фінансування медичної допомоги, атакож окремі підрозділи Міністерства праці, Агентства по охороні довкілля тощо.

Діяльність Центру контролю і попередження захворювань спрямована на визначення та усунення загроз суспільному здоров’ю. Крім цього, існують такі регуляторні органи, як Адміністрація по контролю продуктів і лікарських речовин (FDA), що займається розглядом питання допуску на ринок нових препаратів, Комісія по акредитації госпітальних закладів.

Недоліки. Незважаючи на те, що система ОЗ у США є сама дорога у світі, багато жителів США не можуть отримати адекватної медичної допомоги, не знижується захворюваність, відносно мало віддачі від профілактичних оглядів.

2010 року США почали реформувати свою систему ОЗ. Мета – створення універсальної системи медичного забезпечення, яка призвана охопити 50 млн. незастрахованих громадян. Вона має за мету і покращити умови медичного страхування громадян, що уже мають поліс. Будуть створені біржі для страховиків, завдяки яким появиться можливість отримати поліс тим, хто не зміг отримати страховку у працедавця. Для страхових внесків у цьому випадку встановлено межу – 3 - 9,5 % від доходів клієнта. Приватні страхові компанії не будуть мати права відмовити в набутті страховки уже хворим людям; громадяни зможуть придбати страховку без допомоги працедавця у спеціально створених центрах, появиться адміністративна відповідальність стосовно тих осіб, які відмовляються придбати, і компаній, які відмовляються продати поліс. Починаючи з 2014 року, такі штрафи для громадян складуть 95 доларів або 1% від доходу і поступово виростуть до 695 доларів. В результаті страхове покриття охопить 95 % населення країни. Програма розрахована на 10 років і буде коштувати американському бюджету 940 мільярдів доларів.

3. Система ОЗ Ізраїлю. В Ізраїлі на 100 тис населення в середньому приходиться 3,6 лікаря, в той час як у Франції – 3,4, у США і Британії – 2,4, Японії – 2,0. В країні діє 259 лікарень і клінік, що знаходять у державній і приватній власностях. Рівень обслуговування в приватних клініках помітно вищий, а ціна, навпаки, нижча. Одна самі крупні академічні лікувальні структури знаходять в руках держави. Разом з тим, багато приватних клінік є багатопрофільними лікувальними закладами, що здатні надати практичного будь-яку допомогу.

Ізраїльська система ОЗ ґрунтується на державному медичному страхуванні, яке здійснюється у формі податку.

Основні положення Закону про державне медичне страхування в Ізраїлі є наступні:

- державна система медичного страхування гарантує надання медичної допомоги всім жителям країни;

- комплекс медичних послуг, що поставляється страхуванням, є єдиним для всіх;

- надання медичної допомоги покладається на медичні каси, для отримання допомоги слід бути членом однієї з них;

- кожен житель Ізраїлю має право вибору лікарняної каси;

- медичне страхування є обов’язковим для усіх жителів країни;

- особи старші 18 років платять податок на ОЗ;

- відповідальність за відрахування коштів на організацію медичної допомоги покладається на працедавців.

Таким чином, держава гарантує загальне право на отримання медичної допомоги на єдиному рівні. У свою чергу, приватне медичне страхування не є обов’язковим. Воно охоплює види допомоги, що не входять в перелік послуг державного страхування. У цьому випадку розмір страхового внеску пропорційний страховому ризику, що залежить від стану здоров’я пацієнта. Нові репатріанти підлягають державному страхуванню незалежно від віку і стану здоров’я, а якщо репатріант не працює, то страховка за перший рік оплачується державою.

Усі питання, що пов’язані з оплатою медичної допомоги в рамках обов»язкового страхування, контролюють чотири лікарняні каси, які не є державними, але знаходяться піж жорстоким контролем МОЗ. Одна з цих кас – Клаліт – належить профсоюзу, інші – Леуміт, Меухедет та Маккабі – знаходяться у змішаній власності. У розпорядженні кожної каси знаходяться поліклініки, аптеки і склади, діагностичні центри, жіночі та дитячі консультації, пункти невідкладної допомоги, спеціалізовані клініки, центри альтернативної медицини, геріатричні та психіатричні заклади. Якість медичного обслуговування в усіх касах – однакова. Не покриваються державним страхуванням такі види допомоги, як стоматологічне обслуговування, косметичні операції, операції за кордоном, купівля окулярів. Додатково оплачуються послуги сімейного лікаря і вузьких спеціалістів. Крім цього, В Ізраїлі не існує практики викликів лікаря додому. Лікуючий лікар тільки раз в 3 місяці обходить пацієнтів з хронічними хворобами, в невідкладних випадках можна викликати «швидку», яку пацієнт оплачує окремо.

Надання невідкладної медичної допомоги здійснює служба «Амбуланс» з використанням двох типів машин – для доставляння в стаціонар пацієнта, що не потребує допомоги в дорозі (фельдшер і санітар), одна має все необхідне для надання такої допомоги. Інша машина – пересувна реанімаційна бригада, до складу якої входять лікарі. Рішення приймає диспетчер. Існують і приватні служби невідкладної допомоги, які представляють абонентне обслуговування. Такий абонент поширюється на усіх членів проживаючих разом сім’ї, і за викликом власника у будь-який час доби приїжджає спеціаліст.

Госпіталізація практикується тільки у тих випадках, коли лікування не може бути проведене амбулаторно. Якщо госпіталізація проходить за направленням сімейного лікаря або лікаря «швидкої», то усе перебування в стаціонарі оплачується за рахунок страховки. Найбільш витратна частина – операції. У такій ситуації пацієнт вимушений доплачувати певну суму, незважаючи на те, що основну частину платить держава. Обладнання – найсучасніше, причому пацієнт має право вибору та заміни будь-якого лікуючого лікаря. Практично усе комп»ютеризовано, кожен пацієнт має магнітну карточку.

Особливого розвитку набула так звана репродуктивна медицина – можливість лікування непліддя та проведення штучного запліднення. За наявності певних показань держава оплачує таку допомогу бездітним або супругам, що мають лише одну дитину, а також незамужнім жінкам, що хочуть стати матір’ю. Оплачувана відпустка по вагітності та пологах – у працюючих жінок – 12 тижнів, кожна породілля отримує разову допомогу від служби національного страхування.

Дитяча медицина на залежить від дорослої і є окремою структурою. В рамках державної програми усім дітям у визначені терміни показана вакцинація від гепатиту, коклюшу, дифтерії, поліомієліту, кору, паротиту, краснухи і туберкульозу.

Санаторне лікування і санаторії практично усі знаходять у приватних руках.

Правовий захист пацієнта. Центральною фігурою процесу є пацієнт незалежно від походження та рівня доходу. Він чітко знає свої права, і якщо він не погоджується з рішенням лікаря, то він може звернутися до незалежних експертів для отримання висновку. Лікарняна каса зобов»язана у цих випадках представити експерту всю необхідну документацію.

Клініки Ізраїлю з задоволенням приймають на лікування пацієнтів з інших країн – існують організації, які забезпечують швидке оформленні візи, екстрену авіа доставку та супровід. Напружена ситуація не чинить великої шкоди співпраці Ізраїлю з медичними клініками Палестини та сектору Газа (лікування пацієнтів, підготовка медперсоналу тощо).

4. Система ОЗ Італії. Національний рівень – це МОЗ, яке несе відповідальність за план організації ОЗ та дотримання прав громадян на здоров’я. уніфікацію та універсальний доступ до медичної допомоги. Крім цього МОЗ контролює фармацевтичний ринок, дослідження в області медицини, національні профілактичні програми та курує ветеринарну медицину.

З часів ІІ світової війни в Італії діяли понад 100 різних видів медичних страховок і лише 1978 року наведено порядок – створена єдина структура – Італійська національна служба ОЗ (SSN). Через 20 років після її створення система була до реформована – вона стала федеральною. Регіони взяли на себе управління та організацію медичної допомоги з посиленням ролі муніципалітетів. Натепер SSN надає недороге або безоплатне лікування для усіх резидентів країни, членів їх сімей, а також студентів університетів та приїжджих (включаючи іноземців з країн Євросоюзу), а також швидку допомогу для усіх приїжджих незалежно від громадянства.

Джерелом коштів для SSN є податок на прибуток, який знімається як з роботодавця, так і з працівника і який замінив внески соціального страхування. І тепер бідні регіони (Південь) додатково дотуються з загальнодержавних податкових поступлень, значить, кожен регіон отримує адекватне фінансування, що дозволяє уніфікувати рівень медичних послуг по усій країні з переходом в 2013 році на повну фінансову автономію, що передбачає забезпечення медицини з місцевих бюджетів.

Яка вигода пацієнту? Для отримання медичної допомоги кожен громадянин повинен зареєструватися в SSN по місцю проживання. При цьому йому видається карточка, по якій він може обстежуватися та лікуватися. Майбутній пацієнт відразу вибирає собі лікаря загальної практики або терапевти чи педіатра зі списку. Пацієнт має право вибрати іншого лікаря, точно так само лікар має право відмовитися від пацієнта. Практикуються візити лікаря додому (запит робиться до 10-00 ранку), швидка допомога має номер 118. За хвороби працюючих італійців їм належні державні виплати: з І по 20-й дні хвороби пацієнт отримує 50 % зарплати, з 21 дня – 66,6 %., максимальний період виплат - 6 місяців.

Громадяни, які відчисляють податок в SSN-систему можуть розраховувати на перебування в стаціонарі та лікування, відвідування лікаря загальної практики, педіатричну та акушерську допомогу, лабораторні дослідження та функціональну діагностику , амбулаторне обслуговування. Усе лікування в стаціонарі безкоштовне + виплачуються лікарняні листки. До того ж, усі ці громадяни мають право на безкоштовні ліки, 75 % скидку на позалікарняну допомогу та стоматпослуги.

Оплата праці сімейного лікаря (лікаря загальної практики) залежить від кількості пацієнтів, така «поголовна» оплата складає більшу частину зарплати лікаря ( максимум 1500 зареєстрованих, педіатри – максимум – 800). При відвідуванні вузького спеціаліста пацієнту необхідно заплатити внесок – віз 13 до 36 євро залежні від регіону; оплата вузьких спеціалістів – погодинна. Кожен лікар повинен бути членом свого регіонального відділення Загальної медичної ради і включений в спеціальний каталог. Рада слідкує за дотриманням правил етики, може застосовувати дисциплінарні міри.

Освіта лікаря – 6 років, завершується екзаменами. До екзамену студент повинен успішно пройти піврічні інтернатуру в університетській клініці. Після цього лікар отримує професійну авторизацію. Щоб стати вузьким спеціалістом, потрібно вчитися ще 2 роки.

Лікарні здійснюють лише комплексне інтенсивне лікування в гострій стадії хвороби.

Кількість ліжок на 1000 населення скоротилося з 7,2 до 4 натепер, і це тому, що Італія робить акцент на позалікарняне лікування.

Лікарняні послуги включають в себе:

- термінову госпіталізацію;

- планову госпіталізацію ( за направленням лікарем загальної практики та узгоджену з лікарем лікарні);

- денний стаціонар (призначається лікарем лікарні);

- послуги спеціалістів (за запитом лікарів загальної практики).

Натепер широко упроваджується так звана віртуальна лікарня. За допомогою Інтернет-зв’язку можна отримати консультацію клініциста в різних сферах медицини, отримати діагноз он-лайн, отримати інформацію про наявність вільних ліжок, іншу інформацію.

Цікаво! В Італії визначені 4 групи ліків:

- група А - сильнодіючі ліки та ліки для лікування хронічних хвороб;

- група В - медикаменти загальнотерапевтичної дії;

- група С – засоби, що не належать до цих груп;

- група Н – ліки, що використовуються в лікарнях.

Особи, старші 65 років, діти до 6 років, інваліди, безробітні звільнені від оплати за ліки.

Недоліки служби ОЗ: недооцінка і слабкий розвиток системи профілактичної медицини.

5. Система ОЗ Іспанії. Всі ми знаємо, що Іспанія має статус великої туристичної держави, але при цьому упускаємо з уваги той факт, що іспанська система охорони здоров’я визнана однією з найкращих і сучасних не лише в Європі, а й у світі, де, за даними ВООЗ, за якість надання послуг країна посідає четверте місце.

