Тыныс алу жүйесі

Балалардағы тыныс алу жүйесінің дамуы

Эмбриональды дамудың 3-аптасының соңы мен 4-аптасының басында алдыңғы ішек қабырғасының бұлтиюы пайда болады, сол бұлтиюдан көмей, кеңірдек, бронхтар және өкпе дамиды. Сол бұлтима тез өседі; оның каудальды ұшында 4-аптада оң жақ және сол жақ бөліктерге бөлінетін колбатәрізді кеңею түзіледі(оң жақ және сол жақ өкпелердің бастамасы), әрбір бөлік ары қарай кішірек тармақтарға бөлінеді(өкпе үлестерінің бастамасы). Түзілген бұлтию ары қарай бөліне отырып және ұштарында шартәрізді кеңеюлер түзе отырып(ұсақ калибрлі бронхтардың бастамасы) мезенхимаға еніп өседі. 6-аптада бөліктік бронхтар, 8-10-аптада сегментарлы бронхтар түзіледі. 16-аптадан бастап респираторлы бронхиолалар түзіле бастайды, 16-аптада негізінен бронх ағашы түзіледі. Бұл өкпе дамуының бездік сатысы деп аталады.

25-сурет. Өкпе дамуының сатылары

1 - бездік; 2 – реканализация; 3 – альвеоларлы; 4 – постнатадльды; а – респираторлы бронхиолалардың түзілу санының өсуі; б - бронхтардың түзілу санының өсуі; в – шеміршек тінінің даму қарқындылығы; г – бездердің даму қарқындылығы.

16-аптадан бастап бронх қуысы түзіле бастайды (реканализация сатысы), ал 24-аптадан бастап ацинустар түзіле бастайды (альвеолалы сатысы). Кеңірдек пен бронхтардың шеміршекті құрылымы 10-аптадан бастап түзіледі. 13-аптадан бастап бронхтарда бездер түзіле бастайды, ол өз кезегінде бронхтар қуыстарының түзілуіне ықпал етеді. Мезенхимадар қан тамырлар 20-аптада, ал мотонейрондар 15-аптада түзіледі. Лимфа тамырлары бастапқыда өкпе түбірі аймағында 9-10-аптада түзіледі. Туылған кезде лимфа тамырлар толық дамып бітеді.

Ацинустардың түзілуі 24-аптада басталып, туылған кезде толық аяқталмайды, оның түзілуі постнатальды кезеңде де жалғасады (25-сурет).

Бала туылған кезде тыныс жолдары (көмей, кеңірдек, бронхтар және ацинустар) сұйықтыққа толы болады, ол сұйықтық тыныс жолдары клеткаларының өнімі болып табылады. Сұйықтық құрамында белок аз мөлшерде болғандықтан тұтқырлығы төмен, бұл қасиеті аталған сұйықтықтың туылғаннан кейін бірден алғаш тыныс алғанда тез сорылып кетуін жеңілдетеді.

Альвеолалардың бетін жауып тұратын қабат (0,1-0,3 мкм) – сурфактант жатырішілік дамудың соңында дами бастайды. Сурфактант синтезіне метил- және фосфохолинтрансфераза қатысады. Метилтрансфераза 22-24-аптадан бастап түзіледі, және оның белсенділігі туылған кезде күшейе түседі. Фосфохолинтрансфераза гестациияның 35-аптасына қарай жетіледі. Сурфактант жүйесінің жеткіліксіз болуы шала туылған балаларда дамитын респираторлы дистресс-синдромының дамуына алып келеді. Дистресс-синдром клиникасында ауыр тыныс жеткіліксіздігі дамиды.

Эмбриогенез бойынша келтірілген мәліметтерге сүйенсек, трахея стенозы мен өкпе агенезиясы эмбриогенездің өте ерте сатыларындағы даму бұзылысының нәтижесі болып табылады. Туа пайда болған өкпе кисталары да бронхтар дамуының ақауы мен альвеолада секрет жиналып қалуының нәтижесі болып табылады.

Өкпе бастау алатын алдыңғы ішектің бір бөлігінен кейінірек өңеш дамиды. Эмбриогенез процессінің бұзылуы кезінде алғашқы ішек түтікшесі(өңеш) мен науа тәрізді бұлтиюдың(трахея) арасында жыланкөздер түзіледі. Бұл патология жаңа туылған нәрестелерде сирек кездессе де, мұндай патологияның болуы нәресте өміріне өте қауіпті, және мүмкіндігінше диагнозды ертерек қойып, мүмкіндігінше ертерек медициналық көмек көрсетуді талап етеді. Мұндай ақауы бар нәрестелер өмірінің алғашқы сағаттарында еркін тыныс алады, жағдайы қалыпты болады, бірақ баланы енді емізіп бастағанда-ақ сүт өңештен кеңірдекке түсіп, асфиксия туындап, баланың терісі көгеріп, өкпеде көптеген сырылдар естіледі, сонымен қатар инфекция да қосылуы мүмкін. Мұндай ақауды тек опративті жолмен емдейді, емді бстау диагноз қойылған сәттен бастап бірден жүргізілу керек. Емін кейінге қалдыру ауыр, қайтымсыз, кеңірдекке үнемі асқазандағы тағамдар түсіп тұруынан өкпедегі органикалық бұзылыстардың пайда болуына алып келеді.

