ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01
Ведение больных с синдромом хронической боли в амбулаторных
условиях
Актуальность
Боль является наиболее распространенной жалобой, предъявляемой более 20% населения земного шара. Чаще на боль жалуются женщины и лица пожилого возраста. Женщины отмечают более сильную, более частую и более продолжительную боль, чем мужчины. 10% населения земного шара регулярно принимают анальгетики. Не получают адекватной медицинской помощи по поводу болей 47-80% пожилых и старых людей среди общей популяции. Распространенность депрессивных расстройств среди больных с хронической болью составляет 55-60%.
КЛЮЧЕВЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ (IASP, 1994):
Боль — неприятные ощущения и эмоции, связанные с действием раздражителя или возможным повреждением тканей, приводящие к существенным изменениям в организме, вплоть до выраженных нарушений его жизнедеятельности.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение пациента,
позволяющее заключить окружающим (врачу), что он испытывает боль.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
Боль всегда субъективна, несмотря на объективность ее существования.
Интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения.
Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности,
модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.
Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо самому себе. В то же время, если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых)
избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь
лечить боль.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ - болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления. Особенности хронической боли:
-сохраняется дольше 3 месяцев;
-нейроэндокринная реакция на стресс ослаблена;
-сопровождается нарушениями сна и аффективными расстройствами,
ведущим из которых является депрессия;
-слабый ответ на стандартные дозы анальгетиков;
-нарушение социальной адаптации.
Общие клинические особенности пациентов, страдающих хронической болью.
1. Клиническая картина у пациентов, страдающих хронической болью достаточно однообразна независимо от первичной локализации болевого ощущения. Нередко пациенты при беседе с врачом вообще затрудняются ясно обозначить локализацию боли, предпочитая акцентировать внимание на интенсивности болевого ощущения и его влиянии на свою дееспособность.
Пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции.
2. Пациенты с хроническим болевым синдромом становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания,
чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение своих обязанностей.
3.Внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, однако зачастую боль не мешает пациенту выполнять свои повседневные обязанности.
4.Обычно пациенты считают боль постоянной и интенсивной независимо от времени еѐ первоначального появления.
5.Нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих еѐ облегчают.
6.Как правило, больные используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов.
7.Больные часто обращаются за медицинской помощью.
Факторы риска развития хронической боли: 1.Пожилой возраст, пол (женщины).
2.Социальные факторы: одинокие люди (разведѐнные, овдовевшие),
имеющие низкий уровень доходов.
3.Интенсивность боли в прошлом и предшествующий болевой опыт. 4.Аффективные состояния при возникновении острой боли (тревога,
депрессия).
5.Злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами.
6.Компенсационные выплаты (оплата больничного листа, социальные пособия).
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ:
1.Ноцицептивная:
поверхностная соматическая
глубокая соматическая
висцеральная
2.Нейропатическая:
периферическая
центральная
3.Психогенная.
Ноцицептивной (соматогенной) называют боль, обусловленную воздействием какого-либо фактора на периферические болевые рецепторы при интактности других отделов нервной системы. Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Вследствие длительного и
непрекращающегося тканевого повреждения в тканях происходит накопление алгогенных веществ (брадикинин, каллидин, гистамин,
серотонин), формируется повышенная чувствительность ноцицепторов в месте повреждения, - периферическая сенситизация.
Наряду с развитием сенситизации ноцицепторов, важную роль в развитии соматогенной боли выполняет рефлекторное напряжение мышц. Напряжение мышц ухудшает кровоснабжение тканей с последующим выделением алгогенов в условиях ацидоза.
Соматическая боль обычно более точно локализована и хорошо поддаѐтся терапии стандартными анальгетиками, пример – посттравматическая боль,
боль при поражении суставов. Висцеральная боль как правило разлитая,
может иррадиировать в другие сегменты туловища, сопровождается эмоциональными и вегетативными расстройствами; пример – боль при аппендиците или почечной колике.
Нейропатическая - боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.