Система державної охорони здоров’я доповнюється розвиненим приватним сектором. Багато іспанців, а також громадян Євросоюзу, що проживають в Іспанії, та іноземців-резидентів, незважаючи на розвинену систему державного медичного обслуговування, користуються послугами приватних медичних центрів і страхових компаній. За даними статистики, на частку приватного медичного сектору припадає приблизно 15 % наданих послуг.

Основною особливістю іспанської системи охорони здоров’я є те, що вона значною мірою фінансується за рахунок внесків, пов’язаних із зайнятістю. Крім того, вона охоплює практично все населення і ґрунтується на принципах загальної і рівної доступності до медичних послуг. Нині 93,9 % населення має право на безкоштовне обслуговування, і цю безкоштовну допомогу пацієнти можуть отримувати у будь-якій точці країни.

Важливе право, яким наділені всі іспанці та резиденти країни, - право вільного вибору лікуючого дільничного лікаря. Дільничний лікар виписує рецепт на придбання ліків, дає призначення на аналізи, а також скерування на прийом до вузьких спеціалістів, за винятком окуліста і акушера. Ліки, виписані лікарем, коштують в аптеці набагато дешевше, ніж у випадку їх придбання без рецепта. Пацієнти повинні оплачувати близько 40 % вартості медикаментів, прописаних після виписки з лікарні. Хоча нині пенсіонери, тобто особи віком понад 65 років, отримують медикаменти безкоштовно, іспанська держава передбачила 10 % оплату вартості медикаментів цією популяційною категорією.

Практично завжди можна потрапити на прийом до дільничного лікаря протягом доби після запису. Однак іноді доводиться чекати від двох до чотирьох днів, а в рідкісних випадках, коли запис на прийом здійснюється до вузького спеціаліста, — протягом кількох тижнів.

У кожному адміністративному окрузі Іспанії обов’язково є як мінімум одна державна лікарня, устаткована новітньою медичною апаратурою, де працює висококваліфікований персонал. За даними Національного інституту статистики Іспанії, у сфері медичного обслуговування працюють більше 600 тис. осіб, з них понад 200 тис. - лікарі різних спеціальностей, близько 250 тис. - медсестринський персонал, більше 30 тис. фізіотерапевтів і близько 30 тис. стоматологів. Поряд з медичним в Іспанії розвинений фармацевтичний сектор, в якому на сьогодні зайнято більше 60 тис. спеціалістів.

Весь цей штат працює в міських та селищних центрах здоров’я (Centro de Salud), або, іншими словами, поліклініках, які є частиною лікарні або займають окреме приміщення, а також у госпіталях і спеціалізованих медичних центрах.

Підготовка фахівця-медика здебільшого триває від 4 до 6 років після 6-річного навчання в університеті. Час спеціалізації наповнений інтенсивними стажуваннями, інструктажами, лекціями. Закінчення спеціалізації не означає закінчення вдосконалення іспанських лікарів. Вони продовжують вчитися на курсах підвищення кваліфікації, беруть участь у медичних конгресах, конференціях і т. ін.

За даними того ж Інституту статистики, в країні функціонує близько 1000 госпіталів, серед яких є як державні (Hospital públicо), так і приватні (Hospital privado) та військові. 2/3 лікарняних ліжок - у державних лікарнях, в яких проводиться терапія 80 % всіх захворювань, що вимагають стаціонарних умов лікування.

У приватних госпіталях всі послуги надаються на платній основі, а характерною особливістю є відсутність черг. До речі, черги - це те, що викликає найбільше роздратування у пацієнтів, про черги вони згадують насамперед, коли постає питання про якість державної медицини. Всьому є пояснення. Іспанці, відраховуючи чималу частину своїх доходів до фонду соціального страхування, у разі захворювання наполягають, щоб ці витрати були компенсовані з лишком, що, у свою чергу, провокує дещо споживацьке ставлення до охорони здоров’я. Як результат - іспанські пацієнти звертаються до лікаря навіть у разі легкого нездужання, коли звичайному мешканцю пострадянського простору й на думку не спало б іти в медичну установу. “Наша людина йде до лікаря за два дні до смерті, а іспанець - за два дні до хвороби”, - жартує український лікар, який пройшов спеціалізацію і працює в Іспанії в секторі державної медицини.

У деяких випадках державні лікарні вдаються до послуг фахівців приватних лікарень для особливих консультацій або для надання медичної допомоги пацієнтам державних медичних установ у разі їх перевантаження.

За напрямками всі госпіталі діляться на ургентні, психіатричні і геріатричні. До спеціалізованих центрів належать стоматологічні клініки, центри планування сім’ї, діалізні, діагностичні центри, станції переливання крові та ін.

Існує в Іспанії й широка мережа оздоровчих санаторіїв різного профілю (balneario), чому сприяє оздоровчий клімат цієї країни, особливо на гірських курортах, відомих мінеральними водами.

Національним інститутом медичного обслуговування Іспанії передбачено безкоштовне базове й екстрене медичне обслуговування. Виняток становлять стоматологічні послуги й неоднозначні хірургічні втручання високого класу. Швидка допомога надається особам, які не досягли 18-річного віку, а в невідкладних випадках, у період вагітності, пологів і протягом післяпологового періоду всім без винятку особам, незалежно від їх легального статусу на території Іспанії. У всіх державних лікарнях невідкладна медична допомога надається цілодобово у відділеннях швидкої допомоги — Urgencia.

Також ті, хто потребує екстреної медичної допомоги, можуть отримати її у відділеннях Іспанського Червоного Хреста — Cruz Roja Española. З незначними проблемами, пов’язаними зі здоров’ям, зазвичай вдається впоратися в аптеках, котрі мають у своєму штаті загальних медиків, не вдаючись до послуг лікарів-фахівців. Достатньо широкий асортимент лікарських препаратів можна придбати без рецепта лікаря.

Витрати на охорону здоров’я в Іспанії, як і загалом у світі, постійно зростають. У 2007 році подушні витрати на охорону здоров’я становили 2671 доларів США за паритетом купівельної спроможності (ПКС) або 8,5% ВНП, що, як і раніше, нижче від аналогічних показників у середньому в Європі. Більша частина витрат (71%) у системі охорони здоров’я припадає на державний сектор (фінансований за рахунок бюджетів), витрати на добровільне медичне страхування (ДМС) становлять 5,5%, особисті витрати громадян, що мали тенденцію до зниження, — 22,4%. Особисті витрати громадян включають співплатежі за виписані лікарем медикаменти для пацієнтів віком до 65 років, оплату стоматологічної допомоги для дорослих і витрати на купівлю оптики.

Витрати системи громадської охорони здоров’я розподіляються таким чином: спеціалізована допомога (стаціонарна та амбулаторна) — 54 %, первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) — 16 %, медикаментозна допомога — 19,8 %, профілактика захворювань і громадська охорона здоров’я — 1,4 %. За останні десять років ці показники різною мірою зросли. Примітно, що річне зростання витрат на медикаментозну допомогу знизилося.

На регіони припадає 89,81 % ресурсів громадської охорони здоров’я, на центральну адміністрацію — 3 %, на муніципалітети — 1,25 %. Охорона здоров’я є основною зоною регіональної відповідальності. Витрати на охорону здоров’я становлять у середньому 30% всіх бюджетних витрат автономних областей країни.

Нині практично всі витрати суспільної охорони здоров’я (за винятком фондів для державних службовців) покриваються за рахунок системи загального оподаткування. Останнє забезпечує 94,0 % державних ресурсів. Обов’язкові внески роботодавців, що нараховуються на заробітну плату, в спільні фонди на страхування виробничих травм та професійних захворювань становлять 2,53 % від усіх коштів системи охорони здоров’я. На спільні фонди для медичного обслуговування державних службовців припадає 3,4 % всіх ресурсів системи.

Починаючи з 2002 року, фінансування системи охорони здоров’я забезпечується регіонами з їх бюджетів, трансферти з національного бюджету не є цільовими. Система включає кілька спеціалізованих фондів, призначених для фінансування передбачуваних витрат кожної автономної області, компенсації нерегулярних інвестиційних потреб, а також міжрегіонального вирівнювання. Формула розподілу базується на подушних витратах, скоригованих з урахуванням структури і щільності населення, протяжності й особливостей географічного положення території.

Більше того, для прискорення запровадження політики, спрямованої на підвищення ефективності і зниження нерівності всередині самої системи, були створені нові або розширені вже наявні фонди, призначені для фінансування охорони здоров’я. Прикладом може бути надання компенсацій в регіонах, у яких гостро стоїть питання надання медичної допомоги жителям інших країн.

Законодавство в сфері охорони здоров’я ґрунтується на законі про охорону здоров’я 1986 року і законі про цілісність і якість національної системи охорони здоров’я 2003 року. Відповідно до цих правових актів, регіональні уряди розподіляють їх функції у сфері охорони здоров’я між органами управління охорони здоров’я, тобто між регіональним міністерством і регіональною службою охорони здоров’я. Зазвичай Міністерство охорони здоров’я, крім того, що воно є органом управління системою, відповідає також за регулювання і стратегічне планування (включаючи планування медичної допомоги). Регіональна служба охорони здоров’я відповідальна за оперативне планування, управління мережею медичних установ та координацію надання медичних послуг. Більшість виробників послуг національної системи охорони здоров’я працюють у державному секторі, і домінуюча модель управління включає елементи прямого управління. Ключовим інструментом цієї моделі є контрактна система, заснована на управлінні, спрямованому на досягнення цілей, і включає стимули для посилення окремих стратегічних напрямків. Штрафні санкції за невдачі в досягненні поставлених цілей відсутні, як відсутня і реальна передача ризику виробникам медичних послуг. Для груп медичних працівників і окремих працівників застосовуються позитивні економічні стимули за досягнення конкретних стратегічних цілей (таких як раціональне призначення і виписування лікарських препаратів, використання генериків, скорочення часу очікування окремих процедур та ін.), навіть при тому, що вони завжди обмежені щодо основної заробітної плати.

Крім цієї превалюючої моделі, існують інші форми керівництва виробниками медичних послуг, які перебувають під прямим управлінням і допускають відміну юридичного статусу організації від прийнятого в регіональній службі охорони здоров’я. Всі схеми безпосереднього управління можуть бути представлені у вигляді векторної шкали з такими основними показниками: вид контракту, кількість медичного персоналу та бюджет. На одному кінці шкали будуть жорсткі обмеження, що накладаються законодавством у сфері державного управління, на іншому — приватні організації, що ведуть свою діяльність у рамках законодавства, що регулює діяльність останніх (хоча майно може залишатися державним, але місією організації є надання державних послуг).

Таким чином, регіональному уряду надається широкий вибір схем. Крім того, існують форми непрямого управління або укладання контрактів, які в більшості регіонів обмежуються сферами проведення додаткових діагностичних досліджень і амбулаторних процедур, а також надання допоміжних послуг, таких як харчування в стаціонарах, технічне обслуговування будівель, прибирання приміщень чи забезпечення безпеки. Деякі регіони провели експеримент з використання ініціатив приватного фінансування, надаючи корпораціям або тимчасовому об’єднанню підприємців особливий сприятливий фінансовий режим щодо забезпечення медичного обслуговування на території всього медичного округу. В інших випадках у рамках експерименту застосовувалася класична ініціатива приватного фінансування для будівництва лікарень.

Мережа закладів первинної медичної допомоги є державною, і більшість виробників послуг є працівниками державного сектору, які отримують оклади. Винятки з цього рідкісні (наприклад, приватні виробники, які надають за контрактом первинну допомогу у Валенсії і Каталонії). У центрах надання первинної допомоги працює багатопрофільна команда, до складу якої входять сімейні лікарі, педіатри, медсестри та соціальні працівники, в деяких випадках — фізіотерапевти і стоматологи-хірурги. Центри пов’язані з базовими лабораторіями та рентгенівськими відділеннями, які можуть розташовуватися в приміщеннях самого центру або бути централізованими, обслуговуючими кілька центрів у регіоні. В цілому налічується 13121 центри первинної допомоги, кожен з яких в середньому обслуговує 3523 громадян.

