Дисциплина – внутренние болезни, клиническая фармакология (модуль – внутренние болезни)

Специальность / Направление подготовки – стоматология 060201

Форма обучения – очно-заочная

Разработчик Чулков В.С.

МР рассмотрена и утверждена на заседании кафедры от №

Заведующий кафедрой Синицын С.П.

Практическое занятие № 6

Тема: Синдромы при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевыделительной системы.

Цели занятия: научиться выявлять и обосновывать основные клинические синдромы: абдоминальный болевой синдром, синдром диспепсии, синдрома мальабсорбции и мальдигестии, синдром портальной гипертензии, синдром холестаза, патологический мочевой синдром, дизурический синдром, нефритический синдром, синдром острой и хронической почечной недостаточности, нефротический синдром.

Хронометраж практического занятия: 16.00 -18.50 часов

1. Вводное слово преподавателя – 5 мин.

2. Контроль текущего уровня знаний студентов по изучаемой теме - 25 мин.

- тестовый контроль исходного и текущего уровня знаний, письменный ответ на контрольный вопрос или ситуационную задачу по изучаемой теме.

3. Перерыв - 10 мин.

4. Аудиторная работа студентов - 110 мин.

- курация пациента с наличием изучаемых синдромов (сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр) – 30 мин.

- демонстрация студентами отработанных навыков с выявлением патологии у пациента под контролем и при участии преподавателя – 30 мин.

- перерыв - 10 мин.

- демонстрация (слайды и данные истории болезни) и интерпретация основных синдромальных лабораторно-инструментальных критериев – 40 мин.

5. Подведение итогов занятия - 20 мин. (гласная оценка деятельности группы и каждого студента). Ответы на вопросы. Домашнее задание.

Методическое и материально-техническое оснащение

• схема истории болезни

• набор ЭКГ, рентгенограмм

• ноутбук, проектор, экран

• видеокамера

• тонометры

• фонендоскопы

• учебные таблицы

• сантиметровая лента.

Содержание темы:

Знание основных синдромов и симптомов заболеваний органов пищеварения, гепато-билиарной и мочевыводящей системы, овладение основами диагностики позволяют врачу-стоматологу заподозрить патологию органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, дать рекомендации пациенту для своевременного обращения к специалисту, аргументируя необходимость наблюдения, лечения и профилактики, а также проводя дифференциальный диагноз в рамках стоматологических заболеваний. Кроме того, врач-стоматолог должен быть осведомлен о роли состояния ротовой полости и особенностях оказания стоматологической помощи при заболеваниях органов пищеварения, гепатобилиарной и мочевыводящей системы.

Ведущие клинические синдромы

Абдоминальный болевой синдром – с локализацией в эпигастрии, мезо- и гипогастрии, с локализацией в правом подреберье, левом подреберье, во фланково-подвздошных областях.

Синдром диспепсии

Синдром желудочной диспепсии – понижение аппетита, неприятный вкус во рту, ощущение тяжести, давления, распирания в эпигастральной области после приема пищи, тошнота, отрыжка.

Синдром билиарной диспепсии и дискинезии – непереносимость жирной, жареной пищи, горечь во рту по утрам, отрыжка горечью, рвота с примесью желчи.

Синдром кишечной диспепсии (бродильной) – метеоризм, жидкий пенистый стул с кислым запахом. Кал слабо окрашен с обилием пузырьков воздуха, крахмала, клетчатки, йодофильной микрофлоры, органических кислот.

Синдром кишечной диспепсии (гнилостной) – профузные поносы с гнилостным запахом, испражнения обильные, жидкие, темного цвета, непереваренные остатки пищи, реакция щелочная, много мышечных волокон.

Синдром нарушения кишечного пищеварения и всасывания (мальдигестии и мальассимиляции/мальабсорбции) - снижение массы тела, полифекалия, креаторея, амилорея, стеаторея, дисэлектролитемия, полигиповитаминоз, анемия, чаще смешанного характера, гипо- и диспротеинемия, гипохолестерин- и гиполипидемия.

