10. Задача 13 Брюшной тиф

Больной П., 24 года, слесарь.

Почувствовал себя нездоровым неделю назад, когда снизился аппетит, появилась слабость, общее недомогание, головная боль, уменьшилась работоспособность. Температуру не измерял, продолжал работать. На 5-й день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38,1. На 6-й день болезни обратился к врачу, который диагностировал у пациента «грипп». Лечение аспирином, тетрациклином эффекта не дало. Температура повысилась до 39,4, головные боли усилились и стали постоянными. Появилась бессонница, снизился аппетит. Стула не было трое суток. При повторном визите к больному врач расценил его состояние как тяжелое и направил в стационар с диагнозом «Грипп?», «Пневмония?».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За две недели до болезни был в походе, пил воду из реки.

Объективно: на 8-й день болезни – температура 39, общее состояние тяжелое, больной заторможен - отвечает на вопросы правильно, но с некоторой задержкой. Лицо бледное, язык обложен белым налётом, сухой, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Губы сухие, кожные покровы бледные, сыпи нет. В лёгких везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, пульс 80 уд. в 1 минуту, АД – 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации безболезнен. Определяется нежное урчание в подвздошной области, там же укорочение перкуторного звука. Печень безболезненная, её нижняя граница на 2,5 см ниже рёберной дуги. Селезёнка увеличена, пальпируется у рёберного края. Стул задержан в течение трех дней, дизурических явлений нет. Головная боль, сонливость днем, заторможенность; очаговых изменений со стороны нервной системы и менингеального синдрома нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1. Брюшной тиф, тяжёлое течение

2. Диагноз поставлен на основании жалоб (слабость, общее недомогание, головная боль, бессонница, снижение аппетита), эпиданамнеза (пил сырую воду из реки), клинической картины (заторможенность, бледность, обложенный язык со следами зубов по краям, небольшая гипотония, задержка стула, аускультативно урчание в животе, метеоризм, гепатоспленомегалия, сонливость днём).

3. Дифференциальную диагностику проводим с паратифом А и В. Паратиф А начинается с появления катаральных явлений (назофарингит), сыпь поставляется раньше (на 5 день). Паратиф В протекает по типу гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея).

Также диф диагноз проводим с иерсиниозом, сыпным тифом, сепсисом, туберкулёзом, бруцеллёзом, малярией.

4. Бактериологической диагностика: посевы крови, мочи. Серология: РПГА, РНГА, повторяются в динамике (принцип парных сывороток - нарастание титров антител). Для выявления специфических антител (при серонегативном случае) используется РАГА (реакция агрегат-гемагглютинации). ОАК: тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ).

5. Строгий постельный режим до 5 дня нормальной температуры, с 5 по 10 день можно сидеть в постели, с 10 дня - ходить.

Диета 4 абт ( исключаются мясо жирное и трудноперевариваемое, цельное молоко и кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, горох, фасоль и другие азотистые продукты, свежий хлеб, углеводистую пищу).

Этиотропное лечение: фторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколений, полусинтетические пенициллины с добавлением бета-лактомаз, аминогликозиды; в среднетерапевтических дозах весь период лихорадки+10 дней апирексии. Т.к. тяжёлое течение - комбинированная АБ-терапия.

Патогенетическое лечение: дезинтоксикация (кристаллоидные, коллоидные растворы, кортикостероиды, форсирование диуреза), витамины, десенсибилизирование (противогистаминные), ферментные препараты (желчь, панкреатический ферменты).

Симптоматическое лечение: седативные и снотворные препараты, спазмолитики.