Національній системі охорони здоров’я належить 40 % лікарень, решта стаціонарів є приватними, хоча багато з них або включені до установ, які надають громадські послуги, або працюють у рамках концесійного договору, що дозволяє їм отримувати державне фінансування (близько 40 % виписаних стаціонарних хворих в Іспанії фінансуються за рахунок бюджету національної системи охорони здоров’я). Загальна ліжкова потужність становить 160981 ліжко (3,43 ліжка на 1000 жителів), 71,2 % доступного ліжкового фонду функціонально залежить від державного сектору. В цілому близько 40 % потужності стаціонарів зосереджено в лікарнях, які надають високотехнологічну медичну допомогу, середня потужність яких становить більше 500 ліжок (переважно державних). У кожної автономної області існує щонайменше один із таких центрів, кількість яких варіює по регіонах залежно від чисельності і типу розселення. За останні двадцять років спостерігалося різке скорочення кількості психіатричних ліжок на тлі незначного зростання загального числа ліжок довготермінового лікування. Національна система охорони здоров’я контролює 80% ліжок у лікарнях короткотермінового лікування, тільки 36 % психіатричних ліжок і 30% ліжок довготермінового лікування. Ці дані свідчать про зміщення в бік приватного сектору в наданні цих видів допомоги. Забезпеченість ліжками у стаціонарах короткотермінового лікування (на 1000 жителів) скорочувалася, що відповідає ситуації в інших європейських країнах. Одним із факторів, що впливає на скорочення ліжок у лікарнях короткотермінового лікування, є планомірне запровадження денних стаціонарів, що заміщають перебування в цілодобових стаціонарах при окремих хірургічних втручаннях, хіміотерапії і діалізі.

За останні роки прискорилися темпи інвестицій в інформаційні технології (ІТ). Одним із кроків, здійснюваних у рамках розвитку системи надання державних послуг у цифровому форматі, стала програма “Медична служба онлайн” (Sanidad en línea). У рамках цього проекту на рівні регіону передбачається спільне фінансування розвитку і вдосконалення інфраструктури ІТ, а також поліпшення центрального інформаційного кластера системи охорони здоров’я, що дозволить проводити реєстрацію як індивідуального номера пацієнта, так і електронних медичних карт.

Як і в більшості європейських країн, в Іспанії спостерігається тенденція до зростання забезпеченості населення (з розрахунку на 100 000 населення) всіма категоріями медичного персоналу. Зазначимо, що порівняно з відносно стабільною динамікою чисельності лікарів спостерігається збільшення кількості медсестер, стоматологів і фармацевтів (потреба в яких перевищує доступні на ринку трудові ресурси в умовах зростання населення). Ця тенденція свідчить про підвищення значущості цих фахівців у процесі надаваних послуг. У середньому лікар загальної практики обслуговує 1410 осіб, педіатр — 1029 осіб, медсестра первинної ланки — 1663 людини. У стаціонарному секторі на 1000 населення припадає 1,7 лікаря, 2,93 медичної сестри і 2,47 санітара.

Протягом певного часу Іспанія була основним постачальником медперсоналу в інші країни, наприклад Великобританію чи Португалію. Разом з тим останнім часом брак медичного персоналу став основною проблемою планування кадрів.

Працюючі іспанці та члени їх сімей, а також іноземці, які живуть і працюють на підставі наявного дозволу на проживання, мають картки соціального страхування (Seguridad Social). На підставі них громадянам видається індивідуальна санітарна картка (Tarjeta Sanitaria Individual — TSI), яка дозволяє звертатися по різну меддопомогу в державні медичні центри. Кожна картка містить індивідуальний код власника (Código de Identificación Personal — CIP), який полегшує ідентифікацію того, хто звернувся. За виписаними в медичних центрах рецептами ліки в аптеках відпускаються зі знижкою. Обов’язковою умовою є надання TSI тією особою, на кого виписаний рецепт. TSI є персональним документом, що не підлягає передачі іншій особі. Він видається безкоштовно кожному члену сім’ї після подачі заяви в реєстратуру поліклініки за місцем проживання. Право на безкоштовне медичне обслуговування мають як громадяни Іспанії, так і іноземці, які перебувають у країні на легальному або нелегальному становищі. Якщо іноземний громадянин перебуває в країні нелегально і не зареєстрований за місцем проживання, він має право на безкоштовне медичне обслуговування у невідкладних випадках. Якщо людина постраждала в результаті аварії або нещасного випадку чи має тяжке захворювання або потребує екстреної хірургічної допомоги, вона має право звернутися до служби швидкої допомоги.

Якщо іноземний громадянин проживає на території Іспанії легально і зареєстрований в органах соціального страхування, він має право на безкоштовне медичне обслуговування будь-якого типу, як екстрене, так і поточне, нарівні з громадянами країни. Неповнолітні громадяни, а також вагітні жінки мають право на безкоштовне медичне обслуговування, як екстрене, так і поточне, незалежно від статусу перебування в країні.

Громадяни Іспанії, а також іноземці, які перебувають в Іспанії легально, що збираються тимчасово виїхати в іншу країну Євросоюзу у відрядження, на навчання або на відпочинок, можуть вимагати Європейську санітарну картку (TSE), яка є персональним документом, що не підлягає передачі іншій особі. Ця картка дасть можливість звернутися при необхідності по безкоштовну медичну допомогу в державні медичні установи іншої країни. Звичайно, якщо особа виїжджає за кордон з метою лікування, держава не допоможе зробити це лікування безкоштовним. Крім того, не будуть покриті витрати на звернення до лікаря і лікування захворювання, що виникло у пацієнта до виїзду з Іспанії.

Заяву на надання TSE можна заповнити безпосередньо на офіційному сайті іспанського Фонду соціального страхування (Seguridad Social) або подати в офіс — Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS). Картка буде вислана заявнику за домашньою адресою протягом 10 днів з моменту подачі заяви. TSE дійсна протягом 2 років, через 2 роки картку можна обміняти на нову. Вона видається абсолютно безкоштовно і отримувати її необхідно на кожного члена сім’ї окремо, включаючи дітей.

Приватна медицина в Іспанії. Якщо ви не охоплені державним соціальним забезпеченням (наприклад, проживаєте в Іспанії нелегально, не відраховуєте податки до Фонду соціального страхування тощо) або з тих чи інших причин державна медицина вас не влаштовує, ви можете оформити приватну медичну страховку. Приватне медичне страхування пропонує широкий вибір лікарів і лікувальних установ, позбавляє від черг і дозволяє записуватися на прийом до фахівців, минаючи терапевта. Страхові програми представлені в широкому асортименті і відрізняються ступенем покриття, наявністю або відсутністю обмежень і заборон на різні види медичних послуг, страховими преміями і т. д. В цілому приватні страховки дозволяють отримати найрізноманітнішу медичну допомогу, включаючи послуги фахівців, операції, госпіталізацію, спеціальні обстеження та лабораторні дослідження.

В Іспанії існує чимало страхових медичних компаній, лідерами серед яких є Adeslas, Asisa, Sanitas, Mapfre, Prevision Medica, Caser. Вибір компанії залежить від вашого місця проживання. Деякі компанії більш поширені (мають більше медичних центрів і лікарів-спеціалістів) в одній провінції, інші — в іншій. Залежно від страхового поліса можна отримати більший або менший спектр безкоштовних послуг, а також знижки на платні послуги. Щодо самих полісів застосовується гнучка цінова політика: існують знижки для членів сім’ї, для дітей, одноразові акції та спецпропозиції, а також знижки за оплату річної вартості відразу без розбивки на квартали або місяці. Слід пам’ятати, що зазвичай страховка не покриває старі проблеми, а розмір страхового внеску залежить насамперед від віку страхувальника.

Кожна страхова компанія при укладенні договору видає клієнту брошуру із зазначенням адрес, номерів телефонів і назв клінік і шпиталів, а також імен лікарів, які мають приватну практику, працюють з цією компанією і з якими підписано договори на обслуговування клієнтів. Існує також можливість отримати медичну допомогу в будь-якому іншому лікувальному закладі, що не має договірних відносин із цією страховою компанією. Така умова обговорюється та узгоджується заздалегідь, і зазвичай у разі такого звернення клієнт сам оплачує 100% вартості обстеження або лікування, а страхова компанія згодом за фактом надання фактур і лікарських довідок з описом наданих послуг компенсує до 80% витрат.

Слід зазначити, що при бажанні цілком спокійно можна користуватися послугами обох систем медичного обслуговування - приватної і державної. Так, весь передпологовий період можна спостерігатися у приватного лікаря, а для пологів обрати державний госпіталь.

В Іспанії приватні медичні установи (центри здоров’я, шпиталі) зазвичай належать одному або кільком засновникам і відрізняються за обсягом та якістю наданої допомоги. Невеликі консультаційні центри можуть мати у своєму штаті всього кілька фахівців. Не є рідкісними випадки, коли лікарі одночасно працюють і в приватних консультаціях, і в державному медичному секторі.

Поряд з невеликими центрами існують багатопрофільні приватні клініки, оснащені новітнім обладнанням, що мають свою власну службу екстреної допомоги, операційні, відділення реанімації, стаціонарне відділення, лабораторний центр тощо. У таких клініках працюють різні лікарі-спеціалісти, а також молодший медичний персонал. Зазвичай приватне медичне страхування пропонує все більш швидке і якісне лікування і вищий рівень комфорту порівняно з державним сектором.

У разі відсутності страховки обслуговуватися в приватних центрах здоров’я, спеціалізованих клініках і шпиталях можна за свій рахунок. Лікування у приватній клініці - задоволення дуже дороге, особливо якщо необхідні складне обстеження або операція. Звичайна консультація при оплаті за свій рахунок коштуватиме від 50 євро і вище, за аналізи доведеться заплатити від 15 до 200 євро, за біопсію — близько 200 євро, комп’ютерну томографію — до 500 євро, складні операції обійдуться в середньому від 1000 до 25000 євро. Вартість одного дня перебування в стаціонарі може перевищити 300 євро.

Ціни, як можна помітити, дуже високі, тому понад 99 % пацієнтів приватних клінік — це люди, котрі оформили приватну медичну страховку. У такому випадку за кожну медичну дію вони платять мінімальну суму, а все інше оплачує страхова компанія, представники якої пильно стежать за обґрунтованістю призначення і виконання будь-яких обстежень, лікування, операцій і т. д. Названа мінімальна сума - це свого роду “страховка” страхових компаній від охочих походити по лікарях з приводу і без нього, а також від клієнтів з “букетом” хронічних захворювань. Невеликі фіксовані суми утримають таких осіб від необґрунтованих звернень. Так, наприклад, один з найбільших іспанських операторів медичного страхування компанія Caser покладає на застраховану особу обов’язок оплатити 14 євро при кожному зверненні до лікаря-фахівця, стільки ж при виклику лікаря додому, 8 євро за послуги психолога, 1,50 євро за медсестринські послуги, 10 євро за різного виду діагностичні дослідження, 35 євро за передпологову підготовку і т. д.

Приватний страховий медичний поліс. Звичайна страховка на одну людину з мінімальним набором послуг (наприклад, покриваються послуги фахівців, без госпіталізації) коштує від 12 євро на місяць. Чим молодша застрахована особа, тим дешевше коштуватиме страховка.

Існують спеціальні страхові програми для студентів, що навчаються за кордоном, спортсменів, мешканців того чи іншого автономного округу країни і т. д.

При оформленні приватного страхового поліса жінкам, які планують народити дитину, необхідно звернути особливу увагу на те, чи покриває страховка період вагітності та пологи. І в будь-якому випадку варто мати на увазі, що всі страхові компанії при оформленні поліса дають так званий “tiempo de carencia” - період часу, протягом якого клієнт не має права на страхове покриття певних проблем. У кожній компанії він різний і коливається від 6 до 12 місяців з чітким зазначенням, коли і з якою проблемою можна звернутися в приватний заклад і отримати страхове покриття.

Так, може бути зазначено, що складні хірургічні операції будуть покриватися тільки через 9 місяців, а серйозне онкологічне лікування - через 12 місяців. Покриття пологів може бути здійснено не раніше 9–12 місяців з моменту оформлення поліса. Такі обмеження дозволяють компаніям уникнути великих витрат на лікування пацієнтів, що приховали при оформленні документів наявність серйозних захворювань чи промовчали про терміни вагітності, а також охочих скористатися послугами приватної медицини, зазнавши при цьому мінімальних витрат.

