Методички УГМУ / ДЕ_33 Хроническая боль

Препараты и режим дозирования

*Представлены высшие суточные дозы для лечения депрессии, однако для анальгезии требуется меньшая доза антидепрессантов, чем для лечения

депрессии.

Показания: болезненный рефлекторный мышечный спазм Препараты и режим дозирования:

Толперизон (мидокалм), табл. 50 мг, 150 мг. Внутрь, начальная доза

50 мг 2-3 раза в сутки, с постепенным увеличением до 150 мг 2-3 раза в сутки. Побочное действие: миастения, головная боль, снижение АД.

Тизанидин (сирдалуд), табл. 2 мг, 4 мг. Внутрь, 2-4 мг 3 раза в день, с

постепенным увеличением до 12-24 мг/сутки. Максимальная суточная доза

36 мг. Побочные эффекты: часто – нервозность, парестезии,

гепатотоксичность, лихорадка, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании,

сонливость (47%), головокружение (24%), сухость во рту (23%), астения

(19%). Редко – цитопения, нарушение зрения, гипотироидизм.

Баклофен – агонист GABAB-рецепторов., табл. 10, 25 мг.

Показания к назначению:

-альтернатива противосудорожным средствам при лечении острых или пароксизмальных дизестезий,

-необходимость дополнительного миорелаксирующего эффекта.

Режим дозирования

Начальная доза 5 мг три раза в день с постепенным повышением до 30-

75 мг/сут. При получении клинического эффекта препарат нельзя резко отменять. В противном случае возможно развитие беспокойства, делирия,

судорог.

4.Спазмолитики

Спазмолитики - лекарственные средства, ослабляющие или полностью устраняющие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов (бронхов,

моче- и желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и других) и

кровеносных сосудов.

Показания для применения:

симптоматическое лечение, если спазм является характерным сопровождающим симптомом заболевания, но не играет роли в патогенезе;

этиотропная терапия, если спазм лежит в основе патологического состояния;

премедикация при подготовке пациентов к различным процедурам.

Процесс сокращения мышечной клетки определяется концентрацией

ионов кальция в ее цитоплазме. Механизмы регуляции концентрации

кальция внутри мышечной клетки, которые нарушаются при патологических условиях и приводят к спазму гладкомышечных клеток внутренних органов,

подразумевают наличие нескольких мишеней фармакологического воздействия:

1. Блокада нейротропного воздействия, то есть блокирование эффекта ацетилхолина на М-холинорецептор (гиосцина бутилбромид – Бускопан). М1-

и билиарных протоков, в связи с чем показания к применению: дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчевыводящих путей, пилороспазм.

Спазмолитическое действие на тонкую и толстую кишку реализуется в дозах,

в 2–10 раз превышающих терапевтические, поэтому при спазмах этих отделов кишечника применение не целесообразно.

Не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую (8–

10%) системную биодоступность. Противопоказан при глаукоме,

доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах желудочно-кишечного тракта, тахиаритмиях, его нельзя принимать детям

Ухудшает состояние больных с рефлюкс-эзофагитом, грыжей

кишечника. При ХОБЛ может произойти сгущение секрета и увеличиться степень бронхиальной обструкции. У мужчин возможно снижение потенции.

Во время лечения категорически нельзя употреблять алкогольные напитки, находиться на жарком солнце, выполнять интенсивную физическую работу (нарушение функций потовых желез препаратом при одновременной инсоляции может вести к тепловому удару).

2.Торможение активности фосфодиэстеразы IV (Дротаверин – по 40-80

мг 2-3 раза в сутки). Поскольку ФДЭ IV представлена в гладкомышечных

клетках по всей длине кишечника, желче- и мочевыводящих путей, то ее

блокада дротаверином оказывает универсальное спазмолитическое действие,

независимо от степени контракции или причины, ее вызвавшей. Может использоваться как для купирования, так и профилактики спастических

3.Разные:

блокаторы натриевых каналов (мебеверин - Дюспаталин).

Используют в основном при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (неязвенная диспепсия, синдром раздраженной кишки), а также при вторичных спазмах, обусловленных органическим заболеванием кишечника и желчевыводящих путей. Препарат используется

исключительно в плановом порядке, т. е. предусматривается только курсовое лечение. Эффективность мебеверина не всегда проявляется при монотерапии.

пинаверия бромид – Дицетел 50 мг 3 раза в сутки.

Галидор - внутрь по 0,05-0,1 г 2-4 раза в день, внутримышечно

(при необходимости внутривенно) по 1-2 мл 2,5% раствора.

5.Кортикостероиды

Кортикостероиды обладают противовоспалительным, противоотечным,

противорвотным действием, улучшают аппетит и настроение, подавляют патологическую импульсацию в зоне повреждения нерва.

Показания к назначению:

онкогенные боли: злокачественное эпидуральное сдавление спинного мозга, опухоли центральной нервной системы с повышением внутричерепного давления, обструкция полых органов,

сдавление или инфильтрация периферических нервов,

компрессионные поражения периферических нервов (например,

синдром карпального канала),

постлучевые осложнения,

некоторые заболевания костно-мышечной системы (см.

соответствующий раздел).

Режимы дозирования:

1.Использование кортикостероидов при ревматологических заболеваниях – см. соответствующий раздел.

2.Курс высоких доз. Преимущественно используется дексаметазон,

что объясняется его незначительным минералокортикоидным действием.

Начинается с дозы 100 мг, затем по 24 мг каждые 6 часов. Показания:

интенсивные, быстро нарастающие боли («боль крещендо»),

резистентные к наркотическим препаратам. Примерами могут являться интенсивные боли в костях, злокачественная плексопатия;

ургентные онкологические ситуации: онкогенная эпидуральная компрессия спинного мозга, синдром верхней полой вены.

3. Схема низких доз: от 4 мг каждые 6 часов до 1-2 мг два раза в день.

Показания:

терминальные стадии онкологических заболеваний, резистентные к опиоидам и адъювантным анальгетикам.

6.Препараты местного действия

Местные анестетики (трансдермальный лидокаиновый пластырь – Версатис)

Показания:

лечение нейропатической боли периферического типа со стойкими дизестезиями, в т.ч. постгерпетическая невралгия;

болевые синдромы, вызванные повреждениями кожи или

подкожной клетчатки Капсаицин (активный ингредиент жгучего перца), истощает запасы

субстанции Р, которая является медиатором передачи боли в первом синапсе заднего рога. Препараты: финалгон, капсикам, эспол. Крем наносится на болезненную зону 3-4 раза в сутки, для достижения максимального эффекта лечение продолжается не менее 4 недель. Побочное действие: выраженное жжение.

Местные противовоспалительные средства уменьшают скелетно-мышечную боль.

7. Антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, деносумаб)

Показания:

боли в костях, вызванные остопорозом или опухолями,

лечение и профилактика гиперкальциемии,

профилактика деформаций и патологических переломов костей.

8.Блокада периферических нервов и сплетений – доступна в общеврачебной практике, недостатком является кратковременность эффекта.

Показания:

комплексный региональный болевой синдром I и II типов,

патологический (онкогенный) процесс на конечности.

9.Другие регионарные методы (проводятся только в стационарных условиях): интраплевральная анестезия, продленная эпидуральная блокада,

невролиз, денервационные операции.

10. Нормализация сна

Неудовлетворенность ночным сном встречается в популяции в 45%, а среди пациентов с хроническим болевым синдром – в подавляющем числе случаев.

С 80-х годов XX столетия появляются препараты, способствующие восстановлению физиологического сна.

Препараты и режим дозированияЗолпидем (ивадал), табл. 10 мг – полный селективный агонист омега-

субтипа комплекса GABAа-рецепторов. Дозировка: взрослые до 65 лет – 10

мг, после 65 лет – 5 мг в день. Максимальная продолжительность лечения – 4

недели (т.к. является родственным препаратом к бензодиазепинам).

Донормил, табл. 15 мг - блокатор H1-рецепторов. Дозировка: ½-1

таблетки за 15 минут до сна. Побочные действия: повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации, запор, задержка мочеиспускания, сухость слизистых.

Зопиклон (имован), табл. 7,5 мг – представитель класса циклопирронов

(структурно отличается от бензодиазепинов и барбитуратов). Дозировка: 7,5

мг за 15 минут до сна, для лиц пожилого возраста – 3,75 мг. Максимальная доза – 15 мг. Противопоказания: декомпенсированная дыхательная недостаточность.

ФИБРОМИАЛГИЯ. ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Классификационные критерии (АСR):

сочетание синдрома хронической генерализованной боли – боли,

присутствующей одновременно в двух контралатеральных квадрантах тела и осевом скелете и продолжающейся 3 месяца или дольше,

болезненности не менее чем в 11 из 18 специфических «болезненных» точек в ответ на пальпацию врачом при силе пальцевого давления, не превышающей 4 кг/см2. Как правило, при фибромиалгии боль может возникать уже при силе давления, соответствующей 2,4 кг/см2.

Болезненными парными точками являются (ниже представлены на рисунке):

места прикрепления m. suboccipitalis;

середина верхнего края трапециевидной мышцы;

m. supraspinatus (над медиальной границей spina scapulae);

верхний наружный квадрант ягодиц;

пространство между поперечными отростками С5-7;

второе реберно-грудинное сочленение;

на 2 см дистальнее наружного локтевого мыщелка;

задняя поверхность большого вертела;

медиальная жировая подушка коленного сустава (проксимальнее щели сустава).