Examenul Obiectiv

Starea generală a bolnavului – de gravitate medie

Poziţia – liberă.

Conştiiţa bolnavului – păstrată, clară. Pacientul se orientează in timp şi spaţiu. Răspunde adecvat la intrebări.

Expresia feţei – obişnuita.

Constituţia: tip constituţional normostenic.

Tegumentele roz- pale,curate. Nu se observă pigmentări anormale. Ulcere trofice, cicatrici, „steluţe vasculare”, herpes Zoster – lipsesc. Cavitatea bucală – mucoasele moderat umede, zone de microhemoragii nu s-au determinat. Limba umeda,saburată. Descuamarea – lipseşte.

Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, repartizat uniform.

Înălțimea – 178 cm, masa – 78 kg. IMC=24 (normoponderal)

Edeme periferice, faciale – absente.

Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.

Gitul este proporţional, simetric. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină. Venele gatului nu sunt destinse in timpul expiraţiei. Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se determină.

Ganglionii limfatici palpator nu se determina.

Muşchii sint bine dezvoltaţi, tonusul este obişnuit, puterea muşchilor bună, senzaţii dureroase in timpul palpării nu se depistează.

Ţesutul osos - oasele percutor nedureroase. Forma cutiei toracice : este obişnuită. Deformaţiile coloanei vertebrale ca cifoza, lordoza, scolioza – sint absente; Articulaţiile nu sunt deformate.

Aparatul respirator:

Nu prezintă acuze. La auscultație – respirație veziculară bilateral.

Sistemul cardiovascular:

Nu prezintă acuze.

Pulsul pe artera radială: frecvenţa –78 b/min, ritmic, plin, rezistenţă – moderată.

La auscultaţia cordului zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.

TA 120/80 mmHg.

FCC –78 b/min.

Sistemul digestiv:

Acuze: senzație de disconfort inexplicabil în abdomen, nelegat cu alimentație, rar balonare abdomenului.

Inspecţia

Limba este moderat umedă, saburală, fisuri, ulceraţii – nu se observă.

Abdomenul are o formă obişnuită, simetric, nu proiemină, participă in actul de respiraţie.

Prezenţa ascitei sau a lichidului liber peritoneal – nu se determină, pe peretele anterior al abdomenului nu se determină dilatarea venelor superficiale(capul meduzei).

Palparea

La palpaţia superficială abdomenul este moale, indolor.

Percuţia:

La percuţie se determină sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.

In cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau incapsulat.

Auscultaţia

Peristaltica păstrată, garguiment intestinal moderat;

Ficatul:

Percuţia: Dimensiunile ficatului pe linia axilară ant. dreaptă 11 cm, pe linia medioclaviculara dreaptă – 10 cm, pe linia parasternală dreaptă 9 cm.

Palpaţia: Ficatul mărit in dimensiuni +1.5cm. Marginea inferioară netedă, indoloră.

Vezica biliara Vezicula biliară nu se palpează

Splina: nu se palpeaza

Pancreasul : nu se palpează

Sistemul urinar

Nu prezintă acuze.

Simptomul Jordani: bilateral este negativ.

Sistemul endocrin

Inspecţia Ţesutul celuloadipos este dezvoltat satisfacător. Semne de acromegalie,”faţă in lună plină” - lipsesc. Exoftalmia nu e prezentă. Nu se depistează prezenţa vergeturilor, hiperpigmentaţii sau depigmentaţii.

Palparea: palpator glanda tiroidă nu se determină.

Sistemul hematopoietic.

Dimensiunile splinei:

- transversală=5,5 cm;

- longitudinală=11 cm, percutată pe coasta X.

La percuţia oaselor nu se atestă durere.

Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa este clară

Pacientul este liniștit, binevoit, cu dispoziţie bună, răspunde adecvat la intrebări

Sensibilitatea termică , tactilă , dureroasă - păstrată.

Tulburări de echilibru – astazia (semnul Romberg)- negativ.

Redoarea cefei – absentă.

Diagnostic prezumtiv:

În baza:

• acuzelor la internare: astenie, fatigabilitate, inapetența, slăbiciune generală pronunțată (sindromul asteno-vegetativ), rar balonări cu discomfort in abdomen (sindromul dispeptic)

• istoricului bolii actuale: se consideră bolnav din vărsta de 5 ani, cînd în 1990 întîmplător, fără semne clinice exprimate, la o examinare planificată era stabilită Hepatita cronică virală B. Pacientul a fost internat în Spitalul de boli infecțioase pentru copii unde a urmat o cură de tratament timp de 3 săptămîni. De atunci pacientul se interneaza programat de 2ori pe an (după 18 ani - în SCBI ,,T.Ciorba’’) pertru investigații și tratament specific. 3 ani în urmă (2012) în timpul investigării planificate era stabilită suprainfectare cu virus hepatitei D.

• anamneza epidemiologică – tatăl pacientului a suferit mulți ani de hepatita cronică virală B, C, vizita la stomatolog - 2011

• examenului obiectiv: la palpare ficatul mărit +1,5 cm, marginea inferioară netedă, indoloră

Putem suspecta la pacientul diagnosticul: Hepatita cronica virala B+Δ, suprainfectare.

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune următorul plan de ivestigaţii a pacientului:

-Analiza generală a sîngelui

- Analiza generală a urinei

-Analiza biochimică a sîngelui (proteina generală, urea, creatinină, bilirubină totală/conjugată/liberă, glucoza, proba cu timol, ALT, AST, fosfotaza alcalină, 5-nucleotidaza, GGTP)

-Marcherii hepatitei virale (HBsAg, HBeAg, Anti-HCV, Anti-HDV)

-Indicele protrombinic

- USG organelor abdominale (ficat, vezica biliară, pancreas)

- scintigrafia ficatului (pentru evaluarea stării funcționale a ficatului)

- elastometria ficatului (Fibroscan)

- FEGDS (starea venelor esogagiene și fundului gastric)