Консультації фахівців, діагностика, лабораторні дослідження зазвичай покриваються з першого дня оформлення страховки, а от лікування хронічних захворювань — ні. Звичайно, огляд фахівцем і необхідні аналізи будуть зроблені, але проведення операції за страховкою стане можливим тільки через tiempo de carencia.

Приватна стоматологія. В Іспанії не існує державної стоматології. Єдине, що вам можуть зробити безкоштовно в державному лікувальному закладі, то це видалити хворий зуб. У приватних стоматологічних клініках доведеться обслуговуватися за свій рахунок або з використанням страховки. Зазвичай стоматологічна страховка не входить у загальну й оплачується окремо. Коштує вона 7–20 євро на місяць і покриває до 30–50 % вартості лікування, а також до 100% вартості огляду, рентгенографії, професійного чищення і т. д.

Рівень стоматології в Іспанії досить високий; іспанські лікарі, як і лікарі всіх розвинених країн світу, користуються останніми сучасними розробками. Також на території Іспанії працюють фахівці з інших країн. У багатьох містах є філіали німецьких, шведських, французьких клінік.

Косметична хірургія.Косметична хірургія в Іспанії належить до сектору приватної медицини, але не покривається медичними страховками. Всі рахунки, виставлені установами косметичної хірургії, доведеться оплачувати самостійно. Ціни на цього виду послуги варіюють. Так, підтяжка обличчя може обійтися в 5000 євро, а в разі звернення до фахівця зі світовим ім’ям - в 10000 євро. Мамопластика коштує в середньому від 5000 до 7000 євро, ліпосакція - від 2500 до 8000 євро, ринопластика - від 4000 до 6000 євро.

Основні реформи в галузі охорони здоров’я. У цілому реформи системи охорони здоров’я 1980-х років були спрямовані на розширення, охоплення і підвищення доступності медичного обслуговування, вони завершили перехід від обмеженої системи соціального страхування до універсальної загальнонаціональної системи охорони здоров’я, що фінансується за рахунок загального оподаткування. Унаслідок економічної ситуації 1990-х рр. реформи цього періоду були спрямовані на стримування зростання витрат та управління інноваціями. Реформи 2000-х років минули під гаслом “координація і цілісність після децентралізації”. Завершення процесу повної децентралізації і передачі відповідальності за розвиток охорони здоров’я на рівень регіонів привело до пошуку механізмів врегулювання ситуації, що склалася: політика незалежності провінцій суперечить цілісному уявленню про рівні права громадян на медичне обслуговування незалежно від їх місця проживання. Усі реформи групуються відповідно до їх спрямованості на поліпшення основних чотирьох показників децентралізованої системи:

Органи та механізми управління, відповідні новій федеральній архітектурі. Закон про цілісність і якість національної системи охорони здоров’я 2003 року був прийнятий на основі закону про охорону здоров’я і став відправною точкою майбутніх реформ. Відповідно до нього, Загальнонаціональна рада (CISNS) отримала статус найвищої інстанції в системі охорони здоров’я, що привело до запровадження нового процесу прийняття рішень шляхом досягнення консенсусу, заснованого на управлінні знаннями. Використання цього підходу було посилено прийняттям у 2005 році Плану якості національної системи охорони здоров’я. Цей документ став основоположним для створення, запровадження та моніторингу стандартів якості в усій системі охорони здоров’я. Вищезгаданий план також сприяв розвитку національних стратегій у цій галузі, спрямованих як на боротьбу з найпоширенішими хронічними захворюваннями (такими, наприклад, як онкологічні та серцево-судинні патології, діабет) і рідкісними патологіями, так і на розробку державної стратегії безпеки пацієнтів.

Єдині державні гарантії надання безкоштовної медичної допомоги. Відповідно до закону про цілісність і якість національної системи охорони здоров’я, були визначені нові гарантії держави в сфері надання медичної допомоги, які стали всеосяжними й охоплювали послуги, котрі включаються до державних гарантій з 1995 року, а також нові. Цей закон, що набув чинності в 2006 році, модернізував деякі концепції, зокрема гарантії у сфері громадської охорони здоров’я. Одним із нововведень можна вважати рекомендації щодо запровадження узгодженої процедури перегляду державних гарантій, що чітко регулюють механізми та вимоги до медичних послуг, включених до складу державних гарантій. При цьому акцент ставили на ролі медичних технологій та оцінці економічної ефективності.

Розподіл і виділення коштів для виконання регіональними структурами повноважень, отриманих у результаті децентралізації. Переглянутий у 2001 році закон про регіональне фінансування став першим правовим актом, що регулює розподіл коштів, за яким були скасовані цільові трансферти на охорону здоров’я, включаючи їх у загальну систему розподілу (разом з іншими повноваженнями, переданими на регіональний рівень). Однак у системі були виявлені деякі недоліки, які відповідно до переглянутої в 2009 році версії закону були виправлені в загальному бюджеті 2011 року. Нововведення передбачає збільшення фіскальної автономії регіонів порівняно з раніше використаною моделлю, що приведе до збільшення частки частково перерозподілених основних податків до 50% (прибутковий податок, ПДВ) і податків виробників — до 58%. Цей закон передбачає механізми підвищення справедливості як по вертикалі, так і по горизонталі: механізми розподілу передбачають можливість виділення дотацій регіонам з низьким рівнем доходу для того, щоб вони могли надавати медичні послуги того ж обсягу і якості, що й регіони з високим рівнем доходу. Крім того, були модифіковані критерії подушного розподілу, які включатимуть показники за групами населення (населення, ефективно захищене системою охорони здоров’я, населення за віковими групами і т. д.), також будуть використовуватися раніше враховані географічні фактори.

Державна інформаційна система, що функціонує на регіональному та національному рівнях і забезпечує прозорість моніторингу діяльності та розподілу ресурсів по країні. План якості національної системи охорони здоров’я передбачає заходи, спрямовані на запровадження національної інформаційної системи охорони здоров’я, створення єдиної ідентифікаційної карти пацієнта, що містить відповідну клінічну інформацію, або єдиних електронних лікарняних карт для повсюдного використання, створюючи тим самим базу для функціонування національної системи охорони здоров’я як єдиного страховика, що гарантує пацієнтам спадкоємність медичної допомоги за межами регіону проживання.

Оцінка системи охорони здоров’я. Відповідно до міжнародних норм, іспанська система охорони здоров’я в цілому має високий рейтинг завдяки досягненню стійких позитивних результатів за такими параметрами діяльності:

- показники стану здоров’я населення;

- охоплення населення, доступність та фінансова справедливість;

- позитивні результати діяльності системи охорони здоров’я, якість медичної допомоги та безпека пацієнтів;

- задоволення запитів пацієнтів і відповідність системи принципам законності.

Ці успіхи були досягнуті при відносно невисоких витратах (лише 8,5% ВВП, що нижче від середньоєвропейського показника). Хоча порівняння з іншими країнами допомагає скласти цілісне уявлення, у разі квазіфедеральної країни, якою є Іспанія, важливою є оцінка діяльності системи охорони здоров’я в регіональному розрізі. Так, з погляду географічних відмінностей у споживанні медичної допомоги та результатах невиправдано варіюють показники доступності та якості медичної допомоги, безпеки пацієнтів та ефективності не тільки за регіонами, але насамперед за медичними округами і лікарнями. Наприклад, щодо впливу на хронічні захворювання, то рівень запобіжної госпіталізації з приводу короткотермінових ускладнень діабету може варіювати за медичними округами в 12 разів, і ці відмінності з часом зростають.

Крім цих кількісних доказів, було проведено ряд якісних досліджень, спрямованих на вивчення думки суб’єктів національної системи охорони здоров’я про основні проблеми системи. Думки різних груп (пацієнти, медперсонал і керівники) збіглися; відзначено необхідність використання інформаційних технологій як основи підвищення рівня якості медичної допомоги, надійності та сталого розвитку системи охорони здоров’я.

На закінчення варто навести деякі статистичні дані, що підтверджують той факт, що іспанці є однією з найбільш здорових націй у світі; не останню роль у цьому відіграє їх медицина. За даними Інституту економічних досліджень Валенсії, середня очікувана тривалість життя громадянина Іспанії становить 81,2 року: 84,3 для жінок і 78,2 для чоловіків. Це найвищий показник у великих країнах Європейського Союзу після Італії. Дивує те, що одна з найздоровіших країн у світі стала такою буквально в останні десятиліття. Ще в 1900 році середня тривалість життя іспанця становила всього 34,9 року. За прогнозами вчених, у наступні 40 років за відсутності серйозних глобальних пертурбацій до середньої тривалості життя додасться ще 6 років, і вона впритул наблизиться до 90 років.

6. Система ОЗ Франції. У Франції функціонує складна система, яка об’єднує приватний та державний сектори, які забезпечують надання медичних послуг та фінансуваннявання ОЗ. Система заснована на принципах обов’язкового медичного страхування, яке в значній мірі доповнюється добровільним страхуванням. Широкий спектр та практично необмежена кількість медичних послуг доступні не тільки в лікарняному секторі, але і в амбулаторному.

Система в повній міріі відповідає потребам населення Франції. У порівнянні з іншими країнами ЄС покажчики очікуваної тривалості життя при народженні та смертності ідуть в кращу сторону. Однак існує ряд проблем: поширення СНІДу, високий рівень споживання алкоголю і тютюну, а також розрыв в покажчиках смертності серед різних соціальних шарів населення.

Населення і стан здоров’я. В 2011 році населення Франції складало 58,5 млн. чоловік і по розподілу вікових груп відповідало середнім стандартам ЄС: 26 % населення — люди у віці до 20 років, 15,4 % - 65 років. Особи, старші 75 років складають 6,6 %. Очікується, що до 2020 року цей відсоток досягне 8,2 %, що нижче прогнозованого в країнах ЄС (8,9 %).

Стан здоров’я людей у Франції відповідає стандартам ЄС. Відмічається ріст очікуваної тривалості життя при народженні як для чоловіків, так і для жінок. В 2006 році очцкувана тривалість життя складала 74 роки для чоловіків та 82 - для жінок, що є найвищим покажчиком в ЄС. Різница між очікуваною тривалістю життя у чоловіків та жінок - теж сама висока в Європі.

Самий низький рівень смертності у Франції був відмічений у 1992 році і склав 6,7 на 1000 населения. Дитяча смертність теж на дуже низькому рівні — вона скоротилася з 27,4 в 1960 році до 4,9 на 1000 народившихся живими - скорочення головним чином в перинатальній смертності, рівень якої склав 7,4 на 1000 усіх народжених в 1995 році.

Серцево-судинні та ракові захворювання є головними причинами смерті у Франції та складають відповідно 33,5 % та 27,3 %. Головна причина смерті чоловіків - ракові захворювання, серцево-судинні захворювання - основна причина смерті жінок. Смертність від травм та отруєнь в 2010 році складала 20 випадків на 100 тис. населення, що нижче середнього покажчика в ЄС (27,3).

Незважаючи на помітний спад, починаючи з 1994 року, поширення СНІД’у залишається на високому рівні. Враховуючи 72 нових випадків захворювання на 1 млн населення, в 2010 році Франція опинилася на третьому місці серед країн ЄС. В країні за досить високго рівня споживання алкоголю і тютюну відмічаєтся відносно низька смертність від хвороб, що викликані їх вживанням.

Соціальна нерівність у Франції досить помітна. Ризик передчасної смерті вищий серед малозабезпечених верств населення та осіб, зайнятих фізичною працею.

Організація системи ОЗ. Управління системою ОЗ у Франції безпосередньо здійснює уряд. Він несе відповідальність за діяльність системи ОЗ в цілому та забезпечує соціальний захист, контролює роботу організацій, які фінансують надання медичної допомоги, та державних лікарень, а також займається питаннями організації навчання медичних працівників.

На місцевому рівні діють 22 регіональних управління по медико-соціальних справах. Головним завданням їх є планування медичної та соціальної допомоги в рамках річного бюджету, а також контроль за реалізациєю планів медичної допомоги, які визначають кількість спеціалізованих ліжок в стаціонарах на території медичного обслуговування та порядок розміщення дороговартісного медичного обладнання. Регіональне управління по медико-соціальних справах забезпечує безпосередній контроль за роботою лікарень та регіональних лікарняних кас.

