29. Задача 34 глпс

Больная К., 37 лет, геолог.

Поступила в инфекционное отделение на 4-ё день болезни с жалобами на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение, нарушение сна и аппетита.

Заболевание началось 4 дня тому назад, остро. Появился озноб, температура повысилась до 39,7,беспокоила головная боль, слабость, нарушения аппетита и сна. Принимала аспирин, анальгин без эффекта. Температура оставалась высокой, симптомы интоксикации нарастали, трижды была рвота, на теле появились высыпания, было небольшое носовое кровотечение. Больная госпитализирована.

Эпиданамнез: две недели назад больная вернулась с Дальнего Востока, где в течение 2,5 месяцев находилась в экспедиции.

Объективно: температура 39,8, отмечается гиперемия лица, шеи, выраженный склерит, на боковых поверхностях груди, особенно в подмышечных впадинах и шее, необильные петехиальные высыпания. Отеков нет. В зеве гиперемия, точечные геморрагии на нёбе; миндалины не увеличены. Пульс 98 уд. в 1 минуту, ритмичный; тоны сердца приглушены. В лёгких дыхание везикулярное. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон. Выраженная олигурия. Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет.

В анализе крови: лейк. – 10200, п – 22, сегм. – 40, лимф. – 34, мон. – 4, СОЭ – 30 мм/час.

В анализе мочи: белок – 0,3%, эритроциты – 10 – 20 в п/эр, единичные лейкоциты, цилиндры.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1. ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), олигурический период, среднетяжёлое течение.

2.На основании данных эпиданамнеза: две недели назад больная вернулась с Дальнего Востока(ГЛПС эндемична для Дальнего Востока, летальность достигает 3-10% и более) , где в течение 2,5 месяцев находилась в геологической экспедиции. Заболевание началось 4 дня тому назад, остро.

Цикличность течения: Инкубационный период от 4 до 49 дней, чаще 2-3 нед. Клинически болезнь характеризуется 4 периодами: Начальный (лихорадочный) период: начинается остро: озноб, Т до 38-40 С, головная боль, слабость, нарушение сна и аппетит. При среднетяжелом течении – тошнота, рвота (трижды). Характерный внешний вид: гиперемия лица, шеи. длится 7 дней (поступила на 4й). в этот пертод нередко развив. ИТШ >> может явиться причиной смерти.

Олигурическая стадия («выраженная олигурия») – с 4-7 дня, период органных поражений. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон – кардинальный симптом для ГЛПС, обусловлен набуханием почек и растяжением фиброзной капсулы. Поколачивание может привести к разрыву капсулы почек!

Полиурический (с 9-12 день )болезни, повышается диурез до 3-8 л в сутки, характерна никтурия, прекращение геморрагических проявлений, болей в пояснице.Больные становятся активней, восстанавливается аппетит.Сохраняется слабость, жажда,одышка.

Реконвалесценция-( с 10-15-го дня) диурез снижается до нормы, исчезают жажда и физическая слабость. Период может длится от неск.дней до месяца, в зависимости от тяжести болезни.Канальцевая недостатьчность может сохраняться от неск.мес. до 8 лет.

После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет.

Геморрагический синдром (гематурия – эритроциты 10-20 в поле зрения; носовые кровотечения, точечные геморрагии на нёбе, петехиальные высыпания на теле).

Возможные пути заражения:

– воздушно-пылевым путем (аспирация высохших испражнений инфицированных грызунов),

- контактным (поврежденные кожные покровы, инфицированное сено, солома, хворост)

-алиментарным (загрязнение выделениями грызунов продуктов, не прошедших термическую обработку).

3.Дифференциальный диагностика:

1. Другие геморрагические лихорадки(ОГЛ,КГЛ,ЖЛ и тд)

2. Грипп,риккетсиозы,клещевой энцефалит( в начальном периоде заболевания)

3. В дальнейшем с заболеваниями, характеризующиеся триадой: лихорадка,поражение почек,геморрагический синдром.

4. Геморрагический васкулит

5. Острый нефрит

6. Хирургические заболевания с синдромом "острого живота".

4. Обследование:

- Серлогические методы иммунофлюоресценции с замороженными срезами легких зараженных полевых мышей – РНИФ.

-ИФА- обнаружение IgM-антител. Исследуются парные сыворотки. Подтверждением диагностируется нарастание титра АТ не менее, чем в 4 раза.

5.Лечение.

1. Госпитализация в инфекционное отделение (тк от человека к человеку передача невозможна, могут находиться в тер. и хир.отд). Во избежание разрыва почки необходимо соблюдать осторожность при транспортировке больного.

