Кровообращение новорожденного

При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер (рис. 35).

Наиболее существенными моментами считаются следующие: 1) прекращение плацентарного кровообращения; 2) закрытие основных фетальных со­судистых коммуникаций (венозный и артериальный протоки, овальное окно); 3) переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работаю­щих в последовательно включенные; 4) включение в полном объеме сосуди­стого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции; 5) увеличение потребности в кислороде) рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почти в 5 раз, в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие протекает весь объём сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде через них проходило только 10% этого объё­ма. Основную роль в уменьшении сосудистого сопротивления играет расширение мышечных артерий и артериол под влиянием увеличенного ρО₂. Определённое значение придаётся освобождению в эпителии легких из клеток Кульчицкого под влиянием кислорода больших количеств брадикинина, непосредственно расширяющего легочные сосуды.

Вследствие уменьшения сопротивления в легочном русле, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях и шунт через овальное окно перестает функционировать. Однако при легочной гипертензии этот шунт может сохраниться или возобновиться, что наблюдается при респира­торном дистресс-синдроме, пневмонии и др.

Иногда возникает обратная ситуация, т. е. шунтирование крови слева направо, что наблюдается тогда, когда вторичная межпредсердная перегородка не прикрывает полностью отверстия в первичной перегородке. Однако чаще этот сброс крови между предсердиями оказывается очень маленьким и дефект ликвидируется в течение первых месяцев и лет жизни без какого-либо лечения. Анатомическое же закрытие овального окна происходит позднее. Так, отвер­стие, пропускающее тонкий зонд, но не имеющее какого-либо значения для гемодинамики, обнаруживается почти у 50% детей в возрасте 5 лет и у 10-25% взрослых людей.

Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кисло­рода наступает спазм артериального протока (не исключено, что в этом про­цессе играют также роль биологически активные вещества - простагландины, ацетилхолин и брадикинин). Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90% детей к 2 мес. жизни). Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который облитерируется. Таким образом начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения.

Жүректің және қантамырлардың анатомиялық ерекшеліктері.

Жаңа туған нәрестенің жүрегінің салмаңы ден массасының 0,8 пайызын құрайды, ал ересектермен салыстырсақ ересектерде , (0,4%). Оң және сол қарыншалардың арақатынасы тең. Қабырғасының қалыңдығы 5 мм. Жүрекшелер мен магистральды қантамырлар қарыншаларға қарағанда үлкенірек келеді, жас ұлғая кер айында екі еселенеді, ісінше.

Жас өсе келе жүрек салмағы да өседі: к 8 мес. происходит удвоение, к 3 годам - утроение, к 5 годам масса сердца увеличивается в 4 раза, к 6 годам - в 11 раз, а затем его увеличение замедляется (табл. 33).

Существует 3 периода, когда этот рост идет с максимальной скоростью: первые два года жизни, от 12 до 14 лет и от 17 до 20 лет.

Масса сердца несколько больше у мальчиков, чем у девочек. Эта разница увеличивается вначале медленно (до 11 лет), затем сердце девочек увеличи­вается быстрее и в 13 - 14 лет оно у них больше. После этого возраста масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно (см. табл. 33).

Особенно интенсивно растет левое сердце (табл. 34).

Стимулятором роста левого желудочка является возрастающее сосуди­стое сопротивление и артериальное давление. Масса правого желудочка в первые месяцы может уменьшаться почти на 20%, что объясняется умень­шением периферического сопротивления, особенно вследствие выключения артериального протока. Одновременно происходит тканевая дифференцировка. Гистологически миокард у новорожденного имеет очень тонкие, слабо отграниченные друг от друга мышечные волокна.

Слабо выражена продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом коли­честве, но они мелкие, малодифференцированные. Слабо развита соединитель­ная ткань. У детей в первые два года жизни увеличена толщина мышечных волокон, уменьшено число ядер мышечных клеток при значительном увели­чении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность волокон. В стволе сердца в это время происходит редукция мышеч­ных волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих миоцитов (волокон Пуркинье). В периоде с 3 до 7 - 8 лет при относительно медленном темпе роста массы сердца происходят его окончательная тканевая ди жаста фференцировка, обо­гащение соединительной и эластической тканью, дальнейшее утолщение мы­шечных волокон. В стволе сердца идет интенсивная редукция мышечных волокон, появляется фибриллярность, разрастается соединительная ткань. В возрасте старше 10 лет происходит интенсивный рост всех элементов с заметным увеличением количества соединительной ткани и эластических во­локон, появляются вкрапления жира.

Калибр ствола сердца в течение всего периода детства остается без изменений и, следовательно, в первые годы жизни имеет относительно большие размеры, чем у взрослого. У детей чаще наблюдается интрамуральный тип ствола, т. е. его расположение в мышечной, а не в соединительнотканной ча­сти перегородки между желудочками.

Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепад давления между сосудами, доходящий до 8-15 мм рт. ст., или 1,1-2,0 кПа, и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии. После рождения просвет легочной артерии сначала не увеличивается, а диаметр ее ветвей растет доста­точно интенсивно, что приводит к исчезновению перепада давления обычно через 5 - 6 мес. Стенка легочной артерии состоит из каркаса эластических во­локон, чередующихся с гладкомышечными элементами. В ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно уменьшаться. У ребенка первых недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию. Несмотря на значительное снижение сосудистого сопротивления в легких после начала дыхания, давление в легочной артерии снижается относительно медленно. У детей, родившихся на высоте уровня моря, стабильный уровень давления достигается к 6 нед. жизни. Это обусловлено высокой реактивностью сосудов малого круга к гипоксии и ацидозу, пока не произошла регрессия мощного мышечного слоя артериол малого круга.