Рівноправний доступ до медичної допомоги гарантований національною системою медичного страхування, яка є складовою частиною системи обов’язкового соціального забезпечення. Національна система медичного страхування, контроль за якою здійснює Міністерство по соціальних справах, охоплює 99 % населення країни. В системі страхування діють різні режими управління залежно від роду занять застрахованих. Основний режим охоплює біля 80 % населення та поширюється переважно на працівників за наймом у торгівлі, промисловості та членів їх сімей. Для інших категорій населення діють режими, призначені для працівників сільського господарства, працівників вільних професій та особливих, наприклад державних службовців, лікарів та студентів. Медична допомога найбіднішим верствам населення надається благочиннми організаціями.

Різні режими обов’язкового медичного страхування передбачають виплату певних страхових підмог, які відшкодовують витрати на широкий спектр діагностичних досліджень та медичних послуг в умовах амбулаторного і стаціонарного лікування. Оплачувані за рахунок коштів Національної системи медичного страхування медичні послуги повинні бути включені в офіціальний перелік та призначені лікарем.

Фінансування. Фінансування основного режиму страхування забезпечується за рахунок поступлень страхових внесків від роботодавців та працівників за наймом. В 2009 році рівень відрахувань страхових внесків складва відповідно 12,8 % для працедавців та 6,8 % для працюючих.. Пенсіонери виплачують внески за більш низькими ставками.

Практично 74 % всіх витрат в ОЗ оплачується за рахунок коштів національної системи медичного страхування. На даному этапі відмічається зниження цієї долі витрат. Організації взаємного страхування та приватні страхові компанії покривають відповідно 6,8 % та 5 % витрат на медичну допомогу. Менше 3% відшкодовується за рахунок коштів загального оподаткування, інші 13 % приходяться на долю співплатежів пацієнтів. Співплатежі, рівні яких залишалися стабільними протягом останніх 25 років, стали важливим інструментом стримування видатків на медичну допомогу у Франції.

З 1985 р. державні та приватні лікарні, що включені в національну систему медичного страхування, фінансуються через глобальный бюджет, що базується на витратах року, що пройшов. Весь персонал, що працює в державних лікарнях, отримує зарплату, тоді як медичні працівники у приватних лікарнях звичайно отримують грошову винагороду за надану послугу.

При фінансуванні приватних комерційних лікарень використовується комбінований спосіб оплати одного дня госпіталізації і плати за кожну надану послугу.

При наданні амбулаторної допомоги лікарі (перший сектор) отримують винагороду за кожну послугу у відповідності з умовами договору, який заключений з національними страховими касами. Тариф на послуги складається з двох компонентів: перший - постійно обновляєма шкала медичних послуг, другий - фактична вартість послуг, яка щорічно установлюється шляхом заключення згоди між представниками лікувальних закладів, лікарняних кас та урядом.

Існує також група лікарів (другий сектор), які не включені в національну систему медичного страхування. Лікарі цієї категорії можуть устанавлювати власні ціни на послуги, які перевищують офіціально установлені в середньому на 50 %, при цьому різницю оплачує пацієнт.

Є перелік медикаментів, які допущені до відшкодування. Ціни та рівні компенсацій регламентуються постановою міністерства. Ціни на медикаменти, які не відшкодовуються, лікарняними касами, не регулюються. Прямі платежі, які поступають від пацієнтів, складають в середньому біля 20 %, хоча вони можуть коливатися від нуля (на необхідні медикаменти) до 65% (на так звані «комфортні» препарати). Бюджетом не передбачені граничні норми витрат на лікарські препарати та выписку рецептів.

Витрати на систему ОЗ. Витрати на ОЗ у Франції випереджають темпи розвитку національної економіки. З 1985 по 2005 р. витрати на ОЗ виросли з 5,25 до 9,9 % від ВНП, що стало самим високим показником в ЄС. Протягом останніх 20 років були зроблені спроби стримування витрат головним чином шляхом збільшення доходів або обмеження витрат за рахунок коштів національної системи медичног страхування.

Ресурси ОЗ та їх використання. Французи мають право вільного вибору послуг в секторі первинної та спеціалізованої медичної допомоги. Свобода вибору лікаря не обмежується. Лікар загальної практики не виконує функцій «диспетчера» при зверненні пацієнтів для надання послуг в стаціонарах.

Найбільша кількість медичних послуг приходиться на невелику групу населення: діти у віці до одного року та особи старші 50 років. Крім цього, по своєму характеру медичні послуги помітно різняться в залежності від належності до тої або іншої соціальної групи.

Максимальна кількість медичних послуг в лікарняному секторі, який об’єднує три типи лікувальних закладів — державні, приватні комерційні та некомерційні лікарні, надається в державних лікарнях.

Державні лікарні - більш крупні медичні заклади, ніж приватні.. Вони, як правило, добре оснащені та забезпечують можливість проведення наукових досліджень, а також навчання студентів та медичного персоналу На долю державних лікарень приходиться дві третини всіх лікарняних ліжок. В приватних комерційних лікарнях зосереджено більше половини ліжок приватного сектора, інша частина - в приватних некомерційних лікарнях.

В 2009 році французи мали 9 лікарняних ліжок 1000 жителів (в ЄЕС - 7,3). При цьому, як і в інших європейських країнах, пройшло незначне скорочення числа стаціонарних ліжок та ліжок для надання невідкладної допомоги і помітно виросла кількість ліжок в домах довготривалого сестринського догляду. В 2003 році планувалося закрити 2000 ліжок, однак не вдалося перебороти активного спротиву з боку населення.

Середня тривалість госпіталізації при наданні невідкладної допомоги різко скоротилася з 12 днів в 1975 р. до 5,9 дня в 2010 році (в країнах ЄС (7,6).

Амбулаторне обслуговування забезпечується переважно в приватних закладах. Амбулаторну допомогу надають в поліклінічних відділеннях лікарень, а також лікарі загальної практики та спеціалісти. Відмічаєтся гостра конкуренція між лікарями загальної практики, с однієї сторони, і лікарями загальної практики та спеціалістами - з другої. Однак при наданні спеціалізованих видів медичної допомоги все більший об’єм займають високотехнологічні методы діагностики, тоді як терапевтична допомога лікарями загальної практики у більшому ступені пов’язана з наданням допомоги перестарілим.

У Франції пацієнти досить часто звертаються до лікарів. Амбулаторні хворі консультуються у лікаря в середньому 6,3 рази на рік, а у стоматолога - 1,1 раза.

В міських районах діють приблизно 1000 муніципальних центрів медичного обслуговування, які грають важливу роль в наданні послуг неімущим.

В 2019 році на 10000 населения приходилося 29 практикуючих лікарів, що дещо перевищує єевропейський рівень (28), при цьому доля спеціалістів та лікарів загальної практики залишалася приблизно одинковою. Більшість лікарів працюють як приватно практикуючі. У Франції відмічаєтся значна нестача медичних сестер.

Основні проблеми. Головною задачею є стабільність сфери соціального страхування, де було відмічено значне скорочення поступачих коштів, викликане сповільненням темпів економічного розвитку та ростом безробіття. Прийняті міри по установленню контролю за розподілом високотехнологічних методів лікування та діагностики. Була спроба скоротити кількість практикуючих лікарів шляхом введення квот на навчання студентів-медиків на кожному медичному факультеті та збільшити участь пацієнтів у співплатежах.

Крім цього, до числа важливих задач в національній системі ОЗ відноситься розробка медичних рекомендацій та справочників, медичних карт та розвиток інформаційних технологій в області управління. Упровадження карт пацієнтів має за мету обмеження повторних звертань до декількох лікарів одночасно та уникання множинних та протирічивих приписів.

Хоча в останні роки у Франції зросла роль стаціонарзамінних технологій (хоспіси, денні стаціонари та відділення хірургічної допомоги), в країні відмічається нестачапотужностей для надання довготривалої допомоги, яка не відповідає ростучим потребам старіючего населення, що веде до серйозних фінансових витрат.

7. ОЗ в Білорусі. Білорусь, яка досі зберігає основні риси радянської командно-адміністративної системи, залишилася вірною і традиціям колишньої моделі охорони здоров’я. Але ключові елементи системи Семашка, на яку в інших пострадянських республіках звалюють усі свої прорахунки і негаразди, не завадили білорусам оптимізувати державну охорону здоров’я і зробити її взірцем для інших. За багатьма показниками вона помітно вирізняється від сусідок по СНД: найбільший рівень державних витрат (до 5% від ВНП), активне технічне переоснащення галузі, зниження малюкової смертності до рівня найрозвиненіших країн світу, широке охоплення населення імунізацією, першість за кількістю трансплантацій тощо. Свого часу президент Олександр Лукашенко заявив, що білоруська медицина увійде в число кращих світових зразків.

Проблеми медичної галузі, які залишилися у спадок незалежній Білорусі, нічим не відрізнялися від тих, що дісталися іншим «сестрам». Однак влада провела низку заходів, спрямованих на модернізацію вітчизняної охорони здоров’я. Все розпочалося із зміцнення первинної ланки (і до сьогодні їй приділяється максимум уваги). Проголошення «змички» між міською і сільською медициною також реалізувалося у конкретні кроки щодо подолання відмінностей у забезпеченні медичною допомогою міського та сільського населення, зокрема, було запроваджено інститут лікарів загальної практики у сільській місцевості, об’єднано декілька організацій ОЗ, які обслуговують міське і сільське населення.

Крім того, у структурі витрат на охорону здоров’я квота первинної ланки за останні п’ять років збільшилася на 10 %. Первинну ланку зміцнюють і кадрово – в Білорусі існує не лише система розподілу випускників медичних закладів, а й система обов’язкового відпрацювання впродовж трьох років за державним замовленням. Щоправда, 30 % молодих фахівців звільняються після обов’язкового терміну відпрацювання і майже 4 % шукають можливість одразу поїхати працювати за кордон, однак свій обов’язок перед Батьківщиною вони все ж виконують сповна.

У віддалених сільських регіонах ПМСД організовано на базі ФАП’ів і амбулаторій, де працюють лікарі загальної практики, педіатри, фельдшери та сестринський персонал. Збереглися і дільничні «міні-лікарні» – подекуди їхніх ліжковий фонд не перевищує 15-30 місць, хоча значна частина таких закладів реорганізована у лікарні сестринського догляду (медико-соціального профілю). ПМСД у містах, як і раніше, представлена мережею поліклінік, які працюють на повну силу – обслуговують від 10 до 100 тис. мешканців. Кожен дільничний терапевт обслуговує (згідно з нормативом, який зазвичай витримується) 1800 осіб, однак на практиці прикріплений контингент іноді «роздувається» до 2000-2500 осіб. Зате на допомогу дільничному лікарю приходять всі основні категорії вузьких спеціалістів, які ведуть амбулаторний прийом у поліклініках і мають у своєму розпорядженні необхідні апаратні засоби діагностики.

Упродовж останніх років відбулася модернізація всієї вертикалі лікувальних закладів країни – від ФАП’ів до районних лікарень і провідних науково-практичних центрів (їх уже створено 16). Акцент зробили на операційні, реанімаційні палати, перинатальні центри. Зі свого боку, це стало потужним стимулом до розвитку вітчизняного виробництва медичних виробів і техніки, значну кількість коштів було витрачено на закупівлю надсучасного обладнання із-за кордону. Порівняно з 2005 роком вдвічі зросло фінансування медичної науки. Було ухвалено низку державних і галузевих науково-технічних програм – про те, що все це робилося не для красного слівця, свідчить 100 % їхнє фінансування.

На потреби медицини держбюджет Білорусі останнім часом виділяє 4,5-4,8 % ВНП, тобто йдеться не про шалені кошти, а про їхнє ефективне та раціональне використання, а також чіткий контроль за витратами. Окрім того, виділяються додаткові кошти з Держрезерву (як на стратегічно важливу галузь). Значна частина коштів на медицину (66 %) іде на стаціонарну допомогу, 21 % – на амбулаторно-поліклінічну ланку, 10 % – на капітальні вкладення та адміністративні витрати та 3 % – на потреби санепіднагляду.

Близько 52 % загальних витрат на охорону здоров’я становить заробітна плата медичних працівників (для порівняння в Україні – від 70 % до 80-90 %). А у високоспеціалізованих науково-практичних центрах ця частка не перевищує 15 % (при тому, що робота персоналу таких центрів високо оплачується – лікар може отримувати понад 1000 дол./місяць), все решта – на благо пацієнта.

