Diagnosticul Clinic

Luînd în considerație:

• Acuze la internare: astenie, fatigabilitate, inapetența, slăbiciune generală pronunțată (sindromul asteno-vegetativ), rar balonări cu discomfort in abdomen (sindromul dispeptic)

• istoricul bolii actuale: Hepatita cronică virală B din 1990, din 2012 - suprainfectare cu virus hepatitei D

• anamneza epidemiologică – tatăl pacientului a suferit mulți ani de hepatita cronică virală B, C, vizita la stomatolog în 2011

• examenul obiectiv: la palpare ficatul mărit +1,5 cm. Marginea inferioară netedă, indoloră.

• datele examinărilor paraclinice şi instrumentale:

în hemoleucograma – scăderea numărului de trombocite (136*10⁹/l),

în analiza biochimică a sîngelui sindromul citolitic (ALAT, ASAT mărit), sindromul mezenhimal (proba cu timol mărită)

la analiza serologică – HbsAg, Anti-HDV

indicele protrombinic scăzut

la USG - Hepatomegalie. Hepatita cronică. Colecist deformat. Pancreatita cronică

Putem stabili diagnosticul clinic de :

a)de bază: Hepatita virala cronica B+Δ, suprainfectare, faza activă, activitate moderată.

b) Boli concomitente: Diskinezie biliară. Pancreatită cronică, latentă.

Tratamentul

Măsuri generale:

• Respectarea dietei (masa nr.5)

• regim echilibrat de muncă și de odihnă, fără supraîncarcare fizică și mintală

• evitarea contactului cu substanțe hepatotoxice, inclusiv minimalizarea administrării medicamentelor hepatotoxice

Se propune următorul plan de tratament :

Sol.NaCl 0.09%-500ml i/v + Sol.Pentoxifilină -10ml i/v

Sol.Hepasol - 500ml

Sol. Infesol 250 ml i/v

Sol.Vit C 5% - 2 ml i/v

Sol. Vit A 40000 U/2ml i/v

Comp. Silimarină 0,15

Comp. Acidul Ursodezoxicolic 0,25

Pronosticul bolii.

Pronosticul pentru viaţa şi capacitatea de munca profesională este relativ favorabil.

XII.Zilnic

06.10.2015 Starea generala satisfăcătoare. Acuză fatigabilitate fizică, lipsa poftei de mîncare.

Obiectiv:tegumentele roz-pale. t 36,7 C.

Limba ușor saburată, umedă

Respirația liberă, FR -18/min, auscultativ - murmur vezicular. Zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore. FCC-72 b/min. TA-120/80 mmHg

Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul +1.5 cm.

Scaunul normal, oformat.

Micțiunile libere. Continuă tratamentul în staționar.

08.10.2015 Starea generala satisfăcătoare. Acuză fatigabilitate ușoară fizică, balonări.

Obiectiv:tegumentele roz-pale. t 36,7 C.

Limba ușor saburată, umedă

Respirația liberă, FR -18/min, auscultativ - murmur vezicular. Zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore. FCC-76 b/min. TA-120/80 mmHg

Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul +1.5 cm.

Scaunul normal, oformat.

Micțiunile libere. Continuă tratamentul în staționar.

Epicriza

Pacientul Malenichii Victor, 30 ani a fost internat in stationar pe data de 05.10.15 în SCBI T.Ciorba cu diagnoza de bază – Hepatita cronica virala B+Δ, suprainfectare.

Pacientul a fost examinat clinic şi paraclinic. După ce a fost precizat diagnostic de bază - Hepatita virala cronica B+Δ, suprainfectare, faza activă, activitate moderată. Boli concomitente: Diskinezie biliară. Pancreatită cronică, latentă.

În staționar pacientul a urmat tratamentul:

1. Măsuri generale:

• Respectarea dietei (masa nr.5)

• regim echilibrat de muncă și de odihnă, fără supraîncarcare fizică și mintală

• evitarea contactului cu substanțe hepatotoxice, inclusiv minimalizarea administrării medicamentelor hepatotoxice

2. Sol.NaCl 0.09%-500ml i/v + Sol.Pentoxifilină -10ml i/v

Sol.Hepasol - 500ml

Sol. Infesol 250 ml i/v

Sol.Vit C 5% - 2 ml i/v

Sol. Vit A 40000 U/2ml i/v

Comp. Silimarină 0,15

Comp. Acidul Ursodezoxicolic 0,25

Recomandări:

Evidența la medic de familie la locul de trai

Internarea în mod planificat și examenarea de 2 ori pe an în staționar

Respectarea regimului dietetic si regimului fizic.

Evitarea contactului cu substanțe hepatotoxice, inclusiv minimalizarea administrării medicamentelor hepatotoxice