Лекція 2

Формування здоров’я людини починається на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку та визначається станом репродуктивного здоров’я батьків, їх усвідомленим ставленням до народження дитини, соціально-економічним розвитком суспільства, особливостями перебігу вагітності та пологів, рівнем надання медичної допомоги матерям та дітям.

Життя людини починається в той момент, коли в організмі матері зливаються дві статеві клітини: жіноча – яйцеклітина і чоловіча – сперматозоїд. При цьому в ядрі новоутвореної клітини (зиготи) зустрічаються 23 материнські і 23 батьківські хромосоми. Ці матеріальні носії спадкової інформації формують генетичний апарат нової людини, який віднині визначатиме стать майбутньої дитини та керуватиме індивідуальним розвитком її організму.

Онтогенез – це процес реалізації генетичного матеріалу та розвитку дитини в конкретних умовах навколишнього середовища. Таким чином, формування здоров’я дитини визначають як біологічні та генетичні фактори, так і особливості внутрішньоутробного розвитку, перебігу пологів та ранньої неонатальної адаптації.

Внутрішньоутробний розвиток плода починається з моменту запліднення і триває в середньому 280-286 днів (38-42 тижні) вагітності і триває до початку перейм. Від початку перейм до перерізання пуповини – триває інтранатальний період. Після перерізання пуповини розпочинається позаутробний розвиток дитини.

ВНУТРІШНЬОУТРОБНИЙ ЕТАП (тривалість 270 – 280 днів):

фаза ембріонального розвитку (до 2 міс.);

фаза плацентарного розвитку (від 3 –го місяця до народження).

Період внутрішньоутробного розвитку храктеризується:

-швидким ростом плода (довжина плода збільшується в 5 000 разів);

-збільшенням маси тіла (в 6*10¹² разів)

-харчування за рахунок материнського організму (гемотрофне): розвиток ембріона і плода залежить від характеру харчування матері, стану її здоров’я.

Стадії внутрішньоутробного розвитку:

Фаза ембріонального розвитку

І. Доімплантаційна стадія - перші 3 дні після запліднення і стадія пронуклеусів.

Відбувається злиття ядер яйцеклітин і сперматозоїда (сінгамія), далі врезультаті дроблення (перший поділ через 30 год. після запліднення) утворюється щільний шар (морула);

На 3 –й день після запліднення морула потрапляє в порожнину матки.

Утворюється бластоцеле (в межах скупчення клітин).

До 3 –го дня розвитку будь – яка клітина зародка поліпотентна (може дати початок будь – якій органній системі).

Імплантація бластоцисти проходить на 6 – 9 –й день після запліднення. Утворюється ембріональний диск або бластодерма, з якого проходить розвиток ембріона. Ембріональний диск складається з двох шарів клітин (ектодерми та ентодерми).

1. Мозок, нерви і шкіра розвиваються з ектодерми;

2. Слизова оболонка травного каналу – з ентодерми;

3. Поверхневі клітини бластоцисти носять назву трофобласта – з нього виникають плідні оболонки.

Стадія імплантації.

З моменту імплантації бластоцисти в ендометрій починається ембріональний період, який триває до 7 тижнів.

Встановлюється тісний контакт між материнським організмом і зародком. Імплантація проходить в лютеїнову фазу циклу, коли слизова оболонка матки гіперемована, гіпертрофована, містить значну кількість глікогену.

Відбувається формування плаценти: матково – плацентарний кровообіг починається в 14 – 15 днів.

Довжина ембріона складає біля 1,5 мм. На 3–му тижні проходить утворення мезодермального зародкового листка.

З клітин мезодерми утворюються: центральна частина ворсинок хоріону, сполучна тканина, кровоносні судини.

Проходить закладка хребта.

На 18 - 28 –й дні – стадія нейрули (закладка нервової системи);

17 – 20 день – формування хорди (первинного скелету ембріона);

Протягом 4–го тижня формуються первинні сегменти (соміти), з яких розвивається скелетна і м’язова системи.

Встановлюється система циркуляції між організмом матері та ембріоном.

Проходить закладання і розвиток усіх основних систем (нервова, м’язова, травна, кісткова, серцево - судинна).

Ембріон набуває форму вигнутої трубки, досягає довжини 6 мм, ізольований від екстраембріональних оболонок.

На 3-му і 4-му тижнях ембріогенезу формуються голова, розвиваються серце і судини, з'являються зародки печінки, легень, щитовидної залози, первинної нирки і надниркових залоз, підшлункової залози, закладаються кінцівки.

У кінці першого місяця вагітності зароджуються статеві органи, лімфатична система і селезінка, утворюється пупковий шнурочок, триває розвиток раніше закладених органів.

На другому місяці вагітності формуються обличчя, шия, стінки грудної клітки і черевної порожнини, розвиваються різні відділи нервової системи, диференціюються зоровий і слуховий апарати. Із зябрових щілин утворюються барабанна порожнина, мигдалики, загрудинна залоза (тимус), розвиваються постійна нирка і статеві залози.

