3. Методы лучевой диагностики повреждений печени

Ножевое ранение печени:

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

На обзорной рентгенограмме органов полости живота в норме печень определяется как однородная, довольно интенсивная тень в правом верхнем отделе полости живота с четкими, ровными контурами, по форме приближающаяся к треугольнику. Ее верхняя граница соответствует правой половине купола диафрагмы, латеральная вырисовывается на фоне экстраперитоне-альной жировойклетчатки, а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обычно хорошо видна на фоне других органов полости живота. Желчный пузырь на обзорной рентгенограмме в норме, как правило, не визуализируется).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ

МЕТОДИКИ

Выделяют 3 методики контрастирования желчного пузыря и желчевыво-дящих путей.

Холецистография - исследование желчного пузыря после приема внутрь контрастного вещества, выделяющегося с желчью.

На холецистограммах нормальный желчный пузырь выглядит как однородная интенсивная тень овальной формы с ровными, четкими контурами, несколько суживающаяся кверху, размерами 6-1 x 2-4 см.

С появлением УЗИ значение холецис-тографии заметно уменшилось, и в настоящее время она выполняется крайне редко.

Холеграфия - исследование желчного пузыря и желчных протоков после внутривенного введения РКС.

Значительное время исследования, а также частые аллергические реакции на введение РКС (нередко со смертельным исходом) привели к тому, что с появлением УЗИ показания к холеграфии резко сузились.

Холангиография - исследование желчных протоков.

В зависимости от места и способа введения РКС различают:

- чрескожную чреспеченочную холангиографию (РКС вводят специальной иглой через кожу непосредственно в желчный проток);

- чрескожную холецистографию (РКС вводят специальной иглой через кожу в желчный пузырь);

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХ-ПГ) (РКС вводят эндоскопически через канюлю в большой дуоденальный сосочек) (см. рис. 11.5);

- интраоперационную холангиографию (РКС вводят непосредственно в желчный проток в ходе оперативного вмешательства);

- послеоперационную холангиографию (фистулографию) (РКС вводят через дренаж, установленный во время оперативного вмешательства для декомпрессии желчных путей).

Рис. 11.5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ).

Норма

При целиакографии РКС вводят через катетер в чревный ствол, в результате чего на серии ангиограмм получают изображение всех его ветвей (левой желудочной и селезеночной артерий, общей печеночной артерии, желудочно-двенадцатиперстной артерии, собственной печеночной артерии и ее ветвей). При необходимости возможно введение РКС в любую из перечисленных артерий (суперселективная ангиография).

Возвратная спленопортография по сути является заключительной фазой целиакографии; серию ангиограмм получают в тот момент, когда РКС, пройдя через артерии и капиллярную сеть, оказывается в системе воротной вены.

Портография - группа методик прямого контрастирования системы воротной вены:

- спленопортография - специальной иглой через кожу РКС вводят в паренхиму селезенки;

- чрескожная чреспеченочная портография - специальной иглой через кожу РКС вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Интервенционная радиология - ангиографическое исследование с эмбо-лизацией сосудов печени.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также высокой информативности получило заслуженное признание. В настоящее время с него начинается практически любое обследование пациентов с заболеваниями печени и желчных путей.

Печень определяется как однородное образование с мелкозернистой структурой и четкими, ровными контурами, на фоне которого можно различить внутрипеченочные сосуды (преимущественно печеночные вены и ветви воротной вены). В области ворот печени визуализируется так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола - 0,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр - 0,45- 0,51 см) и общий желчный проток (диаметр - около 0,7 см). Желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими, ровными контурами размером от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в поперечнике. Толщина его стенки составляет от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки (рис. 11.6).

Допплерография (эхоангиография)

С помощью ультразвукового допплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и кровоток в них. Особенно демонстративна данная методика при применении режима ЦДК (см. рис. 11.7 на цв. вклейке).

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Нативная компьютерная томография

На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность порядка +60...+70 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30...+50 HU). В зависимости от того, на каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа. Если следовать в кранио-каудальном направлении (сверху вниз), первой появляется правая доля печени, которая находится непосредственно под правой половиной купола диафрагмы (уровень Th_IX-Th_X). Границу между печенью и диафрагмой в норме провести невозможно, так как коэффициенты ослабления рентгеновского излучения данными структурами практически идентичны. Несколько ниже (уровень Th_X-Th_XI) начинает визуализироваться левая доля печени. Границей между правой и левой долями печени считают условную линию, проведенную от ворот печени к ложу желчного пузыря. Желчный пузырь определяется на уровне Th_XI-Th_XII. КТ дает детальное представление о его форме, размерах, локализации, конкрементах и т. д.

На уровне ворот печени иногда можно выделить общий желчный проток, но в норме он определяется неотчетливо. Воротная вена, напротив, визуализируется довольно хорошо. Ориентируясь на ее ветви, а также на левую продольную борозду, в которой проходит круглая связка печени, удается дифференцировать сегменты печени. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.

Компьютерная томография с контрастным усилением

При необходимости возможно проведение КТ с использованием РКС. Если РКС ввести в вену в небольшом количестве (20-40 мл) обычным шприцем, то компьютерные томограммы, полученные в дальнейшем, называют «усиленными». На них можно оценить кровоснабжение печени лишь в общих чертах, но информация о кровоснабжении патологически измененной паренхимы печени чрезвычайно важна для дифференциальной диагностики различных патологических образований.

Если КТ выполняют с введением в вену болюса РКС (100-150 мл) с высокой скоростью (3-3,5 мл/с) под давлением с помощью специального автоматического инъектора, то исследование называют СКТ-ангиографи-ей (СКТА). Методика СКТА чрезвычайно информативна. Точно рассчитав время начала сканирования, удается отследить прохождение болюса РКС по различным сосудам (выделяют артериальную, портальную и венозную фазы), что позволяет детально изучить сосудистую сеть печени. Кроме того, при соответствующем программном обеспечении можно определить величину перфузии паренхимы печени (см. рис. 11.8 на цв. вклейке).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой тканевой контрастности изображения, а также возможности получения срезов в любой плоскости МРТ стала одним из ведущих методов лучевой диагностики заболеваний и повреждений печени.