Особенности нейропатической боли:
характер боли (жгучая, стреляющая)
присутствие неврологического дефицита
отсутствие симптомов текущего поражения тканей организма
локализация в зоне сенсорного дефицита (зона гипоалгезии,
термогипостезия)
сопровождается дизестезией (спонтанные или вызванные неприятные ощущения, такие как боль и покалывание)
сопровождается аллодинией (болевая реакция на неболевой стимул)
или гипералгезией (избыточный по сравнению с ожидаемым ответ на
болевой стимул), или гиперпатией (усиление боли в ответ на
повторную стимуляцию)
сочетается с вегетативной симптоматикой (нарушение потоотделения,
отеки, изменение цвета кожных покровов) и моторными расстройствами
отсутствует эффект на НПВП
Наиболее распространенные типы нейропатической боли
Периферическая нейропатическая боль
Острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Алкогольная полинейропатия
Полинейропатия, индуцированная химиотерапией
Комплексный региональный болевой синдром (I тип КРБС – без значимого повреждения нервов - рефлекторная симпатическая дистрофия, II тип КРБС, сопровождающийся повреждением крупного нервного ствола - каузалгия)
Туннельная мононейропатия
ВИЧ-ассоциированная сенсорная нейропатия
Идиопатическая сенсорная нейропатия
Радикулопатия
Диабетическая полинейропатия
Постгерпетическая невралгия
Посттравматическая невралгия
Тригеминальная невралгия
Фантомные боли
Центральная нейропатическая боль
Компрессионная миелопатия (спинальный стеноз)
ВИЧ-ассоциированная миелопатия
Боль, связанная с рассеянным склерозом
Постишемическая миелопатия
Постинсультная боль
Спинальная травма
Сирингомиелия
Психогенная – боль, развитие которой происходит при отсутствии раздражителей и органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанных с ней функциональных нарушений. При этом источники возникновения нервных паттернов, формирующих качество переживания, находятся не в периферической нервной системе, а в нейрональных сетях головного мозга.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ
1.Сбор анамнеза. Исследование:
а) сенсорно-дискриминативного аспекта боли (чувствительных факторов): первичные факторы (локализация, интенсивность, характер боли и временные аспекты), вторичные факторы (обстоятельства возникновения,
причины усиления и ослабления боли);
б) аффективно-мотивационного аспекта боли: эмоциональные и предотвратимые факторы боли и страданий;
в) когнитивного аспекта боли: оценка больным значения и возможных последствий боли, болезни, травмы, включая их влияние на социальную и профессиональную сферу, качество жизни и возможность летального исхода.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на механизмы,
присущие болевым синдромам:
Адаптивные:
-поиски информации;
-демонстрация взаимодоверия (соответствующая надежда на членов семьи);
-постановка реальных целей;
-успешное перераспределение обязанностей в семье.
Неадаптивные:
-чрезмерная зависимость от партнера;
-нежелание предпринимать какие-либо действия, поддерживающие собственную независимость;
-нежелание общаться с другими людьми, социальная изоляция;
-чрезмерный гнев.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на:
Первичную выгоду – психологическая польза от избегания ситуаций,
вызывающих тревогу, вследствие появления боли;
Вторичную выгоду – стремление пациента получить реальную выгоду от имеющейся боли (компенсационные выплаты,
привлечение внимания других членов семьи и др.).
2.Физикальное обследование: оценка диапазона движений, силы,
чувствительности. Проведение провокационных и функциональных тестов.
Следует обратить внимание, что в отличие от острой боли, физиологические показатели хронической боли (изменение ЧД, ЧСС и проч.) отсутствуют.
Научной перспективой является установление связи между болевым синдромом и активностью головного мозга.
3. Использование шкал и опросников для исследования боли (к
сожалению, в России имеют минимальную распространенность) –
необходимо для оптимального выбора лекарственного препарата, режима лечения индивидуально для каждого больного, а также психологической оценки хронической боли. Минимальный объем элементарного
диагностического тестирования достаточно стандартизирован, может быть использован безотносительно к причине, вызвавшей боль, и включает несколько разделов, в частности для оценки интенсивности болевого синдрома (Приложение 1).
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ
БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
При хронической боли требуются координированные усилия групп специалистов различных медицинских направлений, но, как правило, ядро группы составляет врач общей практики (первичного звена). Основная задача врача при лечении хронического болевого синдрома – c применением комплексного воздействия постараться достичь приемлемого качества жизни пациента (минимальный уровень боли, нормализация сна, адекватное питание, коррекция психоэмоционального статуса). Основная задача пациента – регулярное посещение и активное участие в разработанной программе.
Принципы терапии:
1.Объяснение больному и его семье причин страдания.
2.Изменение образа жизни больного.
3.Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим, а
не симптоматическим.
4.Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
5.Прием препарата «по часам» для поддержания постоянной терапевтической концентрации (нельзя допускать «прорыв» боли, которую потом труднее купировать в связи с отрицательным психологическим воздействием).
6. Следует избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен,
индометацин, ацетилсалициловая кислота).
7. Выбор препарата должен быть адекватен интенсивности болевого синдрома и проводится в зависимости от выраженности болевого синдрома
(слабая боль, умеренная и сильная боль). В соответствии с этим подбирается анальгетик и препараты адъювантной терапии. Лекарство должно быть заменено на более сильное, как только становится неэффективным.
8.При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
9.Предпочтительнее пероральная форма введения: это удобнее для больного и не ставит его в зависимость от кого-либо.
10.Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
11.Лечение бессонницы, поскольку нарушения сна усугубляют тяжесть течения хронического болевого синдрома.
12.Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
13.Применение адъювантов. Является обязательным компонентом при любой степени выраженности боли.