Протягом періоду внутрішньоутробного розвитку плода виділяють так звані критичні періоди внутрішньоутробного розвитку, коли ризик виникнення порушень та патології плода є надзвичайно високим.

Перший критичний період внутрішньоутробного розвитку (стадія прогенезу) триває з 1-го по 15-й день вагітності (перші 2 тижні) і включає процеси запліднення та імплантації.

Другий критичний період триває з 16-го по 75-й день вагітності і включає стадії органогенезу (або ембріогенезу) та плацентації.

Можливі несприятливі наслідки при дії пошкоджуючих факторів:

- формування вроджених вад розвитку;

- загроза переривання вагітності;

- самовільне переривання вагітності;

- передчасні пологи;

- мертвонародження.

Провідні фактори ризику у період ембріогенезу:

- несприятливий вплив факторів навколишнього середовища: фізичних, хімічних, екологічних;

- гострі та хронічні урогенітальні інфекції у матері;

- гострі та хронічні внутрішньоутробні інфекції:

вірус краснухи викликає краснушну ембріофетопатію (вроджені вади серця, органів зору, слуху), недоношеність, затримку внутрішньоутробного розвитку, діафрагмальну килу, ранній цукровий діабет;

цитомегаловірус є причиною вроджених вад розвитку;

герпетичні віруси, стрептококи групи В, токсоплазма викликають тяжкі ураження центральної нервової системи, зокрема вроджену гідроцефалію, ураження органів зору (хоріоретиніт, катаракту), дихальні та гастроінтестинальні розлади;

- генна та хромосомна патологія;

- застосування медикаментозних препаратів на ранніх строках вагітності (період ембріогенезу) – гормонів, антибіотиків (особливо тетрацикліну), сульфаніламідів, антигістамінних засобів та ін.);

- цукровий діабет у матері, у тому числі гестаційний;

- імунологічна несумісність матері та плода;

- алкоголізм, тютюнокуріння, наркоманія майбутніх батьків.

Фаза плацентарного розвитку плода

Період внутрішньоутробного розвитку, який триває з 76-го дня (або з 12-го тижня) вагітності до народження дитини, є фетальним періодом (fetus – плід) – відбувається подальший розвиток органів і систем організму плода. Протягом раннього фетального періоду (76-180-й день, 12-24-й тиждень вагітності) плід відрізняється значною морфофункціональною незрілістю, водночас продовжуються розвиток та формування внутрішніх органів та систем організму дитини, спостерігаються інтенсивні темпи росту. Після 16-20-го тижня вагітності починають функціонувати органи травлення. Так, із 16-го тижня внутрішньоутробного розвитку для плода характерне амніотрофне живлення – заковтування навколоплідних вод, які забезпечують розвиток та формування шлунково-кишкового тракту, мають поживні функції та імунобіологічні властивості. Таке харчування є підготовкою до лактотрофного вигодовування дитини материнським молоком, що є найбільш корисним для організму матері та немовляти. З 18-го тижня внутрішньоутробного розвитку клітини легенів плода – альвеолоцити ІІ типу – починають продукування сурфактанту – специфічної речовини, що забезпечує ефективне легеневе дихання. Сурфактант – комплекс фосфоліпідів та білків, що забезпечує функцію дихання, газообмін альвеол, сприяє розправленню легень та виконує роль їх імунобіологічного захисту. У разі недостатності сурфактанту при передчасних пологах у дитини відмічають розлади дихання, що вимагає інтенсивного лікування із застосуванням препаратів екзогенного сурфактанту та штучної вентиляції легень.

Протягом раннього фетального періоду завершуються формування плаценти та диференціація зовнішніх статевих органів, продовжується розвиток нервової системи, розвивається кора головного мозку, рухи плода стають більш активними.

З 18-22-го тижня вагітності дитина здатна чути голос матері, батька, а також інші звуки, тому з нею потрібно спілкуватися – це стимулюватиме її розвиток.

Пізній фетальний період починається з 24-го і триває до 40-го тижня вагітності (181-286-го дня). Органи та системи плода вже практично сформовані, водночас до 36-37-го тижня вагітності відрізняються морфофункціональною незрілістю. З 6-7-го місяця (24-28-го тижня) вагітності у плода починають функціонувати нирки; сеча, що утворюється, виводиться в навколоплідні води. З 24-26-го тижня починаються більш активний синтез та екскреція (виділення) сурфактанту, що сприяє розвитку легень плода, формуються альвеоли. Проте синтез сурфактанту стає досить зрілим тільки після 34-го тижня, що забезпечує можливість самостійного ефективного дихання дитини в разі передчасного народження.

Протягом пізнього фетального періоду інтенсивно розвивається нервова система, плід отримує інформацію від органів чуттів, починає розрізняти певні запахи, смаки і звуки; формується зорове сприйняття. На 38-41-му тижні вагітності організм дитини повністю сформований, вона готова до народження та початку раннього грудного вигодовування.

