Жүрек жетіспеушілігі синдромы

Жүрек жетіспкушілігі синдромының дамуы негізінде әртүрлі себептен пайда болатын миокардтың жиырылу қызметінің бұзылысы жатыр.Қан айналысының декомпенсациясы пайда болу жылдамдығына байланысты жедел (бірнеше сағат) және созылмалы(бірнеше күннен көп) формаларын ажыратады.Даму генезі мен пайда болу уақытын әртүрлі болса да бұл формалардың клиникалық көрінісі ұқсас болады.

Балалардағы жүрек жеткіліксіздігінің тұрақты әрі ерте белгілері тыныстың жиілеуі (тахипноэ) мен ентігу болып табылады.Сонымен қатар тері жабындыларының түсі де өзгеруі мүмкін:терісі бозғылт-көкшіл немесе мәрмәр түстес болады.Цианоз дисталды бөліктерінде анық көрінеді: табандарда,саусақ ұштарында(тырнақ пластинкасы),ерін шырыштарында. Дисталды бөлікте терісі суық әрі жоғары тершеңдікке байланысты жабысқақ болады. Цианоз жылағанда,мазасызданғанда күшейеді.Ұйықтағанда ,мазасызданғанда ырғағы өзгермейтін тұрақты сипаттағы тахикардия байқалады .Баланы емізгенде қиындық туындайды: бала 1-2мин. артық еме алмайды,себебі ұзақ тыныс алмауға шыдамайды ,ұйқысы беткей және мазасыз болады.Кіші қан айналысында іркілістің жоғарылауы ентігуді одан әрі күшейтеді, «сырылдаған» тыныс,кейде экспираторлы ентігу байқалады,жиі ентігу түрі аралас болады. Жөтел пайда болады.Өкпе алаңында әртүрлі сипаттағы,әсіресе майда көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.Үлкен қан айналыс шеңберінде ірікілістің дамуы гепатомегалия,жиі спленомегалиямен бірге дамып,үлкен дәреттің бұзылуы , құсумен байқалады.Ісіну синдромы дене массасының жоғарылап,диурездің азаюмен көрінеді.Ісінулердің клиникалық белгісі ұл балаларда ерте ұмада байқалады,бел аймақтарында,іште және бетте көрінеді.

Жүрек жеткіліксіздігі кезіндегі жүректегі өзгерістер негізгі аурудың симптоматикасын көрсетеді – туа пайда болған ақау ,миокардит немесе миокард дистрофиясы.Жүрек тондары анық әлсіреп (I тон) немесе күшеюі (жиі өкпе артериясында II тон ) мүмкін, жүрек тондарының екі еселенуі не ажырауы ,тыныс алуға байланыссыз аритмиялардың болуы мүмкінБұрын байқалған шуылдар кейіннен әлсіреуі мүмкін.Сәйкесінше жүрек көлемі ұлғаяды.Эхокардиографиялық зерттеуде жүрек қуыстарының кеңейгендігі,қабырғалар мен жарғақшалардың қозғалысының төмендегені ; ЭКГ-да – өткізгіштіктің ,қозғыштықтың бұзылуының қосылуы,миокардтағы алмасудың бұзылысының күшеюі,жүрек бөліктерінің ұлғаюы байқалады.

Клиникалық белгілеріне қарай қан айналысы жеткіліксіздігінің бірнеше сатыларын ажыратады .

1. Сатысында қан айналым жеткіліксіздігі физикалық күштемеден кейін дамиды,мазасызданғанда ентігу мен тахикардия,емгенде тыныс жетіспейді,беймаздық,ұйқысының бұзылуы байқалады.

2. А саты, гемодинамика бұзылысы қай шеңберде дамығанына байланысты пайда болады.Сол жақ қарыншалық түрінде ентігу (тыныстың жасына байланысты көрсеткішінен тыныштық жағдайында 30 - 50 % жиілеуі ), тыныштықта жүрек соғуының 15 - 30% жиілеуі. Оңжақтық түрінде ішінің ұлғаюы,айқын гепатомегалия (қабырға доғасынан 3 см дейін төмен), лабильді салмақтық қисық , зәр шығаруының жиілеуі.

2. Б саты. Солжақ қарыншалық түрінде жүрек ырғағының 30 - 50 % жиілеуі және тыныс алуы 50 - 70 % жиілейді, акроцианоз,кетпейтін жөтел,өкпеде тұрақсыз сырылдар бақалады.Оң жақ қарыншалық түрінде бауырдың айқын ұлғаюы (3 - 5 см),алдыңғы іш қуысының,бел аймағының,бетінің домбығуы,ұлдарда ұманың ісінуі.