Жоғарғы (мұрын, жұтқыншақ), ортаңғы (көмей, кеңірдек, үлестік, сегменттік бронхтар) және төменгі(бронхиола және алвеолалар) тыныс жолдарын ажыратады.Тыныс жолдарының әр түрлі бөліктерінің құрылысы мен функциясын білу балалардағы респираторлы патологияның ерекшеліктерін түсінуге маңызы бар.

Жоғарғы тыныс жолдары. Нәрестелердің мұрны салыстырмалы кішкентай, қуыстары толық дамымаған, мұрын жолдары тар(1мм дейін). Тменгі мұрын жолы болмайды. Мұрын шеміршектері өте жұмсақ. Мұрынның шырышты қабаты нәзік, қан және лимфа тамырларына бай. 4 жасқа толғанда төменгі мұрын жолы түзіледі. Бет сүйектерінің(жоғарға жақсүйек) өлшемі ұлғаюына және тістердің шығуына қарай мұрын жолдарының ұзындығы мен ені ұлғая түседі.

Нәрестелерде мұрынның шырышасты тінінің кавернозды бөлігі толық дамымаған, 8-9 жаста толық дамиды. Соған байланысты 1 жасқа дейінгі балаларда мұрыннан қан кету салыстырмалы сирек кездеседі.

Мұрын жолдарының тар болуына және шырышты қабаттын қанмен қамтамасыз етілуі өте жоғары болғандықтан мұрынның шырышты қабатының аздап қабынуының өзі нәрестелерде мұрынмен тыныс алудың қиындауына алып келеді. 6 айға дейінгі балаларда ауыз арқылы тыныс алу мүмкін емес, себебі тіл көмей қақпақшасын артқа ығыстырады.

Мұрынның қосымша қойнаулары жатырішілік даму кезінде түзіле басталған болса да туылған кезде толық дамып бітпейді(22-кесте).

Осындай ерекшеліктердің болуы гайморит, фронтит, этмоидит, полисинусит (барлық қойнаулардың қабынуы) сияқты аурулардың сирек болуына ықпал етеді.

Мұрынмен тыныс алғанда ауызбен тыныс алғанға қарағанда ауа көп кедергіден өтедіғ сондықтан мұрынмен тыныс алу кезінде тыныс алу бұлшықеттерінің жұмысы көбейіп, тыныс тереңду болады. Атмосфералық ауа мұрын арқылы өтіп, жылынып, тазарып, ылғалданады. Қоршаған орта температурасы төмен болған сайын ауаны жылыту соғұрлым қарқындырақ.

22-кесте. Мұрынның қосымша қойнауларының дамуы
Мұрын қойнаулары	Жатырішілік даму кезеңдері	Туылған кездегі өлшемдері	Ең тез дамитын мерзімі	Рентгенологиялық зерттеу кезінде анықталу мерзімі
Этмойдалды (торлы қойнау) Жоғарғы жақсүйек қойнауы (гаймор қойнауы) Фронтальды қойнау Сына тәрізді қойнау	V - VI ай III ай - жоқ III ай	5 х 2 х 3 мм 8 х 4 х 6 мм 0 1 – 2 мм	7 – 12 жаста 2 -7 жаста 7жасқа дейін баяу дамиды; 15-20 жаста толық дамып жетіледі 7жасқа дейін баяу дамиды; 15 жаста толық дамып жетіледі	3 ай 3-айынан бастап

Мысалы, ауа мұрын арқылы өткен кезде көмейде ауа температурасы дене температурасынан 2-3% төмен. Мұрында жұтылған ауаның тазаруы жүреді, мұрын қуысында өлшемі 5-6 мкм үлкен заттар ұсталып қалады (ұсақтау бөлшектер төменгі бөліктерге өтіп кетеді). Мұрын қуысына тәулігіне 0,5-1 л шырыш бөлінеді, ол шырыш мұрын қуысының артқы 2/3 бөлігінде 8-10мм/мин жылдамдықпен, ал аладыңғы 1/3бөлігінде – 1-2мм жылдамдықпен жылжиды. Әр 10мин сайын шырыш жаңарып тұрады,ол шырыштың құрамында бактериоцидті заттар, секреторлы иммуноглобулин А болады.

Нәрестенің жұтқыншағы тар және кішкентай, лимфо-жұтқыншақ сақинасы әлсіз дамыған. Екі таңдай бадамшалары да қалыптыда нәрестелерде жұмсақ таңдай доғашықтарынан аңқа қуысына шығып тұрмайды. Бала 1жастан асқан соң лимфа тіндері мен бадамшалар гиперплазияға ұшырап, алдыңғы таңдай доғашықтарынан шығың болып тұрады. Бадамшалардағы крипталар әлсіз дамыған, сондықтан 1 жасқа дейінгі балаларда ересек балаларға қарағанда сирек кездеседі.Бала өмірінің 4-10 жылдары бадамшалар жақсы дамығандықтан гипертрофиялық өзгерістердің туындауы жиі кездеседі. Бадамшалар құрылыымы мен қызметі жағынан лимфа түйіндеріне ұқсас келеді.