Оскільки охорона здоров’я у Білорусі державна, то МОЗ відповідає за її життєздатність цілком і повністю, дотримуючись чіткої адміністративної ієрархії, хоча воно фінансує лише високоспеціалізовані лікарні (третинного рівня). Забезпечення коштами закладів первинної та вторинної медичної допомоги – святий обов’язок регіональних органів влади (обласних, районних). При цьому уряд Білорусі централізовано встановлює мінімальні стандарти такої турботи (зважаючи на національні пріоритети розвитку охорони здоров’я). На медичному полі Білорусі є й приватні лікарі, однак їх зовсім мало – зазвичай це стоматологи. Хоча стоматологічні послуги та зубопротезування не вважається елементом державної програми безкоштовної медичної допомоги і особи, які не належать до «вразливих» груп (діти, вагітні жінки, пенсіонери тощо), частково оплачують ці послуги, однак розміри співоплати населення визначає МОЗ. Приватна стоматологія – під його пильним наглядом, ціни на послуги недержавних дантистів також встановлює МОЗ, а контролює – місцева влада. Та й узагалі точка зору держави, яка на сьогодні цілком і повністю збігається з точкою зору президента країни, однозначна – приватизації у медицині не місце, жодний приватний бізнес не опікуватиметься здоров’ям громадян так, як це може і повинна робити держава.

Ринок приватного добровільного медичного страхування в Білорусі також вкрай обмежений. Проте й обов’язкового медичного страхування тут немає – головним джерелом «медичного» бюджету є доходи підприємств і аж ніяк не відрахування з доходів громадян.

Спроби обговорити ідею впровадження медичного страхування у Білорусі були одразу після розвалу СРСР (аж до розробки декількох варіантів відповідного закону). Втім, чи ідеї були заслабкі, чи їх ініціатори непереконливі, однак на тому й зупинилися. Потім було проголошено експеримент з вдосконалення механізму господарювання в охороні здоров’я (на базі Вітебської області). Чим він закінчився? За його результатами було трохи відкориговано наявну модель охорони здоров’я (відпрацьовано принцип подушного фінансування, укладання договорів з лікарями первинної ланки, сформовано територіальний принцип нормування державних гарантій надання безплатної медичної допомоги, створено нову систему управління якістю ОЗ, засновану на стандартизації медичних технологій).

Населення не було проти «лагідних змін», адже Білорусі вдалося зберегти таку систему надання медичної допомоги, яка забезпечує своїм громадянам повний комплекс послуг безплатно, навіть якщо вони дорогі. Якщо пацієнт потребує послуг чи ліків, що виходять за межі затверджених протоколів лікування, ними його забезпечують додатково. Платні послуги можуть бути надані лише іноземцям або ж якщо хтось наполягатиме на обстеженні, що взагалі не стосується визначеного захворювання і, на погляд лікаря, не вважається необхідним. Наприклад, трансплантація нирки для іноземця у білоруських клініках обійдеться у 40 тис. дол. (своїм громадянам держава відшкодовує всі витрати). Медичних туристів у Білорусі нині хоч греблю гати, особливо із країн СНД, де «рідна» держава не хоче, а рідна медицина не може надати відповідного обсягу послуг належної якості. Зазвичай це стосується високоспеціалізованої допомоги, яка стала у Білорусі об’єктом особливої і високої уваги.

Клопіт Білорусі – міграція медичних кадрів. Здавалося б, від добра добра не шукають – наші лікарі і медсестри можуть лише позаздрити білоруським колегам, середня зарплата по галузі в яких становить понад 300 дол. (це 70 % середньої зарплатні у промисловості, в Україні – близько 40 %), а ті, у свою чергу, вважають, що їхню працю держава недооцінює (середня заробітна плата лікаря в Білорусі – приблизно 400 дол., медсестри – 260, санітарки – 130), і кивають на Росію, Литву, Польщу, Фінляндію, куди й намагаються вирватися на підробітки.

Як кажуть, все пізнається у порівнянні.

Хоча уряд, починаючи з 2005 року, і затвердив 16 нормативних актів стосовно підвищення заробітної плати окремим категоріям медичних працівників (фахівцям дільничної служби, протитуберкульозних закладів, молодим спеціалістам, фахівцям, які здійснюють високотехнологічні медичні втручання тощо), проблема заробітної плати залишається «болючою». Бо позначається на діяльності галузі – забезпеченість ЛПЗ лікарями, які безпосередньо виконують свої функції – 30,9 на 10 тисяч населення (в цілому – 42,5), укомплектованість лікарськими кадрами (фізичними особами) – 76,8 % – за коефіцієнта сумісництва 1,41, середніми медичними працівниками – 85 % (коефіцієнт сумісництва – 1,19).

Проте і тут доречне порівняння – укомплектованість дільничними педіатрами у Білорусі б’є всі рекорди – 80,6 % (де ви знайдете такий показник в Україні?!), дільничними терапевтами –73,8 %. Серед працюючих лікарів – лише 18 % пенсіонерів, серед середніх медичних працівників їх 10,3 %. Та й за такої ситуації система охорони здоров’я Білорусі щорічно втрачає понад дві тисячі лікарів – майже 10 % їдуть працювати за кордон, здебільшого це молоді фахівці. Нині країні не вистачає 4 тис. лікарів і 5 тис. молодших медичних сестер.

Влада намагається всіляко догодити людям у білих халатах – виділяє кошти на доплати (за які українські медики борються десятками років), на охорону їхньої праці – забезпеченість галузі фахівцями з охорони праці – 92,8 % (в Україні таких можна перелічити на пальцях). Медичний працівник з ордером на квартиру у Білорусі – також не дивина, таких – приблизно тисяча на рік. За особистим дорученням президента в Білорусі започатковано і створення житлово-будівельних кооперативів, тобто медики можуть придбати житло за власної дольової участі. У крайньому разі – гуртожиток, їх у Білорусі будують і донині. Незабезпеченими житлом залишаються 23 % молодих спеціалістів (у сільській місцевості – 16,4 %).

Білоруська медицина за останні п’ять років зробила значний крок вперед – тут застосовуються складні та високотехнологічні методи лікування і діагностики захворювань. Зросла кількість сучасних кардіохірургічних втручань – за перше півріччя 2011 року їх було зроблено 3500. Понад 50 % із них здійснено не у столичних, а в обласних центрах. Дитяча кардіохірургія також може похвалитися операціями світового класу – на лікування за кордон білоруських дітей майже не відправляють.

Значних успіхів вдалося досягти і в лікуванні онкопатології у дітей – загальна довгострокова виживаність таких хворих становить 74 %. Білорусь стає маяком трансплантології на теренах СНД – лише за 5 місяців минулого року там зроблено 120 трансплантацій органів, із них 86 – нирок, 20 – печінки, 14 – серця. Трансплантацію нирок уже проводять і в окремих обласних лікарнях. Впродовж 2011 року білоруські фахівці здійснили 159 пересадок стовбурових клітин. Білорусь досягла найкращих результатів серед країн Східної Європи зі зниження малюкової смертності – значна роль у цьому належить мережі перинатальних центрів, раціональному використанню унікального дороговартісного обладнання, а також підготовці кадрів у кращих клініках Європи. Підтягуються у своїй майстерності й районні лікарні – нині на їхній базі здійснюють операції, які раніше були доступні лише на обласному чи республіканському рівні.

Про високий кваліфікаційний рівень працівників «швидкої» медичної допомоги свідчить той факт, що лише 16 % викликів бригад завершується госпіталізацією пацієнтів – майстри своєї справи надають вчасну і якісну допомогу «на дому». Хоча скептики інтерпретують таку статистику інакше, мовляв, населення викликає «швидку», коли треба і коли не треба – послугами швидкої допомоги щорічно користується майже третина населення. Водночас рівень госпіталізації у Білорусі дуже високий – 26 випадків госпіталізації в розрахунку на 100 жителів. Та й лікарняних ліжок на душу населення у Білорусі більше, ніж у інших країнах СНД, Центральної і Східної Європи. Взагалі білоруси – серед тих, хто найчастіше звертається до лікаря (лише у системі МОЗ фіксують 12 відвідувань лікаря на рік у розрахунку на 1 жителя).

Керівництво країни має намір розв’язати такі проблеми галузі: збільшити фінансування, подолати дефіцит кадрів (при тому, що з урахуванням чисельності населення в Білорусі лікарів на 12 % більше, ніж, приміром, у Росії, не кажучи вже про країни ЄС), усунути дисбаланс у співвідношенні амбулаторного і госпітального секторів, ліквідувати черги в поліклініках (через перевантаженість амбулаторної ланки) тощо.

Кадровий дефіцит планується «закрити» за рахунок збільшення щорічного набору студентів у медичні вузи – впродовж 2007-2010 років він зріс з 3,6 до 4,4 тис. і ця тенденція посилюватиметься (у країні – 4 медичних університети і 17 коледжів). Нестачу бюджетного фінансування планується заповнити завдяки вишукуванню внутрішніх та залученню зовнішніх ресурсів.

Президент Білорусі також окреслив перспективи розвитку вітчизняної фармації. Поки що національна мережа фармвиробництв обмежена – майже 70 % споживаних у країні лікарських засобів надходить з імпорту. Влада заявляє, що до 2015 року в Білорусі виготовлятиметься 50-55 % загального обсягу необхідних ліків. І знову ж таки – переважно на підприємствах державної власності (із залученням інвесторів, створенням пільгових умов). Але жодної комерції на здоров’ї! Хочеш допомогти державі – створюй приватне фармпідприємство з нуля і забезпечуй необхідну якість.

Головне для білорусів – поетапний і еволюційний підхід до нововведень у галузі охорони здоров’я – апробація у пілотних проектах. В центрі уваги майбутніх реформ – підвищення ефективності медичної допомоги, надання закладам більшої фінансової самостійності, впровадження системи стимулів у оплаті праці медиків, удосконалення протоколів лікування. Однак гарячі голови стверджують, що такий косметичний ремонт застарілій моделі не допоможе. Економічні труднощі та дефіцит бюджетних коштів неминуче загострять проблеми охорони здоров’я, яке в нинішньому вигляді є надзвичайно витратним і неповоротким через адміністративно-командні методи. Натомість опоненти впевнені – якщо в найтяжчі часи модель вистояла, а система охорони здоров’я Білорусі не розвалилася – варто бути оптимістом і надалі.

Тож поки що керівництво країни і галузі не збирається вдаватися до глибоких, революційних змін в охороні здоров’я. Адже і «верхи», і «низи» вважають її майже досконалою. До того ж, спостерігаючи за сусідами-експериментаторами, білоруси навряд чи захочуть міняти синицю в руці на журавля в небі. Краще не вигадувати білоруське колесо – у крайньому разі, коли щось піде не так, можна скористатися досвідом інших країн і, зберігши діючу модель державної медицини, імплантувати у неї елементи ринкових взаємин. Подібні пропозиції нині звучать з боку МОЗ. Поки що – лише як ескізи на тему майбутнього білоруської медицини.

ОЗ в Казахстані. Після проголошення незалежності Казахстан здійснив значні зусилля, спрямовані на реформування успадкованої їм від радянського періоду системи охорони здоров’я. У 2000-х роках були розроблені дві комплексні програми реформ – Державна програма реформування та розвитку охорони здоров’я Республіки Казахстан на 2005 – 2010 роки та Державна програма розвитку охорони здоров’я Республіки Казахстан на 2011 – 2015 «Саламатты Қазақстан».

У Казахстані процес вироблення політики носить централізований характер: цим займається Уряд РК під керівництвом Президента РК. Національна політика в області охорони здоров’я встановлюється Міністерством охорони здоров’я РК. Стратегічне планування здійснюється шляхом стратегічних планів розвитку, що розробляються Міністерством. На сьогоднішній день Міністерство охорони здоров’я РК проходить етап адміністративних реформ. У відповідності із Концепцією створення Єдиної національної системи охорони здоров’я РК.