3. саты. Солжақ қарыншалық түрінде өкпе ісінуінің клиникасы немесе айқын ентігумен жүретін ісіну алды жағдайы,форсирленген тыныс,өкпенің барлық алаңындағы қатаң тыныс,периодикалық азапты жөтел; оңжақтық түрінде айқын ісіну синдромы, гепатоспленомегалия, олигурия, тұрақсыз үлкен дәрет.

Басқа тақырып

Функционалдық шудың шығу тегі гетерогенді және әрқашан түсінікті емес. Тек бірнеше функционалдық шу топтары туралы айтуға болады.

4. Бұлшық ет шуының болмысы. Капиллярлық бұлшыұ ет тонусының азаюынан немесе барлық миокардта шу пайда болуы мүмкін. Олар, әдетте, қан регургитациясы және клапан парақшаларының ішінара жабу нәтижесінде пайда болады. Жүректің үстінен және сол жақ төстің үшінші немесе төотінші қабырға аралығында шу естіледі. Жүрек және капилляр бұлшық ет тонусының төмендеу себептері миокардтың жедел және созылмалы өзгерістері болып табылады.

5. Вегетативтік дисфункция шуы. Вегетативті жүйке жүйесінің бұзылуы бұлшық ет тонусының өзгеруіне байланысты жүрек шуларын, әсіресе капиллярлық бұлшық шуларын туындатады. Алайда олардың пайда болуы тамыр тонусының өзгерісіне алпы келеді. Сонымен қатар вегетативтік бұзылулар нәтижесінде капиллярлық бұлшық ет тонусының артуын байқауға болады, ал олардың қысқаруына әкеледі, нәтижесінде оған сәйкес ішінара жабу клапан парақшалары үшін жағдайлар жасалады. Көбіне мұндай жағдайлар жасөспірімдерде орын алады. Себебі, оларда вегетативтік дисфукциямен қатар қалқанша безінің белсенділігі жоғары.

6. Жүрек қалыптастыру шуы. Бұл шулар жүрек бөлімдерінің біркелкі өспеу салдарынан шығады, ал жүрек камерасы мен қан тамырларының сәйкессіздігіне әкеледі. Бұл қан турбуленттілігінің және шудың пайда болуын тудырады. Сонымен қатар, біркелкі жеке клапан парақшаларының өсуі болады, ал клапандарының уақытша бекіткіш функциясының істен шығуына, сондай-ақ оның резонанстың локализацияланған нысаны, жиі өкпе артериясының клапан тыңдау облысында, сондай-ақ ең үлкен жиілігі мектепке дейінгі балалар мен мектеп жасына дейінгі балалар анықталады. Үлкен оқушылады жүректің және қан тамырлары шуының «шағын» ауытқулары шеткі шуға жатқызады.

Шудың жүректен тыс шығу тегін ажырата білу керек. Олардың ішіндегі ең маңыздысы қан қарқындылығы мен оның бифуркация маңында кездесетін өкпе артериясының шуы. Жүрек үстінде локализацияланатын өкпе-жүрек шулары сирек кездеседі. Қан сипаттарының өзгерістерінен де жиң шу пада болады. Функционалдық шулардың аускультативтік характеристикасы өте алуан түрлі, алайда олардың көбіне төмені қарқындылық тән, систоликалық сипат, бала жағдайынығ өзгеруі, дене белсенділігі, ал кейде жай уақыт тұрақсыздығы қысқа уақыт аралығындағы жоғалы тән.

Таблица 39. Коррекция систолического и диастолического артериального давления для различных окружностей плеча при использовании манжеты шириной 13 см.
Систолалақ артериялық қысым		Диастоликалық артериялық қысым
окружность плеча, см	коррекция, мм	окружность плеча, см	коррекция, мм
15 – 18 19 – 22 23 – 26 27 – 30	+15 +10 + 5 0	15 – 20 21 – 26 27 – 31 32 – 37	0 – 5 – 10 – 15

Манжетты иыққа бос, бірақ денеге мықты қылып,1-2 саусақ сиатындай қылып, манжеттің қыры шынтақтан 2 см жетпей тұруы тиіс. Өлшемді баланы отырғызған күйде жүргізіледі. Бала қолы үстел үстінде және бұлшықеттің босаңсыған күйінде алақан жағымен бұрылу қажет. Ауа жинау алдында дәрігер иық артериясын палпатция әдісін қолданып, қысымды 30-40 мм рт. ст. көтерілгенге дейін ауаны жинағанда артериядағы пульстің тоқтағанын байқаймыз. Осыдан кейін стетоскоп енгізіп, манжет қысымын ақырын төмендетуді бастаймыз, қатаң түрде алғашқы дыбыстың пайда болуынан оның түгелдей жоқ болып кетуіне дейін бақылаймыз. Бұл процедураны үш рет қайталап, ортаңғы ең төменгі қысымды аламыз.