Бадамшалар микробтарға фильтр болып табылады, бірақ онда қабыну процесстері жиі болса бадамшаларда созылмалы инфекция ошақтары түзіледі. Бадамшалар біртіндеп ұлғайып, гипертрофияланады – нәтижесінде жалпы интоксикация синдромымен және организмнің сенсибилизациясымен жүретін созылмалы тонзиллит дамиды.

Мұрын-жұтқыншақ бадамшалары өлшемдері ұлғайып – аденоидты вегетациялар түзілуі мүмкін. Бұл мұрынмен еркін тыныс алудың бұзылуына, сонымен қатар, онда рецепторлар айтарлықтай көп орналасқандықтан ағзаның аллергизациясын және интоксикациясын шақыруы мүмкін. Аденоидты вегетациясы бар балалада зейіні және сабақ үлгерімі төмен болады. Сонымен қатар аденоидтар тістердің дұрыс емес қалыптасуына ықпалын тигізеді.

Жоғарғы тыныс жолдарының зақымдануларынан балаларда ең жиі кездесетіні риниттер мен баспалар.

Ортаңғы және төменгі тыныс жолдары. Бала туылған кезде көмей воронкатәрізді пішінде болады, шеміршектері жұмсақ және иілгіш болады. Дыбыс саңылауы тар және жоғары орналасқан (ІV мойын омыртқасы деңгейінде), ересектерде VII мойын омыртқасы деңгейінде. Ауа жолының дыбыс байламдарынан төмен көлденең қимасының ауданы шамамен 25мм², ал дауыс байламдарының ұзындығы – 4-4,5мм.Шырышты қабаты нәзік, қан және лимфа тамырларына бай. Эластикалық тін нашар дамыған.

3 жасқа дейін көмейдің пішіні ұлдар мен қыздарда бірдей, 3жастан асқан соң қалқанша шеміршек табақшаларының байланысу бұрышы ұлдарда сүйірлеу болып, ол әсіресе 7 жаста айқынырақ білініп, 10 жасында ересек ер адамның көмейіне ұқсас болады.

Дыбыс саңылауы 6-7 жасқа дейін тар болады, Шынайы дауыс байламдары кішкентай балаларда ересек балаларға қарағанда қысқарақ (сондықтан да олардың дауыстары жуандау); 12 жастан бастап ұл балаларда дауыс байламдары қыздарға қарағанда ұзынырақ болады. Голосовая щель остается еще узкой до 6 - 7 лет. Истинные голосовые связки у маленьких детей короче, чем у старших (от этого у них и высокий го­лос); с 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у дево­чек. Ерте жастағы балаларда көмей құрылысының ерекшелігі көмей зақымдануының (ларингиттер ) жиі болуына ықпалын тигізеді, және жиі тыныстың қиындауымен – круп синдромының болуыменсипатталады.

Кеңірдек нәрестенің туылған кезінде толық дамып жетіледі. Оның пішіні воронкатәрізді болады. Оның жоғарғы ұшы VI мойын омыртқасында(ересектерде VII мойын омыртқасы деңгейінде). Кеңірдек бифукациясы ересектерге қарағанда жоғары орналасады. Бифуркация деңгейін spina scapulae омыртқаға перпендикуляр сызық жүргізіп екі сызықтың қиылысқан жері ретінде көзбен анықтауға болады. Кеңірдектің шырышты қабат нәзік және қан тамырларына бай. Эластикалық тін әлсіз дамыған, ал шеміршекті құрылымы жұмсақ және кеңірдек қуысын оңай тарылтады. Бала өскен сайын кеңірдек ұзынынан жән көлденеңінен ұлғаая түседі(23-кесте).

23-кесте. Балалардағы кеңірдектің жасқа байланысты өлшемдері.
Жасы	Ұзындығы,см	Қуыстың диаметрі, мм		Жасы	Ұзындығы,см	Қуыстың диаметрі, мм
		Алдыңғы-артқы	көлденең			Алдыңғы-артқы	Көлденең
0 – 1 ай 1 – 3 » 3 – 6 » 6 – 12 » 1–2 жас 2 – 3 »	4 3,8 4,2 4,3 4,5 5,0	3,6 4,6 5,0 5,6 6,5 7,0	5,0 6,1 5,8 6,2 7,6 8,8	3 – 4 » 4 – 6 лет 6 – 8 » 8 – 10 10 – 12 » 14 – 16 »	5,3 5,4 5,7 6,3 6,3 7,2	8,3 8,0 9,2 9,0 9,8 12,7	9,4 9,2 10,0 10,1 11,3 14,0

23-кестеде көрсетілгендей, бала өскен сайын кеңірдек өлшемдерінің ұлғайғанын көреміз, бірақ дене өсуімен салыстырғанда кеңірдек өсу жылдамдығы қалып отырады, тек жыныстық жетілу кезеңі басталған кезден бастап қана оның өлшемдерінің ұлғаюы жылдамдай түседі.