У детей, родившихся в условиях высокогорья, низкое парциальное давле­ние кислорода может быть причиной стабильно высокого уровня давления в легочной артерии и задержки обратного развития мышечных элементов артериол. Как вариант аномального развития сосудов легкого описана гиперплазия и устойчивость этих мышечных элементов. Тогда сохраняется повы­шенное давление в системе легочных сосудов (гипертензия малого круга кро­вообращения), вторичным следствием которой является сохранение шунта справа налево через овальное окно и артериальный проток.

Длина аорты до бифуркации к моменту рождения в среднем составляет 125 мм, диаметр ее у выхода - около 6 мм. Такая же ширина свойственна нисходящему отделу. Истмус аорты, расположенный на расстоянии 10 мм от места отхождения левой подключичной артерии, имеет внутренний диаметр только около 4 мм. В первые месяцы жизни область истмуса расширяется, и после полугодия сужение просвета здесь уже не определяется.

Параллельно с ростом сердца увеличиваются и размеры магистральных сосудов, однако темп их роста более медленный. Так, если объём сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза. С года­ми несколько уменьшается разница в величине просвета отверстий легочной артерии и аорты. Если к моменту рождения соотношение просветов легочной артерии и аорты превышает 20 - 25 % (аорта 16 мм, легочная артерия 21 мм), к 10-12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых просвет аорты превы­шает просвет легочной артерии (аорта 80 мм, легочная артерия 74 мм).

Окружность ствола легочной артерии у детей постоянно больше окружности ствола восходящей аорты. Просвет артерий в целом с возрастом несколь­ко сужается относительно размеров сердца и нарастающей длины тела. Только после 16 лет происходит некоторое расширение артериального сосудистого русла.

Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна. Просвет артерий относительно широк. Отношение просвета вен и артерий приблизительно 1:1. Поскольку вены растут быстрее артерий, то к 16 годам их просвет становится вдвое ши­ре артерий. С ростом сосудов происходит и развитие в них мышечной обо­лочки и соединительнотканных элементов. Наиболее интенсивно утолщается интима сосудов. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата, увеличением числа и длины капилляров. Переход к прямостоянию и ходьбе меняет условия гемодинамики, способствуя более интенсивному развитию венозной системы нижней половины тела.

Наряду с общей закономерностью роста сосудов большого круга кровообращения обратная картина происходит в артериолах малого круга кровообращения. Если к моменту рождения они выглядят как мышечные артерии с гипертрофией мышечного слоя и гиперплазией внутренней оболочки, то в первые месяцы жизни происходит их инволюция с истончением стенок и зна­чительным увеличением просвета сосудов.

Анатомически сердце новорожденного расположено более краниально, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Фор­ма сердца шарообразна вследствие изменения соотношений между длинным и поперечным размером, причем последний может быть больше первого. Объём сердца относительно объёма грудной клетки значительно больше. Проекция сердца на позвоночный столб приходится на уровень между IV и VIII грудными позвонками (T_v - на уровень воронки, T_VI - предсердия, Т_VII - желудочков, Т_VIII - верхушки). Левый край сердца выходит за сред­неключичную линию, правый выступает за край грудины. Передняя поверх­ность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и боль­шей, относительно других возрастов, частью левого желудочка.

На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки.

Уже в конце периода новорожденности границы сердца смещаются во фронтальной плоскости вправо, вследствие чего правая граница удаляется от правого края грудины, а левая, наоборот, приближается к левому краю, что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением объёма левого легкого. В грудном возрасте начинается поворот сердца справа налево вокруг вертикальной оси, вследствие чего правая и левая границы их приближаются к краю грудины. Однако продолжение поворота вокруг вертикальной оси в пред- и дошкольном возрасте снова приводит к удалению обеих границ сердца от грудины, причем это особенно заметно в возрасте от 1 года до 3 лет. Такое положение может сохраняться в течение нескольких лет, после чего имеет место некоторая обратная динамика отстояния левой границы сердца от грудины.

Нижняя граница относительно стабильна вплоть до 6 - 7 лет жизни.

Верхняя граница сердца постепенно опускается. За первый месяц жизни от уровня первого межреберья II ребро доходит до второго межреберья, а к 7 годам - до третьего межреберья.

Проекция устья легочного ствола и аорты в раннем возрасте смещается вниз: устье легочного ствола - со II до III ребра, устье аорты - с III до IV ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия смещается с III до V ребра, левого - с III ребра до четвертого межреберья. После трех­летнего возраста начинается обратное перемещение точек проекции и их при­ближение к соответствующим точкам взрослого человека.

Верхушка сердца у новорожденного представлена двумя желудочками, но уже с 6 мес. её образует только левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорожденного находится в четвертом межреберье, но к возрасту около 1¹/₂ лет смещается в пятое межреберье.

Мұндай бұзылыстардың пайда болуына себептер көп.Бала кезде көбінесе жүректен тыс белгілер болады,әсіресе су элокториттер баланысының бұзылысы кездеседі.Жалпы балаларда қарыншалық кешенде кейде гипо-гиперкалемия және гипо-гиперкальцемия анықталады.Бұндай өзгерістер моикард гипоксиясына,жүректің бұлшықеттерінің қабынуы және перикардтың қабынуына алып келеді.Екіншілік бұзылыстар ЭКГ да қарыншаның гипертрофиясы,блокада,жүрекше-қарыншаның шоғыры,қарыншалық экстрасистола және пароксизмальді тахикардиямен бірлесіп келеді.