Төменгі бөлікте де қысымды дәл осылай өлшейміз. Қысымды өлшеу баланы ішпен жатқызған күйде, стретоскоптыңтың орналасуы

Қарынша миокардындағы қозатын (деполяризация) және қоздырғыш тоқтатылатын (реполяризация) жалпы балаларда кездесетін QRS қарынша кешені ұзақтығы 0,35-0,40 аспайтын, жүрек жиырылу жиілігіне тығыз байланысты. Бұл кезеңдерді жүректің электрлік систола, дәлірек айтсақ, қарыншалардың электірлік систоласы деп атайды. М.К Осколкованың ұсынысы бойынша бөлек қозу кезеңін- Q тісшесінен басталатын интервалдан Т тісшесінің басына дейінгі және қоздырғыштың тоқталатын фазасын –Т тісшесінен соңына дейінгі болып келеді. Қарынша кешенінің анализі миокардтың электірлік белсенділігін анықтауға қажет. Оны анықтау электірлік систоланың ұзақтығына ,систолалық көрсеткіштің биіктігіне (электірлік систоланың уақытқа деген қатынасына, жалпы R-R циклінің ұзақтығына) қозу және қозудың тоқталу уақытына байланысты. Электірлік систоланың ұзақтығындағы байқалатын өзгерістер миокардтың функционалдық бұзылысын көрсетеді .

Жүректің электірлік осі . Біржақты болатын қарыншалардығы басымдылық электірлік белсенділігіне және жүректің кеуде қуысында орналасуымен анықталады. R және S тісшелерінің қатынасымен екі стандарттық өзгеруінің I-III және Эйнтговен үшбурышының кординатасына ұзындығының сәйкес келуімен өлшенеді. Жаңа туылған нәрестелерде кездесетін жүректің электірлік осінің кемістігі ,α бұрышының биіктігіне жететін, ал орташа есеппен +135- °тен150°.Мұндай ауытқу көп уақытқа созылмайды және 3 айдан,бір жылға дейін 90- 75°-ке дейін азаяды, алересек балаларда шамамен 35° құрауы мүмкін. Жасқа байланысты электр кіндігі блокаданың (қамалдың) немесе қарыншалардың біреуінің гипертрофиясының пайда болуы себебімен қалыпты өзгеруі мүмкін.

Векторының электр кіндігі жүректің электр кіндігімен (QRS) жасыңқы бұрыш құрастырады, енді туылған нәрестелерде биік көрсеткіш құрайды. Бұл жерде оның аумағы 75°-85°градусқа дейін жетіп тұр. Алда бұл бұрыштың аумағы азаяды.

R және S тістерінің арақатынастары байыпты, өзгеріп тұр. Олар, жүректің электр кіндігі секілді, жастық шақпен өзгеретін анатомиялық және электрофункционалдық жағынан жаңа туған сәбилерде басымдырақ болуымен бейімделген. Алайда, анатомиялық басымдық өмірдің бірінші күндерінен бастап жоқ, болып бара жатса, электрлік басымдық бірінші 6айда бітсе, қарыншалардың белсенділігінің арақатынастық құрылымы 5-6 жасқа дейін созылады. Бәлкім, бұл өмірдің бірінші жылдарында жүректің өзгеруінің және оң қарыншаның кеуде бетіне тұтас жатқанына байланысты болып жатқан өзгеріс шығар.

Сурет. 40. Отклонение осей вектора QRS и Т у балаларда.

1 – нәрестелерде; 2 – 1 - 2 ай.; 3 – 12 ай.; 4 – 6 жас; 5 – 15 жас

Рис. 43. Блокаданың бұзылысыдағы ЭКГ 1 –атриовентрикулярлы блокада I дәрежесі ; 2 - атриовентрикулярлы блокада II дәрежесі Самойлова – Венкенбах (I түрі); 3 - атриовентрикулярлы блокада II дәрежесі (II түрі); 4 –толық атриовентрикулярлы блокада.

Q. Терең, жиі ұзарған Q тісшесі, төмендеген R тісшесімен және S-T интервалының өзгерісімен, ошақты миокардтың бұзылысы Т тісшесінің симптомокомплексі болып табылады. Интервал S - Т алдыменизоэлектрлік линиядан жоғарылайды, кеиін төмендейді, Т тісшесі теріс болады.

Сол жақ жүрекшенің артқы қабырғасы- II, III и aVL тіркеме, бир уақытты R тісшесінің кеңеюі V_1,2 тіркемеде .

Алдыңғы қабырға - V_3-4 тіркеме.

Жүрек жарғақшасы- V_1-2. тіркеме

Алдыңғы жүрек жарғақшасы- V_1-4 тіркеме.

Буйір қабырға- I, aVL, V_5-6 тіркеме.

Алдыңғы бүйірлік қабырға- I, aVL, V_3-6 тіркеме.

Төменгі қабырға- II, III, aVF тіркеме.