В фетальний період плацента вже функціонує як самостійний орган, через який здійснюється зв'язок між матір'ю і плодом. Цей період триває до кінця вагітності, закінчується народженням дитини і характеризується інтенсивним ростом плода. Орієнтовно його довжину встановлюють так: до 5-го міс включно зріст, виражений у сантиметрах, дорівнює кількості місяців внутрішньоутробного розвитку, піднесеному до квадрата (в 1 міс— 1 см, в 2 міс — 4 см, в 3 міс — 9 см і т. д.). Починаючи з 6-го місяця, зріст у сантиметрах дорівнює кількості місяців внутрішньоутробного розвитку, помноженій на 5 (в 6 міс — 30 см, у 7—35 см і т. д.).

Розрізняють три основні групи захворювань під час внутрішньоутробного періоду розвитку плода — гаметопатії, ембріопатії і фетопатії.

Гаметопатії — це спадкові захворювання, що виникають через ураження статевих клітин батьків, які проявляються хромосомними і генними мутаціям.

Основою спадкових захворювань є зміна генетичної інформації— мутація. Мутації виникають цілком природно, спонтанно або в результаті дії шкідливих факторів навколишнього середовища (біологічно активних хімічних сполук, іонізуючого випромінювання). Мутації можуть бути позитивними (підвищують життєздатність організму) і негативними (спричинюють спадкові хвороби).

У новонароджених найчастіше зустрічаються такі хромосомні захворювання, як хвороба Дауна, синдром Шерешевського—Тернера, Патау, Едвардса та ін.

Генні хвороби. Найбільш типовими генними хворобами є спадкові захворювання обміну речовин. Розвиток їх зумовлений мутацією генів, які регулюють синтез білків. У результаті мутації утворення специфічного білка або порушується, або зовсім припиняється.

До генних захворювань належать різноманітні ензимопатії, пов'язані з порушенням функції білкових молекул, гемофілія, афібриногенемія, агаммаглобулінемія, при яких неможливий синтез деяких молекул білка, а також інші захворювання білкового, жирового, вуглеводного і мінерального обміну (фенілкетонурія, алкаптонурія, гістидинемія, ліпідози, цукровий діабет, муковісци-доз та ін.).

Ембріопатії виникають внаслідок впливу несприятливих факторів навколишнього середовища на зародок. Найбільш уразливим він стає у критичні періоди розвитку, коли різко підвищується чутливість до дії зовнішніх агентів.

Такими критичними періодами є бластогенез (перші 16 днів вагітності), імплантація (7—14 днів), формування органів — органогенез (3—5-й тиждень вагітності), період плацентації (3—7-й тиждень вагітності).

Фетопатії — захворювання плода, які виникають внаслідок шкідливих впливів на нього після 10-го тижня вагітності і до початку пологів. На цей час більшість органів уже сформувалися, відбувається дальша диференціація їх, збільшується маса.

Ураження плода у ранньому фетальному періоді найчастіше спричинюються збудниками токсоплазмозу, лістеріозу, сифілісу, цитомегалії, гепатиту, а також різними гормональними порушеннями (діабетична фетопатія). Наслідком ранніх фетопатій можуть бути такі вади розвитку, як гідроцефалія, фіброеластоз міокарда та ін. Причиною груп фетопатій пізнього періоду є туберкульоз, сифіліс, малярія та інші інфекції, які уражають плід наприкінці вагітності.

Важливе значення для розвитку плода та формування здоров’я новонародженої дитини має перинатальний період,

Перинатальний період – період, який починається з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу - термін гестації, якому в нормі відповідає маса плода 500 г) і закінчується після 7 повних діб життя новонародженого (168 годин після народження).

який поділяють на:

- пізній антенатальний – з 22-24-го тижня гестації;

- інтранатальний – процес народження дитини;

- ранній неонатальний – перші 7 днів (або 168 годин) життя дитини. Перинатальний період складає лише близько 0,5-0,7% від загальної тривалості життя людини, проте саме протягом цього часу відбуваються найважливіші події у формуванні здоров’я дитини.

Перинатальне здоров’я – новий інтегральний показник, критерій оцінки та прогнозування формування здоров’я дитини у подальшому житті.

Інструкція

з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості ( витяг)

від 29.03.2006 № 179

1.1. Перинатальний період – період, який починається з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу – термін гестації, якому в нормі відповідає маса плода 500 г) і закінчується після 7 повних діб життя новонародженого (168 годин після народження).

1.2. Живонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода, який після вигнання / вилучення (незалежно від тривалості вагітності, від того чи перерізана пуповина і чи відшарувалась плацента) дихає або має будь-які інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, певні рухи скелетних м’язів.

1.3. Мертвонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) або масою 500 г та більше, який не дихає та не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або певні рухи скелетних м’язів.

1.4. Плід – внутрішньоутробний продукт зачаття, починаючи з повного 12-го тижня вагітності (з 84 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до вигнання/вилучення з організму матері.

1.5. Викидень (аборт) – народження плода до повного 22-го тижня вагітності зростом менше 25 см та масою менше 500 г незалежно від наявності ознак життя.

1.6. Антенатальна смерть – загибель плода, що настала у період з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до початку пологів.

1.7. Інтранатальна смерть – загибель плода, що настала у першому або другому періоді пологів.