Кеңірдек диаметрі тыныс циклы кезінде өзгеріп отырады. Әсіресе жөтел кезінде айтарлықтай өзгереді – бойлық және көлденең өлшемдері 1/3 дейін азаяды. Кеңірдектің шырышты қабатында көптеген бездер бар – 1мм²беткейінде бір безден сәйкес келеді. Кеңірдектегі бездердің секрециясы кеңірдек беткейіндегі қалыңдығы 5мкм шырыш қабатының болуын қамтамасыз етеді,кірпікшелермен қамтамасыз етілетін шырыштың жылжу жылдамдығы 10-15мм/мин, 1мкм² 10-35 кірпікшеден сәйкес келеді.

Кеңірдектің балалардағы құрылыс ерекшеліктері оның жиі оқшауланған зақымдануларын(трахеиттер), көмейдің(ларинготрахеит) бронхтардың(трахеобронхит) зақымдануларымен қосарлана жүруіне әсер етеді.

Бронхтартардың дамуы баланың туылған кезіне дейін аяқталады.Шырышты қабаты қан тамырларға бай, жұқа шырыш қабатымен жабылған, шырыштың жылжу жылдамдығы 0,25-1см/мин. Бронхиолаларда шырыштың жылжу жылдамдығы баяуырақ(0,15-0,3см/мин). Оң бронх трахеяның жалғасы сияқты, ол сол жақтағыдан қысқа және кеңдеу. 1 жасқа дейінгі балаларда бронхтың бұлшықетті және эластикалық талшықтары тіптен әлсіз дамыған. Бала өскен сайын бронхтардың ұзындығы да қуысы да ұлғая түседі. Әсіресе 1 жасқа дейін бронхтар қарқындырақ өседі, одан кейін өсуі баяулайды. Жыныстық даму басталған кезеңде олардың өсу өсу қарқыны қайта күшейе түседі. 12-13 жаста басты бронхтардың ұзындығы екі еселенеді, өсе келе бронх қабырғсының қарсыластығы да күшейеді.

Балаларда жедел бронхит респираторлы вирусты инфекцияның көрінісі болып табылады. Демікпелік бронхитсирек жағдайда, тек респираторлы аллергияда көрініс береді. Бронхтар шырышты қабатының нәзік болуы, қуысының тар болуы ерте жастағы балаларда бронхтың толық немесе аздап обструкциясы синдромымен көрінетін бронхиолиттердің салыстырмалы жиі кездесуіне ықпал етеді.

Бала туылған кездегі өкпенің салмағы 50-60г тең, бұл дене салмағының 1/50 бөлігін құрайды. Ары қарай өкпе салмағы тез ұлғаяды,әсіресе бала өмірінің алғашқы 2 айында және пубертатты кезеңде өкпе салмағының өсуі ерекше қарқынды(24-кесте). Баланың 6 айында өкпе салмағы екі еселенеді, бала 1 жасқа толғанда үш еселенеді, 4-5 жасында 5 есе, 12-13 жасында 10 есе, 20 жасында 20 есе ұлғаяды.

24-кесте. Балалардағы екі өкпенің де сұйықтықтарды қосқан кездегі Boyd (1952) бойынша орташа салмағы(граммен)
Жасы	Ерлер	Әйелдер	Жасы	Ерлер	Әйелдер
Жаңа туылған нәресте 0 – 3ай 3 – 6 » 6 – 9 » 9 – 12 » 1 – 2 жас 2 – 3 » 3 – 4 » 4 – 5 жас 5 – 6 » 6 – 7 » 7 – 8 » 8 – 9 »	51,7 68,8 94,1 128,5 142,0 170,3 245,9 304,7 314,2 260,6 399,5 365,4 405,0	50,9 63,6 93,3 114,7 142,1 175,3 244,3 265,5 311,7 319,9 357,5 404,4 382,1	9 – 10 лет 10 – 11 » 11 – 12 » 12 – 13 » 13 – 14 » 14 – 15 » 15 – 16 » 16 – 17 » 17 – 18 » 18 – 19 » 19 – 20 » 20 – 21 » 20 – 40 »	367,4 474,5 465,6 458,8 504,5 692,8 691,7 747,3 776,9 874,7 1035,6 953,0 1169,3	358,4 571,2 535,0 681,7 602,3 517,0 708,8 626,5 694,5 654,9 785,2 792,8 885,5

Жаңа туылған нәрестелерде өкпе тінінің ауаға толуы ересектермен салыстырғанда төмендеу, қан тамырларының, ацинустар қалқасында борпылдақ дәнекер тінінің көп болуымен ерекшеленеді. Эластикалық талшықтаржеткіліксіз дамыған,сондықтан әр түрлі өкпе ауруларында өкпе эмфиземасының даму қаупі нәрестелерде жоғары. 8 айға дейінгі балалар өкпесінде эластиннің коллагенге қатынасы 1:3,8 құрайды, ересектерде бұл көрсеткіш 1:1,7 тең. Бала туылған кезде ауа мен қан арасында газ алмасу жүретін өкпенің тыныстық бөлігі – ацинустар толық дамып жетілмейді. Альвеолалар бала өмірінің 4-6 аптасынан бастап түзіле бастайды, және олардың саны 1жасқа дейін қарқынды өседі, 8 жасқа дейін өсуін жалғастыра түседі. 8 жастан кейін өкпенің өсуі альвеолалардың сызықтың өлшемінің ұлғаюы есебінен жүреді (25-кесте).

25-кесте. Балалардағы өкпе альвеолаларының саны мен өлшемдері.
Жасы		Альвеолалар саны		Альвеолалар диаметрі, мм		Альвеолалар ауданы, мм2		Ауа/тін беткейінің ауданы, м2
	Жаңа туылған нәресте 3 ай 7 » 12 » 2 жас 4 » 7 жас Ересектер		70 х 106 112 х 106 120 х 106 160 х 106 257 х 106 280 х 106 296 х 106		0,05 – – 0,12 – 0,13 0,15 0,2 – 0,25		– 0,4 0,5 – – – 0,5 1		3 6 8 12 14 22 32 75

25-кестеде көрсетілгендей, альвеолалар санының ұлғаюына қарай тыныс алу беткейі де өседі. Тыныс алу беткейінің айқын өсуі 1 жасқа дейін жүреді(4 есеге дейін). Бұл кезде балалардың оттегіге мұқтаждығы да арта түседі. Туылған кезде терминальды бронхтардың қуысы 0,1мкм аз, 2 жасқа толған кезде екі еселенеді, 4 жаста үш еселенеді, және 18 жаста 5 есеге дейін ұлғаяды. Бронхиолалардың тар болуы ерте жастағы балаларда ателектаздардың жиі дамуына ықпал етеді.

А. И. Струков балаларда өкпе дамуының 4 кезеңін бөліп қарастырды.

I кезеңде (туылғаннан 2 жасқа дейін) альвеолалар қарқынды өседі.

II кезеңде (2-5 жас аралығы) эластикалық тін, бұлшықетті бронхтар перибронхиальды тінмен және лимфоидты тінмен қоса қарқынды түрде дамиды. Ерте мектепке дейінгі жастағы балаларда созылыңқы ағымды пневмониялардың көп кездесуі және оның созылмалы түрге өтуінің жоғарыда аталған ерекшеліктер бірден-бір себебі болып табылады.

III кезеңде (5 - 7 жас) ацинус құрылымының толық жетілуі жүреді, соған байланысты мектепке дейінгі жастағы және мектеп жасындағы балаларда пневмония қатерсіз түрде өтеді.

ІV кезең (7-12жас) жетілген өкпе тінінің массасының ұлғаюымен сипатталады.

Оң жақ өкпе үш боліктен: жоғарғы, ортаңғы, төменгі, ал сол жақ өкпе екі: жоғарғы және төменгі үлестерден тұратыны барлығымызға мәлім. Оң жақ өкпенің ортаңғы бөлігіне сол өкпенің тілшелік бөлігі сәйкес келеді. Өкпенің жеке үлестерінің дамуы біркелкі емес. 1 жасқа дейінгі балаларда сол өкпенің жоғарғы үлесі нашар дамыған, ал оң өкпенің жоғарғы және ортаңғы бөліктері өлшемдері бірдей. Тек 2 жасқа толғанда ғана өкпелердің жеке үлестерінің ересектер сияқты бір-біріне сәйкес болады.

Өкпенің үлестерге бөлінуімен қатар, соңғы жылдары сегментарлы құрылымы да өте маңызды, себебі ол өкпе зақымдануының локализациясын көрсетеді және операция кезінде міндетті түрде ескеріледі.

Айтылып кеткендей, өкпелер құрылымының түзілуі бронхтар дамуына тікелей байланысты. Кеңірдек оң және сол бронхтарға бөлінген соң, әрбір бронх үлестік бронхтарға бөлінеді, бұл үлестік бронхтар өкпелердің үлестеріне сәйкес келеді. Одан соң үлестік бронхтар сегментарлы бронхтарға бөлінеді. Әрбір сегменттің пішіні конус немесе пирамида тәрізді, олардың ұштары өкпе түбіріне бағытталған.

Сегменттің анатомиялық және функционалды ерекшелігі өз вентиляциясының, артериясының және сегментаралық қалқасының болуымен анықталады. Сегменттік бронхтың сәйкес қан тамырларымен өкпе үлесінде өз орны бар. Өкпенің сегменттік құрылымы жаңа туған нәрестелерде айқын көрінеді. Оң жақ өкпеде 10 сегмент, сол жақ өкпеде 9 сегмент бар (26-сурет).

Оң жақ және сол жақ өкпенің жоғарғы үлестері 3 сегментке бөлінеді: жөоғарғы өкпеұшылық-1, жоғарғы артқы-2, жоғарғы алдыңғы-3. Кейде тағы бір қосымша сегментті атап көрсетеді – қолтықтық, өзіндік бөлек сегмент болып табылмайды.

