Раны мягких тканей головы и их лечение.

Особенность ран мягких тканей головы состоит в их значительной кровоточивости даже при небольшом повреждении, т.к. они имеют хорошее кровоснабжение. Если рассечен апоневроз, то рана зияет. Ушибленные раны могут сопровождаться отслойкой мягких тканей и загрязнением.

Лечение. Раны мягких тканей нуждаются в хирургической обработке. Волосы вокруг раны выстригают, а при множественных повреждениях голову бреют полностью. Производят местную анестезию 0,25 % раствором новокаина. Обязательна ревизия дна раны, при которой можно обнаружить трещину кости или даже её перелом. Резаные раны ушивают без иссечения краев, т.к. они при хорошем кровоснабжении заживают первичным натяжением. Ушибленные, размозженные раны подвергают первичной хирургической обработке с наложением швов. Раны головы, особенно ушибленные, могут осложниться нагноением мягких тканей. Инфекция может распространиться на костную ткань, с развитием остеомиелита, на мозговые оболочки, с возникновением менингита, а также вызвать абсцесс мозга, тромбоз венозного синуса. При первых признаках нагноения раны, наложенные на ее края швы, снимают, края разводят, выпускают гной. Рана дренируется и заживает вторичным натяжением.

Черепно-мозговые травмы.

К черепно-мозговым травмам относятся:

1. Закрытые черепно-мозговые травмы (сотрясение-коммоция, ушиб-контузия и сдавление-компрессия головного мозга);

2. Перелом свода черепа;

3. Перелом основания черепа;

4. Вывих и перелом нижней челюсти.

Закрытые черепно-мозговые травмы.

Говоря об этих травм необходимо ввести три понятия:

1. Общемозговая симптоматика: потеря сознания (от кратковременной до длительной комы), головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, ослабление рефлексов, расширение зрачков, тахикардия, недержание кала и мочи.

2. Очаговая симптоматика: нарушение речи, зрения, чувствительности, возникновение параличей и парезов, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной травме.

3. Светлый промежуток: время от момента травмы до потери сознания или появления очаговой симптоматики.

Сотрясение головного мозга - коммоцио - травма вещества головного мозга, сопровождающаяся выраженными функциональными изменениями. Гидродинамический удар приводит при тяжелых сотрясениях к точечным кровоизлияниям, отеку головного мозга и его оболочек.

По выраженности клинических симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую степень сотрясения мозга. При легкой степени имеется кратковременная потеря сознания, пострадавший жалуется на головные боли, слабость, тошноту. При средней степени потеря сознания продолжается несколько часов, наблюдается амнезия (потеря памяти), рвота, общая слабость, ослабление рефлексов, тахикардия. При тяжелой степени выражены коматозное состояние, длительная ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме). При обследовании отмечается общемозговая симптоматика. После сотрясения мозга у больных длительно остаются головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, общая слабость, нарушение равновесия – посттравматическая энцефалопатия.

Лечение. Госпитализация показана при любой степени сотрясения мозга, т.к. не всегда можно предсказать течение заболевания. При легкой степени назначают постельный режим – 10 дней и наблюдение, при средней степени – 20 дней, холод на голову, снотворные, внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы для ликвидации отёка мозга. У больных с тяжелой степенью сотрясения мозга постельный режим продолжается до 30 дней, проводятся спинномозговые пункции. При нарушении дыхания – ИВЛ. Назначают дегидратационную терапию (гипертонические растворы, мочегонные), витаминотерапию. Обеспечивают уход, кормление, постельный режим.

Ушиб головного мозга – контузия - это повреждение вещества мозга при закрытой травме и переломах черепа. Участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на стороне, противоположной травме. Ушиб мозга может сочетаться с гематомами.

При ушибах наблюдается общемозговая симптоматика, только более выраженная, а также присоединяется очаговая симптоматика, которая зависит от того, какой участок мозга повреждён. К очаговой симптоматике относятся следующие симптомы: нарушение речи, зрения, чувствительности, возникают параличи и парезы конечностей, изменяются сухожильные рефлексы на стороне, противоположной травме.

Диагностика ушибов: длительная потеря сознания, общемозговая и очаговая симптоматика, отсутствие светлого промежутка (время от момента получения травмы до потери сознания или появления очаговой симптоматики). Прогноз всегда серьезный.

