Заболевания периода новорожденности. Недоношенный ребенок

1. Недоношенный ребенок

2. Перенатальное поражение цнс

1. Недоношенный ребенок

Частота: 5-10% детей в мире рождаются недоношенными.

Недоношенный ребенок - это ребенок родившийся живым в сроки 22-37 недель внутриутробного развития с массой тела 500-2500г и длинной менее 45 см (по определению).

Факторы риска со стороны матери:

- Возраст матери до 18 лет и старше 35

- соматические и инфекционные во время беременности

- отягощенный акушерский анамнез

- неблагоприятные воздействия окр. среды, образ жизни

- низкий социальный статус

Со стороны плода:

- хромосомные операции, пороки развития

- иммунологический конфликт

- внутриутробное инфицирование.

Гестационный возраст - возраст ребенка от момента зачатия до рожждения. Он является самым важным показателем оценкистепени зрелости новорожденного и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Степень зрелости недоношенных зависит не только от срока гестации, но еще и от массы тела при рождении ребенка и выделяют 4 степени недоношенности:

- 1 степень 37-35 недель 2500-2000г

- 2 степень 34-32 недели 2000-1500г

- 3 степень 31-29 недель 1500-1000г

- 4 степень 28-22 недели менее 1000г

Внешние признаки недоношенности:

- Подкожно-жировая клетчатка выраженна слабо или совсем отсутствует

- Кожа тонкая, темно-красная, морщинестая, покрыта густым пушком

- пупочное кольцо расположенно внизу живота

- Голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый и боковые роднички открыты.

- большой родничок невелик из-за смещения костей черепа

- Ушные раковины мягкие, часто недоразвиты либо деформированы

- Ногти тонкие не доходят до краев ногтевых фаланг

- У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА

Нервная система

Ребенок с поражением нервной системы рождается с формированными отделами нервной системв, но процесс созревания проводящих путей (Милиинизации) - не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций.

У детей снижены двигательная активность и мышечный тонус, слабо выраженны или отсуствтуют безусловные рефлексы, может наблюдаться непостоянная мелкое поддергивание конечностей и подбородка, подергивание глазных яблок, переходящие в косоглазие. Сосательный рефлекс - может отсутсвовать, только если ребенок недоношен, но в большенстве случаев он присутствует или олаблен.

У недоношенных детей несовершенне механизм терморегуляции: легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают. Потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, вследствии чего они легко перегреваются. Органы чувств способны функционировать с первых дней жизни. У недоношенных детей чаще встречается судорожный синдром, но протекает иначе ==> судороги не ярко выраженны, имеют клонический характер. У детей недоношенных с экстримально низкой массой тела часто формируется детский церебральный паралич (ДЦП).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ЧДД обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще дыхание.

Синдром дыхательных расстройств проявляется развитием ателектазов, обусловлен недостатком сурфактанта.

Ателектаза - участки спавшейся или не до конца расправленной легочной ткани, которые не учавствуют в дыхании и могут стать причиной дыхательной недостаточности.

ССС

- Любые раздрожаения вызывают сердечные сокращения, усиление звучности тонов сердца и нестабильность АД.

- Недоношенные дети могут иметь различные аномалии сердца и сосудов.

- Низкий тонус сосудов

- Недоразвитие Центральной регуляции сосудистого тонуса предрасполагает детей к развитию колабтоидных состояний, к шоку

- Повышенная проницаемость и ломкусть сосудов угрожает развитию кровоизлияний во внутренние органы (геморагический синдром)

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

- незрелость ферментных систем ЖКТ

- Явления дисбиоза (изменение нормальной микрофлоры в каличественном составе)

- Нарушение двигательной (морной) функции ЖКТ ==> у 80% недоношенных имеет место парез кишечника (парэнтеральное вскармливание)

АСФИКСИЯ

Клинический синдром проявляющийся в первые минуты после рождениязатруднением или полным отсутствием дыхания у ребенка, а также угнетением безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

По разным оценкам в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном заленуждаются от 0,5 до2% доношенных детей и от 10% до 20% недоношенных. При этом потребность в первичныхмероприятиях у детей родившихся с массой тела 1000-1500г состовляет от 25 до 50% детей, а удетей с массой менее 1000 - от 50 до 80%.

