3.8. Роль генетических факторов в этиологии нарушений зрения

Этиология дефектов зрения может быть связана как с экзогенными, так и с эндогенными факторами. Ведущую роль играют генетические факторы: 75% случаев слепоты в детском возрасте считаются наследственно обусловленными. Наиболее частыми клиническими формами детской слепоты в настоящее время являются атрофия зрительного нерва, тапеторетинальные дегенерации, поражения хрусталика, врожденный микрофтальм и глаукома, аниридия.

Генетическое происхождение имеют 43% всех случаев врожденной злокачественной близорукости, при этом нередко наблюдается дегенерация и отслойка сетчатки. При наследственных болезнях соединительной ткани с метаболическим или неметаболическим патогенезом у большинства больных имеется подвывих хрусталика. Почти при всех типах мукополисахаридов отмечается помутнение роговицы. При наследственных болезнях обмена веществ (галактоземии, алкаптонурии, альбинизме и др.) могут наблюдаться ранние катаракты или другие формы глазной патологии.

Сочетание дефектов зрения и слуха обусловливает сложный бисенсорный дефект — слепоглухоту. Частота слепоглухоты у глухих составляет примерно 1,2%. В этиологии слепоглухоты ведущую роль играют наследственные синдромы, в частности, синдром Ушера, характеризующийся пигментной дегенерацией сетчатки и нейросенсорной глухотой или тугоухостью.

Сложный дефект зрения и интеллекта включает слепоту или слабовидение и умственную отсталость. Слепота диагностируется у 5%, а слабовидение — у 7% всех детей с умственной отсталостью. В 70-80% случаев сложный дефект зрения и интеллекта обусловлен генетическими факторами.

Сложный дефект интеллекта и сенсорных систем отмечается при многих генных и хромосомных болезнях. В качестве примера можно привести нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена). У большинства детей с болезнью Реклингаузена имеется глазная патология (атрофия зрительных нервов, помутнение роговицы, отслойка сетчатки, врожденная глаукома), которая сочетается с нарушением слуха или интеллектуальной недостаточностью разной степени выраженности 10-30% случаев).

Частота отмечаемых нарушений зрения при генных и хромосомных заболеваниях объясняется общностью формирования головного мозга и глаза на ранних этапах эмбриональной жизни. Нервная система и глаз формируются из общего зачатка эктодермы, ранние критические периоды их развития совпадают и приходятся на первый триместр беременности.

Известно, что проявления не только патогенных мутаций, но и генетического дисбаланса в связи с хромосомными и геномными мутациями могут иметь место на ранних стадиях эмбриогенеза. Возникая в критические периоды развития мозга и глаза, генный дисбаланс приводит к сочетанию дефектов нервной и зрительной системы.

Поражение органа зрения во внутриутробном периоде развития наиболее часто возникает на 3-7-й неделе беременности, когда происходит его закладка, а также на 6-9-м месяцах, когда заканчивается его морфологическая дифференцировка.

3.9. Аномалии глазного яблока

В связи с этим при многих хромосомных синдромах и моногенных заболеваниях ЦНС часто встречаются различные врожденные аномалии глаз. Они могут проявляться в виде цикрофтальмии (уменьшения размера глазного яблока). Глазное яблоко может быть уменьшено настолько, что в ряде случаев дает основание говорить о неполном анофтальме.

Микрофтальмия и анофтальмия

Микрофтальмия всегда сопровождается уменьшением размеров глазной щели и роговицы. Микрофтальмия может быть единственным проявлением наследственной патологии. Микрофтальмия без патологии хрусталика и сосудистой оболочки наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Родители таких детей обычно здоровы.

Микрофтальмия может быть связана с колобомой (расщелиной) глазного яблока, возникающей в результате незаращения глазного бокала в эмбриональном периоде развития. В таких случаях дефекты органа зрения имеют более сложный характер и часто сочетаются с помутнением роговицы, катарактами и другими аномалиями. Помутнение роговицы и катаракта, как изолированные признаки, наследуются аутосомно-доминантно.

Колобома как изолированный признак может наследоваться в качестве аутосомно-рецессивного признака. Возможны полигенное наследование и наследование в рамках генетических синдромов.

Тяжелым врожденным дефектом глазного яблока является анофтальмия — отсутствие глаза. При этом дефекте может наблюдаться отсутствие зрительного нерва и хиазмы.

Различают истинный и мнимый анофтальм. Истинный анофтальм чаще односторонний, он возникает в связи с недоразвитием переднего мозга или при нарушении отделения зрительного нерва. В этих случаях отмечаются мелкая конъюнктивальная полость, уменьшение размеров орбиты, глазной щели и век. При мнимом анофтальме имеет место задержка развития вторичного глазного бокала. В глубине орбиты у этих больных обнаруживается рудиментарный глаз.

Возможны как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-ре-цессивный типы наследования анофтальмии. Микрофтальмия и анофтальмия могут наблюдаться при некоторых наследственных синдромах. Так, они характерны для синдрома Патау, при котором имеется лишняя 13-я хромосома. Дети с этим синдромом часто рождаются недоношенными, очень малого веса и роста. У них выявляются множественные врожденные пороки развития.

Дефекты органа зрения в виде микрофталъмии при синдроме Патау, иногда анофтальмии сочетаются с колобомами, врожденными катарактами и другими пороками развития (микроцефалией с брахицефалическим строением черепа, расщелинами мягкого и твердого нёба, ангиомами лица, полидактилией и синдактилией, деформациями стоп, различными пороками со стороны внутренних органов, из которых наиболее частыми являются пороки сердца).

В неврологическом статусе отмечаются нарушения мышечного тонуса (общая гипотония или гипертония, иногда — судороги). Во всех случаях наблюдается глубокая умственная отсталость. Среди более редких осложнений может быть врожденная глухота.

Криптофтальмия

Наследственную природу имеет и криптофтальмия (скрытый глаз) — врожденный порок развития, характеризующийся отсутствием глазной щели. Кожа лба при этом пороке прямо переходит в кожу век и щек. Дефект сочетается с недоразвитием глазного яблока, отсутствием век и конъюнктивы и другими пороками развития: расщелинами мягкого и твердого неба, губ, лица, синдактилией, иногда с глухотой — синдром криптофтальмии и смешанной тугоухости. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Болезни роговицы

Наследственную природу имеют и многие другие врожденные дефекты органа зрения. К ним относится редкое врожденное заболевание — склеророговица, при котором на роговице имеется матовая, васкуляризированная, как склера, оболочка. Описан синдром, связанный с делецией 12-й хро­мосомы, при котором имеется этот глазной дефект, сочетаемый нередко с атрофией зрительного нерва, микроцефалией, микрогнатией и умственной отсталостью.

Склеророговица может наблюдаться также и при синдроме Смита—Лемли-Опица с аутосомно-рецессивным типом наследования. Основными признаками синдрома являются: отставание в росте (нанизм), микроцефалия, аномалии конечностей, врожденные пороки сердца, аномалии почек, умственная отсталость.

К дефектам роговицы относят также изменения ее величины: микрокорнеа — уменьшение величины и мегалокорнеа — увеличение (гигантская роговица).

Малая роговица может сочетаться с катарактой и другими глазными аномалиями. Оба дефекта, проявляющиеся в изменении размера роговицы, наследственно обусловлены и могут наследоваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу.

Среди заболеваний роговицы наблюдаются различные ее дис­трофические изменения. Этиология этих нарушений может быть как генетической, так и экзогенной. Описана семейная эпителиальная дистрофия роговицы Меесмана. Эта редкая патология связана с нарушением обмена полисахаридов и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание обычно выявляется после 6 месяцев жизни. Поражение всегда двустороннее и сопровождается прогрессирующим снижением зрения.

Среди дегенеративных изменений роговицы описана решетчатая дегенерация Диммера. Заболевание редкое, начинается в детском или юношеском возрасте, течет медленно с постепенным ухудшением зрения. Проявляется в виде мелких серых точечных или линейных помутнений, похожих на хлопчатобумажные нити. Прогноз неблагоприятный. Тип наследования — аутосомно-доминантный.

Одна из синдромальных форм дистрофии роговицы в виде изъязвлений, приводящих к нарушениям зрения, с аутосомно-рецессивным типом наследования может сочетаться с ихтиозом (покрытием кожи сухой чешуей) и различными аллергическими проявлениями.

Наблюдаются также изменения формы роговицы в виде кератоконуса или кератоглобуса.

Кератоконус (коническая роговица) — наследственное заболевание, которое чаще наследуется по аутосомно-рецессивному типу наследования. Носители заболевания имеют выраженный астигматизм. Кератоконус всегда связан со слабостью мезенхимальной ткани. При этом заболевании преобладают дегенеративные изменения в передних слоях роговицы. Заболевание медленно прогрессирует, проявляется чаще к пятнадцати годам и приводит к снижению зрения и появлению астигматизма. Кератоконус нередко наблюдается при синдроме Дауна.

Сложные дефекты зрения с центральной лейкомой роговицы, дефектом десцеметовой оболочки, уплощением передней камеры глаза с возможным вторичным гидрофтальмом, иногда с микрофтальмом описаны при синдроме Петерса. Зрительный дефект при данном синдроме сочетается с низким ростом и укорочением конечностей. Характерно сочетание и с другими аномалиями в виде расщелин твердого нёба, атрезии кишечника, врожденных пороков сердца. Дефекты зрения при этом синдроме сочетаются с умственной отсталостью. При синдроме Петерса наряду с дефектами зрения к трем годам может иметь место потеря слуха, преимущественно на высокие тона.

Характерными признаками синдрома также считаются микрогнатия, узкая верхняя губа, гипоплазия передней носовой перегородки, узкие глазные щели, круглое лицо, отставание в росте и весе, уменьшение размеров головы по сравнению с нормальными возрастными показателями.

Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования. В литературе описана возможность возникновения аналогичных нарушений зрения и под влиянием выраженных экзогенных вредностей на ранних стадиях эмбриогенеза. Так, подобные дефекты зрения описаны при алкогольном и рубеолярном синдромах плода.