Синдром гепато (сплено) мегалии и/или гиперспленизма – увеличение перкуторных размеров печени и селезенки, увеличение размеров печени и селезенки по результатам УЗИ и/или чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов в циркулирующей крови.

Синдром гепатоцитолиза - повышение АЛТ, АСТ, гамма-глютамиптранспептидазы, ЛДГ5, сывороточного железа и витамина В12.

Синдром гепатодепрессии – снижение массы тела, печеночный запах, геморрагический синдром, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, снижение ПТИ, холестерина и уровня холинэстеразы.

Мезенхимально-воспалительный синдром - лихорадка и внепеченочные проявления - артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия, лимфаденопатия, гломерулонефриты, гипо- и гипертиреоз, повышение тимоловой, снижение сулемовой проб, положительные острофазовые пробы: СРБ, гиперальфа-1, -альфа-2, гипергаммаглобулинемия, ускоренная СОЭ, повышение уровня иммуноглобулинов G,M,A, снижение титра комплемента, аутоантитела.

Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензия – большой печеночный синдром, характеризующийся повышением давления в системе воротной вены. Клиническая триада – возникновение коллатерального венозного кровообращения (расширение портокавальных анастомозов), асцит, спленомегалия.

При выраженной портальной гипертензии через коллатерали проходит значительно больше крови, в результате чего они расширяются. Доступными для осмотра являются вены пищевода, верхние геморроидальные вены прямой кишки, вены передней брюшной стенки, представляющие собой толстые, извилистые тяжи, расположение которых напоминают «голову медузы».

Асцит – обычно возникает вслед за расширением портокавальных анастомозов, развивается медленно и может становиться крайне выраженным, приводя к значительному увеличению живота, появлению пупочных и бедренных грыж.

Спленомегалия иногда сочетается с гиперспленизмом, проявляется изолированной или панцитопенией.

Портальная гипертензия сопровождается также диспепсией, похуданием, на фоне которого большие размеры живота особенно заметно.

Синдром холестаза – желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, потемнение мочи, посветление кала, повышение холестерина, липидов сыворотки крови, щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтрансферазы.

Синдром «малых печеночных признаков» - «сосудистые звездочки», пальмарная эритема.

Патологический мочевой синдром

Большая часть нефрологических заболеваний длительное время проявляется только мочевым синдромом, так как протекает латентно. Основные признаки этого синдрома – протеинурия и гематурия, при этом часто каких либо клинических признаков болезни не обнаруживается.

Дизурический синдром

К нарушениям мочеиспускания относят:

- затрудненное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся болью (вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря в области его шейки) – странгурия. Обычно ощущается как жжение. Болезненное мочеиспускание наблюдают при воспалении или раздражении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, так же причиной болезненного мочеиспускания могут быть мочевые камни, инородные тела или опухоли мочевого пузыря и острый простатит. При остром уретрите боль возникает вначале, при остром цистите - в конце мочеиспускания.

- учащенное мочеиспускание – поллакиурия. Результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающем уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.

- недержание мочи. Непроизвольное мочеиспускание, что обычно указывает или на поражение мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала, или смежных с ними органов и тканей, или нарушение механизмов нервной регуляции мочеиспускания. Может иметь место при чрезмерносильном сокращении мышцы, изгоняющей мочу, на фоне стресса, а также при недостаточно высоком давлении в мочеиспускательном канале, значительном увеличении мочевого пузыря из-за поражения его выходного отверстия.

Остронефритический синдром

Симптомокомплекс, развивающийся вследствие иммуновоспалительного поражения обеих почек, преимущественно клубочкового аппарата.

Жалобы: отеки, головная боль, изменение цвета мочи.