2. Постельный режим, диета(стол№7)

3. Этиотропная терапия: при тяжелой форме ГЛПС

противовирусные препараты(эффективны только в первые 3 сут.болезни)

- синтетические аналоги нуклеозидов (рибамидил, рибавирин – Медуна и др.),

- интерфероны (виферон и др) и их индукторы (анандин, йодантипирин)

4. Патогенетическая дезинтоксикационная терапия. Общее количество жидкости, вводимой с 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной более, чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.

Раствор глюкозы, полионных, коллоидных растворов.

– при выраженной интоксикации и угрозе развития осложнений – кортикостериоды( в дозе 0,5-3,0 мг/кг преднизолона в сутки)

5. В целях уменьшения агрегации тромбоцитов и предупреждения внутрисосудистого тромбообразования – ацетилсалициловая к-та (до 1,5 г/сут)

6. Купирование ДВС-синдр с конца начального пер. и с первых дней олигурического – п/к гепарин 10-15тыс Ед/сут в 2-3 приема.

7. При выраженном геморрагическом синдроме – аминокапроновая к-та, викасол, переливание крови, а также переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы.

8. Для улучшения диуреза – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в капельно. Уменьшению уремической интоксикации способствуют высокие клизмы из 4% р-ра соды.

9. Гемодиализ – при выраженной уремии (мочевина крови более 50 ммоль/л, К более 6,5 ммоль/л). Противопоказанием является резко выраженный геморрагический синдром.

10. С целью гипосенсибилизации – противогистаминные препараты.

11. Для уменьшения катаболизма белков – ингибиторы потеаз (трасилол, контрикал).

12. Боли в пояснице и животе, лишающие сна, - консультация хирурга, нарк.и ненарк.анальгетики.

Выписка из стационара – после исчезновения острых клинических проявлений. При тяжел.формах – не ранее 3-4 нед от начала болезни. Полиурия, изостенурия не явл.потивопоказаниями для выписи. Лечение резидуального синдр. возможно проводить в амбулаторных условиях.

Профилактика: специф.профил не проводится.

ЗАДАЧА 35Гепатит А

Больная К., 21 год, учащаяся.

Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2.

Заболела остро, пять дней назад, когда температура повысилась до 39 с ознобом; позднее присоединились небольшие боли в горле, насморк, головная боль; заметила тёмный цвет мочи. Больная обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «Грипп».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за последний год парентеральных и хирургических вмешательств не было. 1 месяц назад вернулась из стройотряда, где употребляли воду из неизвестных водоисточников. Пищу готовили собственными силами.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые слегка иктеричны, сыпи нет. Миндалины не увеличены. Слизистая зева немного гиперемирована. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 уд. в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка пальпируется в глубине подреберья. Симптом Ортнера отрицателен. Стул оформлен, светло-желтого цвета. Моча цвета «крепкого чая». Больная адинамична, других изменений со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1.Сформулируйте предварительный диагноз

Острый вирусный гепатит А, преджелтушный период, легкая форма

2.Обоснуйте предварительный диагноз

Острое начало болезни с высокой температурой тела (39 С), симптомами интоксикации (головная боль, слабость, адинамичность), диспепсическим синдромом (снижение аппетита), катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (из-за чего часто путают с ОРВИ).

Увеличение и чувствительность при пальпации печени, увеличение селезенки. Возраст – 21 год (гепатит А характерен для молодых людей) Преджелтушный период – т.к. заболела 5 дней назад (продолжительность преджелт.пер. 2 - 7 дней (иногда до 14дн.)), темный цвет мочи, светлый стул (светло-желтый) – ранние симптомы. Конец преджелт.пер., т.к. температура постепенно нормализуется и возникла иктеричность склер (обычно эти симптомы возникают на 3-5 день).

Легкая форма – т.к. она характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или их отсутствием (в представленном случае присутствуют умеренная слабость, головная боль, плохой аппетит, но нет тошноты и рвоты)

В эпид.анамнезе нет указаний на контакт с инфекционными больными, но пациентка вернулась из стройотряда, где могла заразиться (Механизм передачи: фекально-оральный) пищевым (продукты без термической обработки, т.к., несмотря на то, что ВГА является облигатным антропонозом, животные могут быть механическим переносчиком; плохо вымытые фрукты, овощи) или контактно-бытовым (грязные руки) путём. Водный путь передачи в данном случае наименее вероятен, т.к. для него характерны крупные вспышки ВГА; загрязнение водоемов связано с авариями.