Лечение консервативное: покой, холод на голову, спинномозговые пункции, Дегидратационная терапия, витаминотерапия. При нарушениях дыхания – реанимационные мероприятия. Срок лечения до 3 месяцев.

Сдавление головного мозга - компрессия - возникает при развитии в полости черепа объемных образований, например, гематомы, опухоли. Они вызывают механическое сдавление мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости.

При осмотре обнаруживают общемозговые и очаговые симптомы. Больные жалуются на сильную головную боль, многократную рвоту, не связанную с приемом пищи. Признаком прогрессирующей гематомы является брадикардия-замедление пульса до 40-50 в 1 минуту, которая сменяется тахикардией, аритмией. В тяжелых случаях наступает урежение дыхания, а затем его остановка. Зрачок расширяется, определяется застойный диск зрительного нерва. Для диагноза важен светлый промежуток, во время которого очаговые симптомы еще не определяются. Длительность светлого промежутка – от несколько часов до нескольких дней. Постепенно выявляются очаговые симптомы, зависящие от размера и локализации гематомы: нарушение речи, потеря чувствительности, параличи и парезы, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной гематоме. При прогрессирующем сдавлении мозга больные теряют сознание. Пример.

Для уточнения диагноза показана спинномозговая пункция, при которой в спинномозговой жидкости обнаруживают кровь, высокое внутричерепное давление.

Лечение гематомы только хирургическим путем – проводят трепанацию черепа и удаление гематомы. В послеоперационном периоде назначают дегидратационную терапию, мочегонные средства, повторные спинномозговые пункции. Для профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики широкого спектра действия в/в и в спинномозговое пространство.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при закрытых черепно-мозговых травмах:

• Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом.

• На голову пузырь со льдом.

• Ввести внутримышечно анальгин 50%-2 мл и димедрол 1%-1 мл.

• Ввести в/в 40% р-р глюкозы 20 мл или 25% р-р сульфат магния 10 мл (при понижении АД сульфат магния вводить нельзя).

• При потере сознания провести профилактику западения языка и аспирации рвотных масс (повернуть голову пострадавшего на бок, освободить ротовую полость от слизи, крови, рвотных масс).

• Контроль пульса и АД.

• Госпитализировать в травматологическое отделение или в нейрохирургию.

Перелом свода черепа.

Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых переломах (без повреждения твёрдой мозговой оболочки) клиническая диагностика затруднена, местно образуется гематома без четких границ, пальпаторно диагноз можно поставить только при деформации свода черепа. При открытых переломах (с повреждением твёрдой мозговой оболочки) во время хирургической обработки можно установить характер перелома. У больного может быть кратковременная потеря сознания, головная боль после травмы. При нарастающей субдуральной гематоме имеется светлый промежуток. Пострадавший теряет сознание через некоторое время после травмы. При оскольчатых переломах со сдавлением мозга, ушибах мозга наблюдаются очаговая симптоматика – параличи, парезы, нарушения речи, функции черепно-мозговых нервов.

Диагноз устанавливают на основании осмотра ран, исследования общего состояния и неврологического статуса, рентгенографии костей черепа в двух проекциях.

Перелом основания черепа.

При таких переломах возникают трещины, которые распространяются на глазницу и кости носа. Состояние больного тяжелое. Сознание утрачено, наблюдаются общемозговые симптомы, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных рефлексов. Отмечается кровотечение из носа, ушей, истечение из них ликвора до 200 мл в сутки. Под кожей вокруг глаз, сосцевидного отростка появляются поздние кровоизлияния, которые постепенно увеличиваются в размерах. Возможны кровоизлияния в конъюнктиву глазного яблока, на веках. Двусторонние кровоизлияния вокруг глаз носят название «симптом очков». Больные умирают через несколько суток после травмы.

Диагноз перелом основания черепа ставят на основании клинической картины. Обязательна рентгенография черепа в двух проекциях. Проводят спинномозговую пункцию, при которой получают ликвор, окрашенный кровью.