Оң өкпенің ортаңғы үлесі екі сегментке бөлінеді: артында орналасқан ортаңғы бүйірлік - 4, медиальды орналасқан ортаңғы алдыңғы – 5. Сол жақ өкпеде ортаңғы үлеске тілшелік бөлік сәйкес келеді, ол да екі сегменттен тұрады: жоғарғы тілшелік – 4, төменгітілшелік – 5. Оң жақ өкпенің төменгі үлесі 5 сегментке бөлінеді: Базальды-ұштық – 6, базальды-медиальды – 7, базальды-алдыңғы – 8, базаальды-6үйірлі – 9, базальды-артқы – 10. Сол өкпенің төменгі үлесі 4 сегментке бөлінеді: базальды-ұштық – 6, базальды-алдыңғы – 7, базальды-бүйірлі – 8,базальды–артқы-9.

Балаларда пневмониялық үрдіс сегменттердің ауалану ерекшелігіне, бронхтың дренаждық қызметіне, шырыштың шығуына және инфекцияның түсу мүмкіндігіне қарай жиі белгілі бір сегменттерде орналасады. Көп жағдайда пневмония төменгі бөлікте , соның ішінде базальды­­ – ұштық сегментінде орналасады(6). Бұл сегмент басқа сегментттерден төменгі бөлік арқылы бөлінген; онын сегментарлы бронхы басқа сегментарлы бронхтардың жоғарғы жағынан және тік бұрыш жасап тік артқа кетеді. Бұл өткізгіштіктің нашарлыгына әкеледі, себебі ерте жастағы балалар ұзақ уақыт бойы шалқасынан жатады. Пневмония 6-шы сегментпен қоса жоғарғы бөліктегі жоғарғы-артқы (2) сегментті және төменгі бөліктегі базальды – артқы (10) сегментте орналасады. Ерекше орынды ортаңғы бөліктің зақымдануы алады. Осы зақымдануда пневмония жедел түрде өтеді, тіпті «ортаңғы бөліктік синдром» деген ұғым да бар. Ортаңғы – бүйірлік (4) және ортаңғы –алдыңғы (5)

Сурет. 26. Өкпенің сегментарлы құрылысы.

Сегментарлы бронхтар бронхопульмоналды лимфатикалық түйін аймағында орналасқан; оларда салыстырмалы түрде тар санылау, ұзынынжәне тік бұрыш жасап кетеді. Осыған байланысты лимфа түйіні ұлғайғанда бронхтарды оңай басып қалады, ал ол беткі тыныстың кенеттен тоқтауына себеп болып, ауыр тыныс жетіспеушілігіне әкеп соқтырады.

Біріншілік тыныс алу механизмі

Ұрықтың тыныстық қозғалыстары құрсақішілік даму кезенінің 13- ші аптасында болатынын білеміз, бірақ олар дауыс санылауының жабық кезінде болады. Босану кезеңінде трансплацентарлы қанайналым бұзылады, ал нәрестенің кіндік бауын кескен кезде ол мүлде тоқтайды, сонын әсерінен оттегінің парциалды қысымы төмендейді (ρО₂), ρСО₂ жоғарлайды, ρH төмендейді.Соған байланысты қолқа мен ұйқы артериясынан тыныс орталығына импульс келеді, тыныс орталығының көрсеткіштері өзгереді. Мысалы, жаңа туылған сау нәрестенің ρО₂ 80 –нен 15мм.сын.б.б. төмендейді, ρСО₂ 40-тан 70 мм.сын.б.б. дейін жоғарылайды, ал pH 7, 35 –тен төмен болады. Осылармен бірге тері рецепторларының тітіренуінің де манызы бар. Құрсақішіндегі ортадан бөлмедегі ауалы ортаға ауысқанда температураның кенеттен өзгерісі мен ылғалдылық тыныс орталығына қосымша импульс болып табылады. Ал босану жолдары арқылы өту мен жаңа туған нәрестені қабылдап алу маңыздылығы аз болуы мүмкін.

Көкеттің жиырылуы теріс кеудеішілік қысым туғызу арқылы тыныс жолдары арқылы ауаның жеңіл кіруіне жол ашады. Өкпедегі сұйықтықтың тұтқырлығы мен альвеолалар беткей тартылып ашылуы шығаратын ауаға көптеп қарсылық көрсетеді. Сурфактант альвеолалардың беткей созылу күшін бәсендетеді. Өкпе өз қалпына келсе өкпелік сұйықтық лимфатикалық тамыр мен қантамырлық капиллярлармен тез сініріледі. Кеудеішілік теріс қысым 80 см су.б.б. дейін, ал біріншілік тыныс алу кезіндегі шығарылатын тыныс 80 мл көлеміне жетеді, бұл қалдық көлемнен жоғары болып саналады.