Осмотр: бледность и отечность лица, отеки – от пастозности лица и век до анасарки. Повышение АД, в большей степени диастолического. Пульс хорошего наполнения, напряженный.

Перкуссия: левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи, при аускультации – акцент 2 тона на аорте.

Лабораторные данные: в крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Гипоальбуминурия, гипергаммаглобулинемия, снижение клубочковой фильтрации, при декомпенсации хронического гломерулонефрита – гиперазотемия.

Моча: при остром гломерулонефрите – олигурия, гиперстенурия или относительная плотность мочи на верхней границе нормы, макро или микрогематурия, протеинурия. При хроническом гломерулонефрите – гипостенурия, гематурия, протеинурия, в стадию компенсации – полиурия, в стадию декомпенсацию – олигурия вплоть до анурии.

Инструментальные исследования. При ультразвуковом и радиоизотопном сканировании почек – симметричные диффузные изменения. Радиоизотопная ренография – симметричное снижение секреторно-экскреторной функции.

Нефротический синдром

Клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушение белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, развивающиеся при разнообразных поражениях почек.

Жалобы – отеки, общая слабость, сухость во рту.

Осмотр – кожа бледная, ногти и волосы ломкие, тусклые. Отеки выраженные в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем вплоть до анасарки.

Пальпация – кожа сухая, после надавливания в области отеков остаются ямки.

Лабораторные данные: в плазме крови – гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение β,α₂- глобулинов), гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия.

В моче – массивная протеинурия (более 3,5 г/сут). Относительная плотность мочи высокая, кристаллы холестерина, гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры.

Синдром острой почечной недостаточности

Симптомокомплекс, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния.

Жалобы: общая слабость, сонливость, тошнота, рвота, головная боль, резкое уменьшения выделения мочи, которое в дальнейшем при благоприятно исходе сменяется полиурией.

Осмотр: язык сухой, обложен коричневым налетом, больной заторможен, одышка вплоть до дыхания Куссмауля.

Кожа сухая, шелушащаяся.

В плазме крови: повышено содержание креатинина и мочевины (гиперазотемия), гиперкалийемия, гипонатремия, гипокальциемия, гиперфосфатемтия, резко снижена клубочковая фильтрация и реабсорбция.

В моче: снижение относительной пдлотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндурия.

Радиоизотопная ренография – резкое нарушение всех показателей вплоть до афункциональной кривой.

Студент должен знать определение и симптоматологию основных синдромов при заболеваниях органов пищеварения, гепатобилиарной и мочевыделительной системы. Знать диагностическое значение общего анализа крови, общего анализа мочи, исследования мочи по Зимницкому, копрограммы, биохимического анализа крови, оценки скорости клубочковой фильтрации, результатов рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Студент должен уметь провести самостоятельное клиническое обследование больных с вышеупомянутыми синдромами поражения органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевыводящей системы, выявить синдром и обосновать диагностическое заключение.

Базисные знания:

• анатомия

• физиология

• патофизиология

• патанатомия

- Из предшествующих курсов студент должен знать: анатомию и топографию, нормальную физиологию системы органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, мочевыделительной системы.

Учебная карта занятия:

Вопросы для подготовки к занятию

1. Абдоминальный болевой синдром (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

2. Синдром желудочной диспепсии (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

3. Синдром кишечной диспепсии (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

4. Синдром билиарной диспепсии (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

5. Синдром гепатоспленомегалии и/или гиперспленизма (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

6. Синдром портальной гипертензии (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

7. Синдром мальассимиляции (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

8. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (гепатоцитолиза, гепатодепрессии, мезенхимально-воспалительный).

9. Синдром холестаза (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

10. Патологический мочевой синдром (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

11. Дизурический синдром (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

12. Нефритический синдром (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

13. Синдром острой и хронической почечной недостаточности (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).

14. Нефротический синдром (определение, причины, жалобы и физикальные данные, лабораторные и инструментальные данные).