Міністерство охорони здоров’я прийняло на себе функції єдиного платника медичних послуг. У 2010 році Міністерство через підконтрольний йому комітет оплати медичних послуг розпочало централізоване фінансування більшої частини лікарень в країні із коштів державного бюджету. Заклади первинної медико-санітарної допомоги і деякі медичні організації фінансуються з місцевих бюджетів.

У відповідності із Кодексом Республіки Казахстан «Про здоров’я народу і систему охорони здоров’я» від 18.09.2009 № 193-IV ZRK, до компетенції Міністерства охорони здоров’я відносяться наступні функції:

 -         Реалізація державної політики в області охорони здоров’я;

-         Розробка системи державного планування в області охорони здоров’я;

-         Затвердження порядку надання медичної допомоги;

-         Розробка і затвердження нормативних документів і форм звітної документації в області охорони здоров’я;

-         Здійснення моніторингу в області охорони здоров’я;

-         Координація діяльності суб’єктів охорони здоров’я;

-         Організація підготовки,підвищення кваліфікації і перепідготовки медичних і фармацевтичних кадрів в області охорони здоров’я;

-         Утвердження і призначення керівників місцевих органів державного управління охорони здоров’я;

-         Укладення меморандумів із керівниками місцевих виконавчих органів, спрямованих на досягнення кінцевих результатів діяльності в області охорони здоров’я;

-         Здійснення державного регулювання цін на лікувальні засоби і медичні послуги, які надають державними організаціями охорони здоров’я;

-         Закупівля послуг із надання гарантованого об’єму безкоштовної медичної допомоги із адміністрування бюджетними програмами;

-         Здійснення міжгалузевої співпраці;

-         Організація проведення акредитація суб’єктів охорони здоров’я;

-         Здійснення взаємодії із громадськими об’єднаннями із реалізації державної політики в області охорони здоров’я;

-         Здійснення державного контролю за діяльність суб’єктів охорони здоров’я;

-         Визначення Списку лікувальних засобів, виробів медичного призначення, що закуповуються у єдиного дистриб’ютора із закупівлі та забезпечення лікувальними засобами, виробами медичного призначення;

-         Забезпечення готовності підвідомчих організацій попереджувати та надавати допомогу у надзвичайних ситуаціях.

До складу Міністерства охорони здоров’я РК входять ряд департаментів та управлінь. При Міністерстві діють три комітети, в задачі яких входить реалізація політики охорони здоров’я на національному та регіональному рівнях:

•  Комітет контролю медичної та фармацевтичної діяльності;

•  Комітет Державного санітарно-епідеміологічного нагляду;

•  Комітет оплати медичних послуг.

Питання надання адміністрування медичної допомоги відносяться, в основному, до відання місцевих органів влади і органів управління охороною здоров’я, підконтрольних їм. В Казахстані 14 обласних і 2 міських управління (м. Астани і м. Алмати), які адмініструють надання медичної допомоги і управляють більшістю лікарень і поліклінік. Обласні органи виконавчої влади збирають більшу частину державних доходів, значна частина яких залишається в їх розпорядженні. Тому обласні органи виконавчої влади мають досить велику владу, хоча (як і рівень доходів) значно залежить від області.

Органи управління охороною здоров’я виконують такі функції:

-         є єдиним платником медичних послуг на території області (за бюджетними програмами, не консолідованими на національному рівні);

-         Здійснюють планування витрат на охорону здоров’я в рамках місцевих бюджетів;

-         Укладають договори із постачальниками медичних послуг і здійснюють оплату послуг;

-         Здійснюють контроль над витратами державних постачальників медичних послуг;

-         Встановлюють базові ставки фінансування та тарифи на основі методологій, затверджених Міністерством охорони здоров’я;

-         Створюють та підтримують єдину систему охорони здоров’я на рівні області;

-         Призначають і звільняють з посади керівників державних організацій охорони здоров’я на підвідомчих територіях.

Обласні органи адміністративного управління виконують такі функції:

 -         Забезпечують реалізацію прав громадян на гарантованих об’єм безкоштовної медичної допомоги в рамках базового пакету медичних послуг;

-         Призначають і звільняють з посади керівників департаментів охорони здоров’я своїх територій;

-         Планують і затверджують місцеві бюджети охорони здоров’я і медичної освіти у відповідності з бюджетними програмами охорони здоров’я;

-         Здійснюють міжрегіональне і міжнародне співробітництво у сфері охорони здоров’я;

-         Затверджують організаційно-правову форму державних медичних закладів, положення про їх діяльність.

На сьогодні деякі державні медичні організації (лікарні, великі поліклініки і центри первинної медико-санітарної допомоги) по закону мають право отримати статус державного підприємства на праві господарського відання. Це стало можливим в силу Закону РК «Про місцеве самоуправління» 1995 року і наступних до нього поправок і постанов Уряду РК. На сьогоднішній день в країні представлені три основних типи медичних організацій різного рівня самостійності:

- державні заклади – державні медичні організації, які повністю фінасують за рахунок державних коштів. Вони не можуть самостійно розпоряджатися своїми фінансовими ресурсами і надавати платні послуги. Державними закладами являються, як правило, лікарні, які надають лікування соціально значимих хвороб (наприклад, ТБ), психоневрологічні диспансери;

 - державні підприємства – державні медичні організації, які отримують фінансування у відповідності з контрактами, укладеними з єдиним платником, за об’ємом наданих послуг (у випадку лікарень і амбулаторних організацій) або на основі подушного нормативу (для організацій первинної медично-санітарної допомоги). Підприємства наділені деякою самостійністю в управлінні своїми фінансовими ресурсами і мають право надавати платні послуги. Статус державних підприємств мають в основному лікарні загального профілю, організації первинної медико-санітарної допомоги та діагностичні центри;

- державні підприємства на праві господарського відання, як і державні підприємства, отримують фінансування у відповідності контрактам, укладеним із єдиним платником, по об’єму наданих послуг (у випадку лікарень і спеціалізованих амбулаторних клінік) або по подушному нормативу (для організацій первинної медично-санітарної допомоги). Однак на відміну від них, державні підприємства на праві господарського відання мають більше самостійності у розпорядженні внутрішніми ресурсами, використовують гнучкішу систему оплати праці персоналу у межах встановленого максимального рівня, затвердженого фінансуючим органом (єдиним платником). З 2011 року при державних підприємствах на праві господарського відання створюються наглядові ради.

У 2009 році у Казахстані нараховувалось 5811 державних підприємств, 1805 державних закладів і 837 приватних організацій охорони здоров’я (Міністерство охорони здоров’я Республіки Казахстан, 2011).

Аптеки і стоматологічні заклади у більшій мірі перейшли у приватну власність і стали комерційними організаціями. А лікарні, санаторії та великі поліклініки залишились у віданні держави. У період між 1999 та 2004 роком кількість приватних лікарень збільшилась майже у 2 рази, а число приватних постачальників медичних послуг – майже в три рази. Доля приватного сектора в охороні здоров’я зростає, і в 2009 році 16,4% лікарів було зайнято в приватному секторі.

Фінансування. Фінансування охорони здоров’я формується із двох основних джерел: державний бюджет (національний та обласний) та приватні платежі громадян (за офіційними тарифами оплати за послуги та неформальні платежі). Асигнування із коштів державного бюджету йдуть в основному на фінансування гарантованого об’єму безкоштовної медичної допомоги (44%) і цільові трансферти у місцеві бюджети (38%).

Гарантований об’єм безкоштовної медичної допомоги включає швидку медичну допомогу і пакет окремих амбулаторних і стаціонарних послуг. Введений оновлений список амбулаторних лікувальних засобів для лікування дітей, підлітків та жінок репродуктивного віку безкоштовними лікувальними засобами при амбулаторному лікуванні.

Реформи системи фінансування охорони здоров’я пройшли етап створення Фонду обов’язкового медичного страхування в 1996 році, який функціонував як паралельна структура на рівні із попередньою системою децентралізованого адміністрування та фінансування медичних організацій. Після закриття Фонду обов’язкового медичного страхування у 1999 році, система охорони здоров’я фінансувалась із коштів республіканського бюджету охорони здоров’я та обласних бюджетів, однак у 2001 році у рамках процесу децентралізації адміністративно-управлінського апарату функції фінансування охорони здоров’я управління були децентралізовані до районного рівня. Такі зміни призвели до створення нерентабельних мікросистем охорони здоров’я, що негативно вплинуло на ефективність системи охорони здоров’я і доступність медичних послуг для населення. На сьогоднішній день ресурси охорони здоров’я об’єднані на національному і обласному рівнях і знаходяться під адмініструванням Міністерства охорони здоров’я. Структура периферійної системи охорони здоров’я змінилась: дезінтегрована система охорони здоров’я районного рівня з жорсткою вертикальною субординацією трансформувалась в інтегровану систему обласного рівня з високою самостійністю і, пізніше, в нині діючу систему із розділенням стаціонарної допомоги та первинної медико-санітарної допомоги між національними та обласними рівнями відповідно.

У 2009 році витрати на охорону здоров’я склали 4,5 % від ВВП, що у порівнянні із іншими країнами Європейського регіону ВООЗ являлись одними із найнижчих.

Загальні державні витрати на охорону здоров’я у абсолютному вираженні виросли із 0.6114 долари на душу населення із 2003 року до 3.7464 долари у 2010 році. Бажання уряду захистити систему охорони здоров’я від наслідків економічної кризи, що почалася у 2007-2008 роках, стало однією з причин такого значного збільшення витрат. У 2010 році охорона здоров’я стала однією з найбільш затратних статей державного бюджету.

Більша частина обласних бюджетів (60%) витрачається на гарантованих об’єм безкоштовної медичної допомоги, і 40% складають витрати, що не входять до ГОБМД. Витрати на формування здорового способу життя в обласних бюджетах на охорону здоров’я дуже низькі – 0,17%. Найбільшими статтями витрат обласних бюджетів на охорону складають заробітна плата і соціальні виплати медичним працівникам (47%), закупівлю лікувальних засобів та харчування (21%) та інвестиції в основних капітал (15%). Доля приватних витрат громадян на охорону здоров’я у загальних витратах на охорону здоров’я знизилась із 49,0% у 2000 році до 34,3% у 2008 році. Майже всі приватні витрати складають приватні платежі громадян, в результаті чого рівень акумулювання ризиків низький.

Право на медичну допомогу. В радянській моделі охорони здоров’я медична допомога була безкоштовною і загальнодоступною. Після отримання незалежності катастрофічно скоротилось бюджетне фінансування охорони здоров’я та об’єм медичних послуг, які надавалися на безкоштовній основі. В той же час, зросли приватні платежі громадян (як офіційні так і неофіційні). Модель страхової медицини діяла в країні з 1996 по 1998 рік. При цій програмі були введені дві програми безкоштовної медичної допомоги:

• Програма гарантованого об’єму безкоштовної медичної допомоги (ГОБМД);

•  Базова програма безкоштовної медичної допомоги;

Безкоштовна медична допомога в рамках ГОМБД надавалась усім громадянам країни за рахунок бюджетних коштів. У цю програму входили такі послуги, як швидка медична допомога при невідкладних станах, послуги по переливанню крові, послуги спеціалізованих республіканських лікарень і науково-дослідних інститутів (наприклад, онкологічного та психіатричного профілю), послуги, що надаються окремим групам населення (наприклад, ветеранам війти, престарілим та дітям), і допомога при інфекційних хворобах (наприклад, туберкульозі). Програма також включала послуги охорони громадського здоров’я (імунізація населення та діяльність служб санітарно-епідеміологічного нагляду). У гарантований об’єм безкоштовної медичної допомоги і до сьогодні входять: 1) швидка медична допомога і санітарна авіація; 2) амбулаторно поліклінічна допомога, що включає: первинну медико-санітарну допомогу за напрямком спеціаліста первинної медико-санітарної допомоги і профільних спеціалістів; 3) стаціонарна медична допомога; 4) стаціонарозамінна медична допомога за напрямком спеціаліста первинної медико-санітарної допомоги або медичної організації; 5) відновне лікування та медична реабілітація; 6) паліативна допомога і сестринський догляд для категорій населення, встановлених РК.

При системі обов’язкового медичного страхування, яке діяло з 1996 по 1998 роки – базова програма безкоштовної медичної допомоги забезпечувала надання медичних послуг лише застрахованим особам, хоча теоретично медичне страхування було обов’язковим для усього населення. Базова програма включала амбулаторну і більшу частину стаціонарної допомоги.