Тынысты басқаратын тынысалу орталығы ми негізінің ретикулярлы формациясында IV қарынша аймағында орналасқан. Тыныс алу орталығы үш бөліктен құралады: тынысалу мен тыныс шығарудын кезектілігін бастайтын медуллярлы бөлік; ұзақ инспираторлық спазмды шақыратын апноэтикалық бөлік (ми көпірінің ортаңғы және төменгі денгейінде орналасқан); апноэтикалық бөлікке тежегіш қызметін атқаратын пневмотоксикалық бөлік (ми көпірінің жоғарғы бөлігінде).

Тыныс орталық және шеткі хеморецепторлармен басқарылады, сонын ішіндегі орталық хеморецепторлар тынысты басқаруда негізгі (80%) бөлігін алады. Орталық хеморецепторлар pH өзгерістеріне өте сезімтал, олардын негізгі қызметі жұлынми сұйықтығында Н⁺-ионын қалыпты денгейде ұстау. СО₂ гематоэнцефалды кедергіден онай өтеді. Жұлынми сұйықтығында Н+ концентрациясы жоғарыласа, ол желдетуді стимулдейді. Шеткі хемо- және баро, соның ішінде каротидті және қолқалық рецепторлар оттегі мен көмірқышқыл газының өзерістеріне сезімтал. Олар баланың туылуына белсенді болып келеді.

Тыныс орталығының пневмотаксикалық бөлігі нәресте өмірінің алғашқы бір жылы ішінде дамиды, сол себепті тыныс реттілігінін айқын бұзылысы болады. Шала туылған балалардың салмағы төмен болған сайын апноэ жиі және ұзағырақ болады. Бұл тыныс орталығынын пневмотаксикалық бөлігінің әлі толық дамып жетілмегенінің дәлелі.Шала туылған нәрестелердің тірі қалу мүмкіншілігінің болжамы ретінде нәресте өмірінің алғашқы минуттарында тыныс алуының тез жилеуі маңызды орында. Бұл шала туылған балаларда тыныс орталығы апноэтикалық бөлігінің толық дамымауының белгісі.

Балалардағы тыныс жүйесінің функциональды ерекшеліктері

Ағзадағы оттегі қоры өте шектеулі, ол тек 5-6 минутқа жетеді. Ағзанын оттегімен қамтамасыз етілуі тыныс жүйесімен іске асады. Қызметіне қарай өкпені екі негізгі бөлікке ажыратады: ауаны альвеолаға беріп және сыртқа шығаратын өткізгіш бөлік пен ауа мен қанның газалмасу болатын тынысалу бөлігі. Өткізгіш бөлікке : көмей, кеңірдек, бронхтар, яғни бронх ағашы, ал тынысалу бөлігіне – әкелуші бронхиолалардан тұратын ацинустар, альвеолярлы жолдар мен альвеоладан тұрады.

Сыртқы тыныс алуға атмосфералық ауа мен өкпе капиллярларындағы қан арасындағы газ алмасуын жатқызамыз. Ол альвеолярлы – капиллярлы мембранадағы газдардың жай диффузиясы кезінде тыныс алатын (атмосфералық) ауа мен өкпе артериясы мен өкпеге келетін он қарыншадағы веналық қан арасындағы оттегі қысымының айырмашылығы арқылы жүзеге асырылады (26 кесте).

26 кесте. Артериалды және веналық қан тыныс алу және альвеолярлы тыныс кезіндегі газдардың парциальды қысымы
	Газдардың қысымы, мм сын.б.б.
	Тыныс алғандағы ауа	Альвеолярлы ауа	Артериальды қан	Веналық қан
ρО2 ρСО2 ρN2 ρH2O Жалпы қысым	160 0 600 0 760	100 40 573 47 760	90 40 573 47 750	40 50 573 47 710

26 кестеде көріп тұрғанымыздай, өкпе капиллярларында ағатын веналық қан мен альвеолярлы ауа арасындағы оттегі қысымының айырмасы 50 мм сын.б.б. құрайды. Бұл альвеолярлы- капиллярлы мембрана арқылы оттегінің қанға өтуін қамтамасыз етеді. Көмірқышқыл газ қысымының айырмашылығы онын веналық қаннан альвеолярлы ауаға өтуін білдіреді.

Сыртқы тыныс алу жүйесі қызметінің тиімділігі 3 процеспен анықталады: альвеолярлы аймақтың желдетілуі; капиллярлы қанағуда (перфузия) адекватты өкпелік желдетілу; альвеолярлы-капиллярлы мембрана арқылы газдардың диффузиясы.

Ересектермен салыстырғанда балаларда өмірінің бірінші жылында сыртқы тыныс алудың айқын айырмашылығы болады. Бұл газалмасу жүретін өкпенің респираторлы бөлігінің (ацинус) постнаталды кезеңінде әрі қарай дамуы жүретіндігімен түсіндіріледі. Сонымен қатар, балаларда бронхиалды және өкпелік артерия мен капиллярлар арасында көптеген анастамоздар кездеседі, ол альвеолярлы аймақтарда қанның тармақталуына әкеледі.

Қазіргі кезде сыртқы тынысалу қызметін келесі топ көрсеткіштері бойынша бағалайды:

1. Өкпелік желдетілу [жиілігі (f), тереңдігі (V_t), тыныстың минуттық көлемі(V), ритмі, альвеолярлы желдетілу,тыныс алатын ауаны бөлу].