Лечение. При переломах костей свода и основания черепа первая помощь заключается в наложении повязки на рану и немедленной эвакуации пострадавшего в травматологическое отделение. При транспортировке больного необходимо обеспечить иммобилизацию головы (бублик). В отделении под местной анестезией производят ПХО раны, удаляют все инородные тела. При переломах основания черепа делают разгрузочные трепанационные отверстия. Больных с переломом основания черепа лечат консервативно. Не следует промывать полость носа или уха из-за опасности инфицирования мозговых оболочек. Необходимо обеспечить тщательный уход. Больным вводят гипертонические растворы глюкозы, антибиотики, сердечные и мочегонные средства. Назначают питание через зонд. Трудоспособность после переломов черепа восстанавливается не ранее чем через 1, в среднем через 3-5 месяцев.

Общие принципы лечения больных с черепно-мозговыми травмами.

1. Строгий постельный режим.

2. Холод (лёд на голову).

3. Спинномозговые пункции с введением антибиотиков.

4. Дегидратационная терапия (40% р-р глюкозы, 25% р-р магнезии, мочевина, манит).

5. Антибактериальная терапия в/м или в/в или в спинномозговой канал.

6. Адекватное обезболивание.

7. Парентеральное питание и питание через зонд.

8. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней, туалет ротовой полости.

9. Уретральный катетер, периодически клизмы.

10.При нарастании явлений сдавления головного мозга (гематома или опухоль) показаны трепанация черепа для декомпрессии, удаление гематомы или опухоли, тщательный гемостаз.

Вывихи нижней челюсти.

Происходят при широком раскрытии рта (при зевоте, крике, лечении зубов). При переднем вывихе суставная головка нижней челюсти перескакивает через суставной бугорок височной кости и остается впереди него. При двустороннем вывихе больной не может закрыть рот, нижняя челюсть выдвинута кпереди и фиксирована, щеки уплощены, речь невнятная, отмечаются слюнотечение и сильная боль.

Лечение. Вправление производят под местным обезболиванием. Больного усаживают на стул и удерживают за плечи. Хирург обертывает большие пальцы рук бинтом, чтобы защитить их. Нижнюю челюсть захватывает так, чтобы большие пальцы лежали на коренных зубах, а остальные охватывали челюсть с боков и снизу. Надавливая на зубы, челюсть оттягивают книзу и сдвигают спереди назад – головка с характерным щелчком встает на место.

Переломы нижней челюсти.

При переломах нарушается функция жевания и акта речи, боли, затруднённое глотание. Первая помощь – остановка кровотечения, предупреждение западения языка и асфиксии. Необходима иммобилизация, которая достигается наложением гипсовой подбородочно-теменной повязки. В стационаре производят шинирование нижней челюсти. Питание осуществляют через зонд или парентерально.

Воспалительные заболевания головы, особенности течения и ухода.

Фурункулы и карбункулы. На лице они обычно располагаются в области верхней губы, у кончика носа и могут осложняться тромбофлебитом лицевых вен. В месте воспаления отмечаются боль, гиперемия кожных покровов, отек, инфильтрация мягких тканей с образованием в центре гнойника. При распространении на вены лица и черепа температура тела повышается до 39-40 градусов, появляются сильная головная боль, бред, рвота.

Лечение. Неосложненные фурункулы лечат амбулаторно, назначают ФТО, противовоспалительные средства, антибиотики. При тяжелых случаях лечение оперативное, антибиотики, дезинтоксикационные препараты, антикоагулянты.

Абсцессы и флегмоны лица возникают чаще всего при заболеваниях зубов и челюстей. Местные проявления флегмоны лица – инфильтрат, отек тканей, гиперемия кожных покровов, при поверхностном расположении определяется флюктуация. Общие симптомы: температура тела до 40 градусов, головная боль, лейкоцитоз, тахикардия. Больные с флегмонами подлежат госпитализации в гнойное или стоматологическое отделение. Лечение хирургическим путем. Затем проводят общую терапию, как при гнойных процессах.

Рожа. Входными воротами для инфекции служат царапины и ссадины кожи. Заболевание начинается в области носа с характерного покраснения кожи и ее припухлости. Краснота, отек распространяются и по волосистой части головы. Одновременно отмечается подъем температуры, озноб, головная боль. Лечение по общим правилам терапии рожистых воспалений.