Після того як обов’язкове медичне страхування було відмінене в 1998 році, у 2000 році був затверджений перелік медичних послуг, які надаються населенню в державних організаціях безкоштовно. Однією із цілей Державної програми реформування і розвитку охорони здоров’я Республіки Казахстан на 2005-2010 стало введення гарантованого об’єму медичної допомоги. Дана програма формувалась на основі наступних принципів: відповідність фінансовим можливостям держави, соціальна справедливість і доступність медичної допомоги, розділення відповідальності держави, роботодавців та самих громадян за збереження та зміцнення здоров’я (Министерство здравоохранения Республики Казахстан, 2004). У Наказі Міністра охорони здоров’я РК від 17.11.2004 № 815 визначені правила надання медичної допомоги і встановлені об’єми безкоштовних послуг у рамках стаціонарної допомоги. Оплата послуг, що входять до гарантованого об’єму безкоштовної медичної допомоги, є незаконною. Платними можуть бути лише послуги, які не включені до ГОБМД. Громадяни оплачують їх за рахунок власних коштів або за рахунок добровільного медичного страхування, коштів роботодавця тощо. Також згідно постанови, введений переліку лікувальних засобів для хворих. Діти, підлітки та жінки репродуктивного віку мають право на отримання безкоштовних лікувальних засобів при амбулаторному лікуванні.

Лікувальні засоби представляють основний вид пільг, який потребує співфінансування від пацієнтів. При стаціонарному лікуванні лікувальні засоби купуються за рахунок медичної організації (хоча на практиці більшість лікарень не можуть собі цього дозволити), в той час як при амбулаторному лікуванні хворі (за виключенням соціально вразливих груп населення і хворих, що страждають на окремі захворювання – наприклад, рак) повинні купувати лікувальні засоби за свій рахунок. Такий механізм обумовлює бажання більшості громадян до госпіталізації.

На сьогоднішній день лікарні та інші організації охорони здоров’я мають право знімати «право за послуги», які не входять в гарантований об’єм безкоштовної медичної допомоги. Оплата послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я, була легалізована в 1995 році. Обласні органи виконавчої влади мають право визначати розміри цих платежів, і більшість із них склали прейскуранти на послуги, що не входять в ГОБМД.

Добровільне медичне страхування. Уряд Республіки Казахстан просуває добровільне медичне страхування як засіб розширення джерел фінансування охорони здоров’я, який включає вклад як громадян, так і роботодавців. Уряд також підтримує укладання угод між підприємствами і медичними організаціями на проведення профілактичних оглядів робітників. Добровільне медичне страхування на даний момент охоплює працівників великих промислових підприємств, фінансово-банківський сектор, сектори газо- та нафтодобувної промисловості.  У 2010 р. приблизно 1,2 % населення було охоплено ДМС. Страхові компанії пропонують від 3 до 14 «стандартних» страхових пакетів. Розмір мінімального страхового внеску складає  70 дол. США (із страховим покриттям до 900 дол. США); розмір максимального страхового внеску складає 2000 дол. США (із страховим покриттям у 30 000 дол. США) (Lievens et al. 2010).

При цьому, Державна програма розвитку охорони здоров’я Республіки Казахстан на 2011 – 2015 роки «Саламатты Қазақстан» передбачає введення обов’язкового медичного страхування для іноземних громадян і подальший розвиток добровільного медичного страхування.

9. Система ОЗ в РФ. Стан системи ОЗ В РФ натепер слід вважати кризисним - показники здоров’я населення погіршуються, загострюються проблеми доступності та якості надання медичної допомоги. 2007 року почалася реалізація пріоритетного національного проекту «Здоров’я». З З федерального бюджету виділені значні кошти на збільшення платні учстковим лікарям та медсестрам, переобладнання поліклінік, будівництво медичних центів тощо. Галузь гостро потребує додаткових капіталовкладень, особливо сектор первинної медико-санітарної допомоги. Але проблеми не тільки в цьому. Те, що направляється в цю галузь, використовується з низькою ефективністю.

Ситуація зі здоров’ям та смертністю в РФ погіршувалася ще з середини 1960-х років, причому останні 20 років темпи погіршення наростають. В кінцевому випадку на початок 21 століття Росія повернулася приблизно на той же рівень відставання по покажчику тривалості життя від західних країн, який був в царскій Росії на початку XX віку, причему цей покажчик для чоловіків навіть зріс.

Головні втрати пов’язані з підвищенням смертності населення в робочому віці. У більшості розвинутих країн остання третина минулого тисячоліття ознаменувалася великими успіхами власне у зниженні смертності дорослого населення, Росія ж залишилася в стороні від цих досягнень. І якщо в середині 1960-х років Росія мало відрізнялася від цих країн за покажчиком очікуваної тривалості життя дорослих, то до кінця віку різниця стала величезною. Так, якщо відставання по тривалості життя 30-річних чоловіків від США в 1965 році складало менше одного року, то до 2000-го року воно перевищило 11 років. Висока смертність служить джерелом великих демографічних втрат. Справа йде про багато мільйонів передчасно померлих. До цього слід додати втрати, які несе російське суспільство із-за поганого стану здоров’я теперішнього населення. За оцінкою ВООЗ, в 2009 році за показником тривалості здорового життя чоловіків (52,8 роки - на 14,4 років менше, ніжу США) Росія знаходилася на 133-му місці у списку з 192 країн, жінки (64,3 роки, на 7 років менше, ніж у США) — на 70-му місці.

Причини кризису здоров’я та смертності в РФ багатопланові. Особливу роль серед причин смерті відіграють нещасні випадки, самогубства, убивства, отруєння. Дуже вагомий негативний вклад вносить відсутність навичок до ЗСЖ, важка екологічна ситуація в ряді регіонів країни, недоступність повноцінного харчування для значної частки населення, масове пияцтво, алкоголізм. В оцінці ролі ОЗ в ситуації, що погіршувалася, довгий час домінувала заспокійлива тональність. Часто змінні міністри ОЗ рапортували про те, що вдалося зберегти медичні заклади і кадри в ситуації гострого недофінансування. Існують всі підстави стверджувати, що система ОЗ РФ, поряд з іншими факторами, вносить свій суттєвий «вклад» в тривожний процес підвищення рівня смертності - і в силу нестачі коштів, і тому, що система управління, організації та фінансування галузі не дозволяє ефективно розпорядитися наявними коштами.

Державні гарантії бекоштовної медичної допомоги практично сьогодні перетворюються в пусті декларації. Платність медичних послуг зростає. Проведені в останні роки обстеження особистих витрат населення на медичну допомогу показують, що об’єм цих витрат складає 40-45 % від сукупних витрат на медичну допомогу. Більше 50 % пацієнтів платять за лікування в стаціонарах, 30% - за амбулаторно-поліклінічну допомогу, 65 % - за стоматпослуги.

Формальні та неформальні платежі особливо важкі для осіб з низькими доходами. Серйозне захворювання, лікування якого вимагає великих витрат, спустошує гаманці людей, заставляючи їх влізати у великі борги або продавати домашнє майно. Зростаюче число хворих вимушені відмовлятися від лікування та придбання необхідних ліків. Бідність у свідомості людей все більше асоціюється з нездатністю отримати необхідну медичну допомогу.

Зростання платності проходить в хаотичній та неконтрольованій формі, без яких-небудь конкретних спроб держави пом’ягчити негативні наслідки цього процесу для населення.

По-перше, задумані як додаткові, платні послуги всюди і часто заміщають види та об’єми допомоги, безплатне надання яких формально гарантовано населенню. В ситуації гострої нестачі коштів медикам легко виправдовувати таку практику. До того ж, в умовах кошторисного фінансування державних та муніципальних установ бюджетні кошти розглядаються ними як плата за те, що вони в принципі існують і пацієнти можуть до них прийти. А реальна діяльність і реальні економічні інтереси все більше переміщаються в сферу платних послуг. Ця логіка безвідповідальності за виділені кошти стає все більш пощиреною.

По-друге, пацієнти не мають захисту в сфері платних послуг та неформальних платежів. Потрачені гроші не завжди гарантують високу якість лікування на одиницю витрат. В ситуації, коли продавцем послуг є лікар, пацієнт неомінно переплачує - за додаткові і не завжди потрібні консультації, обстеження, дні перебування в стаціонарі тощо. Наприклад, частота УЗД-обстежень в РФ тепер майже втричі вища, ніж у Європі. І допомогти пацієнту в оцінці обґрунтованості витрат нікому, як і в оцінці якості наданих послуг. За кордоном цю проблему вирішують інформовані посередники між лікарем і пацієнтом - страхувальники, а в РФ та й і у нас інститути медичного страхування розвинуті слабо.

По-третє, платежі населення (особливо неформальні) ніяк не пов’язані з громадськими пріоритетами розвитку ОЗ. Ці гроші не підтримують розвиток дільничної служби та загальних лікарських практик, і, навпаки, сприяють росту об’ємів спеціалізованої допомоги, і в багатох випадках вони штучно підтримують надлишкові потужності медичних закладів.

У сфері платної медицини сьогодні зосереджені серйозні кошти, суттєво виходячі за рамки статистичної звітності та державного контролю. Проходить прихована комерціалізація, а інколи і фактична приватизація найбільш привабливих для населення медичних закладів та служб. Зворотна сторона цього процесу - майнове розшарування лікарського корпусу. Лікарі з украй низькой зарплатою часто працюють бік у бік з колегами та адміністраторами, чий життєвий рівень співставлений з рівнем західноєвропейських лікарів.

В існуванні «мутної водички» аморфних державних гарантій зацікавлено велике число людей - адміністратори закладів, чиновники, частина лікарів. А для пацієнта все це означає наступне: держава не тільки не дає необхідних коштів, але і не може установити порядок, який забеспечує ясність у відношенні того, що йому належиться.

Проблеми якості медичної допомоги. Головна причина цих проблем - украй низьке ресурсне забезпечення лікувально-профілактичних закладів і перш за усе - дуже низька зарплата лікарів та медсестер. Місячний оклад лікарів вищої категорії (до введення передбачених національним проектом «Здоров’я» надбавок лікарям та медсестрам «первинної ланки») складав 3-4 тис. рублів. Про зарплату медсестри говорити було просто незручно. Але навіть і після цього підвищення, яке торкнулося не більше 10 % медперсоналу, питання про низьку оплату праці в ОЗ все рівно не закрите, а вимагати високої якості при такому рівні оплати праці не приходиться.

Лікарі в цій ситуації вимушені набирати собі більше ставок, чергувань, працюють на «износ» (коефіцієнт сумісництва складає в середньому 1,7). Звичайна картина міської поліклініки - це вічно спішащі, замучені, затріпані перевірками та безкінечною писаниною лікарі та медсестри. Їм ніколи думати про якість послуг та задоволеність пацієнта. Хірург йде на операцію після добового чергування - це стало нормою, ніхто цього не забороняє. Поступлення від платних послуг часто розподіляються не на основі ясних схем матеріального заохочення, а в залежності від особистого відношення головного лікаря. Лікар знаходиться в повній залежності від адміністратора. Інколи він повинен з ним ділитися своїми тіньовими гонорарами. Ясно, що це обмежує мотивацію до надання якісної медичної допомоги, навіть за плату.

Сучасні методи економічної мотивації лікарів, що проголошені реформою обов’язкового медичного страхування (ОМС), - це більше очікування, ніж реальність. Не отримали поширення і сучасні системи забезпечення якості, які засновані на співпраці страхувальників з лікарями в досягненні поставлених результатів клінічної роботи (наприклад, як забезпечити зниження частоти загострень астми, діабету, як покращити показники наслідків хірургічних втручань). Власне так будуються відношення страхувальників з лікарями в західних країнах з системами ОМС. В російській системі ОЗ цим ніхто серйозно не займаєтся.

Другий фактор загострення проблеми якості послуг - низький рівень матеріально-технічної бази ОЗ. Зношеність основних фондів складає в середньому 58,5 %, в тому числіе медичного обладнання — 64 %. Світова система ОЗ в останні два-три десятиліття переживає глибокі технологічні зрушення, які суттєво підвищують клінічні результати медичної діяльності. Ці процеси дуже слабо зачепили ОЗ РФ, якщо не рахувати невелике число елітних закладів.