2. Өкпелік көлемдер [ өкпенің тіршілік сыйымдылығы (ЖЕЛ, V_c), жалпы өкпе көлемі, тыныс алудың қалдық көлемі (РО_вд, IRV), тыныс шығарудың қалдық көлемі (РО_выд, ERV), функциональды қалдық сыйымдылығы, (ФОЕ), қалдық көлем (ОО)].

3. Тынысалу механикасы [ өкпенің максималды желдетілуі (МВЛ, V_max), немесе тыныс шегі, тыныс қалдығы, форсирлеген өкпенің тіршілік сыйымдылығы (FEV) мен оның өкпенің тіршілік сыйымдылығына(ЖЕЛ) қатынасы ( Тиффно индексі), бронхиалды қарсылық, қалыпты және форсирленген тыныс алу мен тыныс шығарудың көлемдік жылдамдығы].

4. Өкпелік газалмасу [1 минутта оттегінің қолданылуы мен көмірқышқыл газының шығарылуының көлемі, альвеолярлы ауаның құрамы , оттегінің қолданылу коэффициенті (КИО₂)].

5. Артериалды қанның газдық құрамы [оттегі (ρО₂) мен көмірқышқыл газының қысымы (ρСO₂), қандағы оксигемоглобин мен Нb мен окси-Нb бойынша артериовенозды айырмашылық].

Тыныс алу терең д і г і н е м е с е т ы н ы с а л у к ө л е м і (ДО, немесе V_t, мл), балаларда абсолютті де, салыстырмалы саны ересектермен салыстырғанда төмен ( 27кесте).

Бұл екі себеппен түсіндіріледі. Онын біріншісі, әрине балаларда өкпенің салмағы аз, ол жасқа байланысты ұлғаяды, алғашқы 5 жылда жаңа альвеолалардың түзілуі есебінен жүреді.

27 кесте. Жасқа байланысты балалардағы тыныс алмасу көлемі
Жасы	Балалардағы тыныс алмасу көлемі, мл
	Брок бойынша		Н.А. Шалков бойынша
	абс.	1 кг дене салмағына	абс.	1 кг дене салмағына
Жаңа туған нәресте 1 ай 4 » 6 » 1 жас 3 жас 6 жас 11 » 14 » Ересектер	11,5 25 36 60 95 118 175 227 410	3,5 4,8 5,0 6,0 6,5 6,2 5,8 5,8 6,4	30 39 54 70 114 156 254 300 –	– 6,2 6,2 6,7 7,0 7,4 7,9 7,8 7,8 –

Екіншісі, кеуде торының (алдыңғы артқы өлшем бүйірімен тең, қабырғалар омыртқадан тік бұрыш жасап тарайды) құрылысының ерекшелігі, ол кеуде торының экскурсиясы мен өкпе көлемінің өзгерісін шектейді. Соңғысы көкеттің қозғалысына байланысты өзгереді. Тыныштық кезіндегі тынысалу көлемінің ұлғаюы тыныс жетіспеушілігінің, ал онын төмендеуі –тыныс жетіспеушілігінің рестриктивті түрінде немесе кеуде торының ригидтілігін көрсетеді.

Зат алмасудың интенсивтілігіне байланысты балаларда ересектермен салыстырғанда оттегіге қажеттілігі жоғары. Бір жастағы балаларда оттегіге қажеттілігі 1 кг дене салмағына 7,5 - 8 мл/мин құрайды, 2 жаста ол сәл көбейеді (8,5 мл/мин), 6 жаста максималды көлемге (9,2 мл/мин) жетеді, кейін ол төмендей бастайды (7 жаста- 7,9 мл/мин, 9 жаста - 6,8 мл/мин, 10 жаста - 6,3 мл/мин, 14 жаста - 5,2 мл/мин).. Ересек адамда ол на 1 кг дене салмағына 4,5 мл/мин құрайды.

Беткей тыныстың ритмінің бұзылысы тыныс жиілігінің жиілеуіне тән(f). Жаңа туған нәрестеде 1 минутта - 40 - 60 тыныс, бір жастағы балада - 30 -35, 5жаста - 25, 10жаста - 20, ересек адамда 1 минутта - 16 -18 тыныс. Тыныс жиілігі ағзаның компенсаторлық мүмкіншілігін көрсетеді, бірақ ол тыныс алу көлемінің аздығымен тахипноэмен бірге келсе тыныс жетіспеушілігін көрсетеді.

Тыныс жиілігінің жиілеуінің әсерінен ересектермен салыстырғанда балаларда 1 кг дене салмағына минуттық тыныс алу көлемі жоғары болады (28 кесте).

28 кесте. Балалардағы тыныстың минуттық көлемі
Көрсеткіштер	Жасы
	Жаңа туған нәресте	3ай	6 ай	1 жас	3 жас	6 жас	11 жас	14 жас	ересектер
ТМК, см3 ТМК, 1 кг дене салмағы	635 192	1100 200	1500 208	2200 220	2900 200	3200 168	4200 140	5000 128	6150 96