Патофизиология асфиксии:

Если воздух не поступает в альвиолы, легочные артериолы остаются суженными и системная артериальная кровь не оксигенерируется - Спазмируются артериолы в кишечнике, почках, мышцах и коже.

- Перераспределение кровотокапомогает поддержать функции жизненно важных органов - кровоснабжение сердца, мозга не страдает.

- Если кислородное голодание продолжается, наступает ухудшение функции ммиокрада и снижение сердечного выброса - дальнейшее ухудшение кровоснабжения всех органов и смерть.

Пренатальные факторы риска развития асфиксии:

- сахарный диабет у матери

- Соматическая патология у матери

- Смерть плода, новорожденного в анамнезе

- Кровотечение во втором, третьем триместре беременности

- Инфекции матери

- Многоводие, многоплодие

- Преждевременное отхождение околоплодных вод.

- Перенашивание беременности

- Гипотрофия плода

- Лекарственная терапия

- Наркомание у матери

- Уродство плода

- Возраст <16 35>

ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ:

- Кесарево сечение

- Наложение щипцов, вакуум- экстракция

- Тазовое или аномальные предлежания плода

- Преждевременны роды

- Стремительные роды

- Затяжные роды

- Хориоамниотит

- Длительный безводный период более 18 недель

- Брадикардия плода

- Мекониальная окраска плода

- Выпадение пуповины

- Преждевременная отслойка плаценты

- Предлежание плаценты

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АСФИКСИИ:

- Цианоз - из-за недостаточности содержания кислорода в крови

- Брадикардия - из-за недостаточного содержания кислородом сердечной мышцы или ствола головного мозга.

- Низкое АД - из-за недостаточного содержания кислорода в миокарде, кровопотери или недостаточного возврата крови из плаценты до или во время родов

- Угнетение дыхательного рефлекса - из-за недостаточной оксигенации головного мозга

- Сниженный мышечный тонус - из-за недостаточной оксигенации головного мозга мышц.

Диагностика необходимости реанимационных мероприятий проводится в первые 20 сек после рождения по следующим признакам:

- Дыхание

- ЧСС

Мышечный тонус, рефлексы - отражают неврологический статус и не влияют на принятия решения

Цвет кожи - субъективный признак и не всегда отражает тяжесть асфиксии (ВПС)

Дыхание, возможные варианты:

- самостоятельная регулярное

- самостоятельное но неадекватное - асфиксия

- дыхание отсутствует - асфиксия

ЧСС

- более 100 ударов в минуту

- менее 100 ударов в минуту - брадикардия, риск остановки сердца, нуждается в реанимации

ШКАЛА АПГАР

- Низкая оценка по Апгар не является синонимом гипоксии, ацидоза или асфиксии.

- Диагностическое значени шкалы Апгар в выявлении случаев истинной асфиксии является очень низким.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКИ ПО ШКАЛЕ АПГАР:

- Гестационный возраст

- Прием лекарств матерью

- Инфекция

- Нейромышечное расстройство

- Сердечно-легочная патология при рождении

- Непоследовательность оценки

Оценка по шкале Апгар передает информацию об общем состоянии новорожденного, его реакции на реанимацию и не влияет на начало и объем реанимационных мероприятий.

Реанимация должна быть начата до того, как проведена оценка. В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена ТРЕТЬЯ ОЦЕНКА ПО АПГАР через 10 минут поссле рождения.

ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

- это Собирательный термин объеденяющий группу неклассифицированных поражений ЦНС невоспалительного генеза

Термин перинатальное поражение - означает, что мы не можем с точностью сказать в каком из периодов развития плода и периода новорожденности произошло поражение ЦНС.

ДИАГНОСТИКА ПРОВОДИТЬСЯ В ТРИ ЭТАПА: