Методички УГМУ / ДЕ_33 Хроническая боль

14. Терапия побочных эффектов.

Причинами неудовлетворительной терапии могут быть:

1.Отсутствие заинтересованности пациента в лечении,

2.Значительное снижение физической нагрузки, которое может быть обусловлено врачебными рекомендациями, желания защитить себя от возможных травм или усиления боли,

3.Назначение обезболивающих средств только по потребности, т.е. при возникновении или усилении боли,

4.Использование стандартных схем лечения,

5.Повторное назначение уже показавших свою неэффективность болеутоляющих средств,

6.Недооценка степени интенсивности болевого ощущения у пациента,

7.Неоправданное прекращение эффективного лечения из-за возникновения побочных явлений.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

I. Анальгетики

1. НПВП

В общей популяции различные НПВП в эквивалентных дозах значимо не различаются по эффективности, но различаются по частоте побочных эффектов, поэтому необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента, поскольку у отдельных больных их активность может варьировать. Подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 7 – 14 дней

Не следует принимать одновременно два и более НПВП.

Не следует превышать максимальную рекомендованную дозу НПВП: это приводит к увеличению токсичности, но не клинического эффекта.

Начинать индивидуальный подбор следует с наиболее безопасных НПВП (короткий период полувыведения, отсутствие кумуляции) в

минимальной эффективной дозе.

2.Ацетаминофен (парацетомол): 500 – 1000 мг через 4-6 часов до 4000

мг/сут

т.к. блокирует синтез простагландинов в ЦНС

Сочетается с опиоидами, входит в состав Кратковременный (не более комбинированных препаратов 4-6 часов) эффект

Есть форма для внутривенного введения

В терапевтических дозах не влияет на функцию почек и слизистую желудочно-

кишечного тракта

Не влияет на гемостаз

3. Катадолон (флупиритин) – селективный активатор калиевых каналов нейронов. Благодаря селективному открытию K+ каналов, потенциал покоя нервной клетки стабилизируется, нейрон становится менее возбудимым,

блокируются Са+ каналы, тормозится возбуждение нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы.

Эффективен при ноцицептивном характере болей

Не вызывает НПВП-гастропатий

Не обладает психомиметическими эффектами

Сочетается с традиционными НПВП,

опиоидами, антидепрессантами Начальная доза 200 мг (2 капсулы) на ночь. Средняя поддерживающая – по

100 мг (1 капсула) 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза – 600 мг.

4. Опиоидные анальгетики – группа веществ, обладающих анальгетическим и другими свойствами морфина. «Наркотик» - является юридическим, а не медицинским понятием. Опиоиды не имеют потолочного эффекта, т.е. при развитии толерантности или при прогрессировании заболевания дозу можно увеличить. Осуществляют анальгетический эффект за счет связывания с опиатными рецепторами.

Опиоиды I линии – являются препаратами для купирования слабого и

умеренного болевого синдрома.

Трамадол: амп. 5%-2мл,; капс. 50 мг; супп. 0,1; табл.-ретард 150 мг.

имеет разные формы выпуска

показан при умеренном болевом синдроме

максимальная суточная доза 400 мг

медленное развитие зависимости

может провоцировать эпиприпадки Буторфанол (стадол, морадол): 2мг/мл

анальгезия на спинальном уровне

выраженная седация

изменение эмоционального восприятия

слабое влияние на гемодинамику

только для парентерального введения (используется только в госпитальной практике)

нельзя назначать одновременно с трамадолом, эффект которого будет блокироваться

медленное развитие толерантности

Налбуфин

эффективная анальгезия

менее выраженная седация

только для парентерального введения (используется только в госпитальной практике)

нельзя назначать одновременно с трамадолом, эффект которого будет блокироваться

медленное развитие толерантности

Комбинированные препараты – содержат несколько компонентов,

потенцирующих анальгетический эффект. Предназначены для купирования слабого, редко - умеренного болевого синдрома Нурофен плюс – ибупрофен (200 мг) + кодеин (10 мг)

Солпадеин – парацетомол (500 мг) + кодеин (8 мг) + кофеин (30 мг)

Залдиар – парацетомол (325 мг) + трамадол (37,5 мг). Рекомендуемая начальная доза 2 таблетки с интервалом 6 часов, в дальнейшем индивидуальный подбор дозы. Максимальная суточная доза 8 таблеток (300

мг трамадола и 2600 мг парацетомола).

Опиоиды II линии – назначаются при тяжелом болевом синдроме, как правило у пациентов в терминальной стадии онкологического заболевания.

Подлежат количественному учету и выписываются установленным порядком.

Тримеперидин гидрохлорид (промедол) – амп. 1% - 1мл; 2% - 1мл. Не должен использоваться в амбулаторных условиях в силу кратковременности воздействия.

Морфина гидрохлорид – амп. 1% - 1 мл. Не должен использоваться в амбулаторных условиях в силу кратковременности воздействия.

МСТ Континус – таблетированная форма морфина. Дозировки 10, 30, 60, 100

мг. Начальная суточная доза – 60-90 мг, при постепенном увеличении может достигать 500 мг. Вызывает седацию, эйфорию, тяжелые запоры. При прохождении через печень частично метаболизируется, эффект снижается в

2-5 раз.

Дюрогезик – трансдермальная терапевтическая система резервуарного типа.

Действующее вещество – фентанил, значительно превышает эффект морфина, менее выражен седативный эффект.

Габапентин (нейронтин, тебантин) - 100, 300, 400 мг. Начальная суточная доза 300 мг. Максимальная суточная доза 1200-2400 мг. Имеет улучшенный профиль безопасности.

Прегабалин (лирика) – аналог гамма-аминомасляной кислоты.

Связывается с дополнительной субъединицей вольтаж-зависимых кальциевых каналов в центральной нервной систме, приводя к снижению повышенного тонуса нейронов, что объединяет его анальгетическое и противосудорожное действие. Начальная доза 150 мг/сут. (в два приема).

Поддерживающая доза – 300 мг/сут (в два приема). Максимальная суточная доза – 600 мг. Побочные действия: легкое головокружение и сонливость.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол, зептол, тимонил) - 200 мг.

Начальная суточная доза 200-300 мг (в три приема). Следует постепенно повышать суточную дозу на 100 мг через день. Эффективная анальгетическая доза вариабельна, поэтому дозу повышают до купирования боли или появления побочных эффектов. Максимальная суточная доза 600-1200 мг.

Побочное действие: заторможенность, головокружение, диплопия, шаткость походки, тошнота, цитопения (клинически значимая цитопения встречается редко). Общий анализ крови проводится до назначения карбамазепина, через

2-3 недели, затем каждые 2-3 месяца; при уровне лейкоцитов <3000/мм3 –-

лечение следует прекратить.

Левомепромазин (тизерцин) 25 мг. Начальная суточная доза 25-50 мг.

Максимальная суточная доза 200-300 мг.

2. Антидепрессанты

Приблизительно 70% пациентов с большой депрессией предъявляют соматические жалобы. Наряду с такими психическими расстройствами,

соматические заболевания (например нейропатическая боль) также часто сопровождаются сниженным настроением и обострением боли. При наличии

депрессии смертность пациентов с соматическими заболеваниями увеличивается в 2,2 раза.

Основное фармакологическое действие антидепрессантов – блокада обратного захвата серотонина и норадреналина в центральной нервной системе. Данные медиаторы участвуют в передаче нисходящих болевых импульсов. Для анальгезии требуется меньшая доза антидепрессантов, чем для лечения депрессии. Анальгетический эффект начинает проявляться в течение недели после достижения необходимой дозы. Наилучшие свидетельства эффективности при лечении нейропатической боли существуют для первого поколения антидепрессантов со смешанным серотонинергическим и норадренергическим механизмом действия, таких как ТЦА амитриптилин. В дополнение к этим данным в последние годы опубликованы сведения об эффективности антидепрессантов второго и третьего поколения при лечении болевых синдромов, сопровождающихся депрессией или без нее. Была показана эффективность антидепрессантов различных фармакологических классов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН), норадренергические и селективные серотонинергические антидепрессанты (НаССА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН).

Типы действия и рецепторные профили, прямые и косвенные эффекты антидепрессантов, предположительно связанные с клинически значимыми и влияющими на комплайенс побочными эффектами