(Должность/звание, ф.И.О.)

Подпись: _____________________

Практика в поликлинике:

Профиль отделения _____________________________________________________

Срок работы «____» «___________» 20 г. по « ____» « ___________» 20 г.

Количество учебных часов ___________

Нозологические формы	Кол-во больных	Вид деятельности	Результат освоения

Заведующий отделением _______________________________________________________________

(Должность/звание, ф.И.О.)

Подпись: _____________________

ОСВОЕНИЕ ТЕХНИКИ И МЕТОДОВ ПРОВЕДЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ

Название	Кол-во	Вид деятельности	Степень освоения*

* необходимо уточнение «освоил» / «ознакомился»

Руководитель практической подготовки ординатора/интерна ______________________________

(должность/звание, Ф.И.О.)

Заведующий отделением _______________________________________________________________

(должность/звание, Ф.И.О.)

Подпись: _____________________