Критерии диагностики нейроциркуляторной дистонии
Диагностика НЦД складывается из распознавания невроза и отграничения функциональной природы поражения сердца и сосудов от его органического поражения. Повторим ещё раз, что диагноз функционального страдания выставляется только после исключения органических поражений ССС.
Помочь врачу в верном диагностическом поиске могут предложенные критерии диагностики НЦД.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЦД
(Нью-Йоркская кардиологическая
ассоциация, 1956 г.)
а) Респираторные жалобы: дыхание со вздохами, неудовлетворенность вдохом, впечатление нехватки воздуха, удушье.
б) Сердцебиение, боль и неприятные ощущения в области сердца.
в) Повышенная нервная возбудимость, чувство тревоги, дискомфорта в толпе.
г) Немотивированная слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЦД
(В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов)
I. Подтверждающие критерии:
Неприятные ощущения в области сердца;
Дыхательные расстройства в виде недостатка воздуха, неудовлетворенность вдохом;
Сердцебиение или чувство пульсации в прекардиальной области или в области сосудов шеи;
Слабость, вялость, преимущественно утром, быстрая утомляемость;
Раздражительность, тревожность, беспокойство, нарушение сна;
Возникновение или обострение симптомов в связи с острыми или пролонгированными стрессовыми ситуациями;
Длительное существование субъективных симптомов с обострениями и ремиссиями, без тенденции к прогрессированию;
Эффективность успокаивающих средств.
II. Признаки, определяемые объективно:
Лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии;
Лабильность АД со склонностью к повышению;
Дыхательные расстройства в виде дыхательной аритмии, «тоскливых вздохов»;
Периферические признаки вегетативной дистонии: спонтанный дермографизм, холодный гипергидроз ладоней и стоп, мраморность кожи рук и т.д.;
Зоны гипералгезии в области сердца.
В каждом конкретном случае учитываются диагностические критерии, исключается наличие органической патологии ССС, уточняются преобладающие синдромы и степень тяжести заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ
Методы лечения НЦД делятся на этиопатогенетические и симптоматические. Первые направлены на устранение или посильную амортизацию невроза, вторые – на коррекцию конкретных вегетативно – висцеральных расстройств. Чаще всего приходится выбирать комбинацию обоих видов терапии, так как невроз и его висцеральные проявления взаимно отягощают друг друга: невроз приводит к наличию функциональной патологии, а она ещё больше невротизирует больного.
Рациональная терапия НЦД заключается в разумном сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов лечения.
Немедикаментозные методы лечения
К немедикаментозным методам лечения относится упорядочение образа жизни, создание рационального режима труда и отдыха, полноценное использование выходных дней, обеспечение нормальной продолжительности ночного сна, регулярное переключение на виды деятельности, отвлекающие от психотравмирующих ситуаций. Конечно, в идеале для полноценной терапии невроза необходимо было бы вообще исключить причины, приводящие к психической травматизации, однако это, как правило, сделать очень трудно или невозможно. В связи с этим, приемлемы любые методы, укрепляющие нервную систему пациента.
Чрезвычайно важно рекомендовать больному рациональный режим физических нагрузок, так как гиподинамия сама по себе является фактором риска развития патологии сердца и сосудов. Рациональные физические нагрузки нормализуют вегетативные реакции, повышают адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, создают положительный эмоциональный фон.
Пациенту подбирается комплекс упражнений с учётом его тренированности, преобладающей симптоматики, эмоционального настроя на проведение физической реабилитации. Помимо утренней гигиенической гимнастики, ЛФК, больному можно заниматься плаванием, спортивными играми, однако необходимо разъяснить ему невозможность участия в соревнованиях, которые могут потребовать чрезмерных усилий и привести к ухудшению состояния.
Необходимо исключить из рациона больных избыток соли, крепкий чай, кофе, так как они способствуют сердцебиению и повышению АД.
Абсолютно недопустимыми для пациентов с НЦД являются курение и употребление алкоголя из – за их астенизирующего воздействия на нервную систему.
Если больной страдает ожирением, необходимо добиться снижения массы тела.
В комплексную терапию НЦД целесообразно включать методы физиотерапевтического лечения . Рекомендуется массаж воротниковой зоны, электросон, гальванизация, электрофорез различных лекарственных препаратов с учётом преобладающей симптоматики, лечебные души – контрастный, дождевой, циркулярный, подводный душ – массаж, ванны – хвойные, жемчужные, йодбромные, углекислые, хлориднонатриевые, радоновые, азотистые.
Рекомендуется направление больного на санаторно – курортное лечение или в дом отдыха. В нашем регионе идеальным курортом для лечения больного с НЦД является Дарасун.
Учитывая этиопатогенетическое участие невроза в возникновении НЦД, ведущую роль в немедикаментозном лечении НЦД играет рациональная психотерапия. Врач должен осознавать, что для больного неврозом и его висцероорганными проявлениями любые симптомы со стороны сердца являются драматичными. Порой и сами врачи усугубляют состояние невроза своими неосторожными высказываниями, которые могут толковаться больными как опасение за его жизнь и здоровье. У каждого больного есть своя «заноза», которую врач должен выявить и постараться нейтрализовать.
Цель психотерапии – воздействовать на больного методами убеждения и внушения, способствуя мобилизации его защитных сил, облегчить его страдания и болезненные симптомы, разъяснив их характер, изменить отношение пациента к себе, своему состоянию, окружающей среде.
Психотерапевтическое воздействие начинается с первой встречи с больным и затем укрепляется при условии внимания и сопереживания врача своему пациенту. Первоочередная задача врача – внимательно выслушать пациента, расположить его к себе, выявить действительную причину невроза и сконцентрировать на ней предметную индивидуализированную психотерапию. Ещё в середине прошлого века Е.К.Сепп писал: «Чтобы установить контакт с больным, нужно понять его состояние, вникнуть в его переживания, Стереотипный совет невротику «взять себя в руки» воспринимается им как издевательство, так как он всё время пытается держать себя в руках и обращается к врачебной помощи именно потому, что уже не в силах этого делать».
При проведении психотерапии главное значение имеет совместное с больным обсуждение наименее травматичного выхода из сложившейся ситуации, привлечения внимания больного к положительным моментам его жизни и здоровья, разъяснение пациенту ошибочности сложившегося у него представления о своём заболевании как о тяжёлом, ведущем к скорой инвалидизации и смерти.
Следует отметить, что для убеждения больного в доброкачественности наблюдающихся у него проявлений заболевания следует провести клиническое и инструментальное обследование, иначе он воспримет слова врача как неубедительные и не поверит ему. Всегда нужно помнить о том, что слово является оружием не только поэта, но и врача и оно может быть и магическим оздоравливающим фактором и убийственным в устах холодного и равнодушного врача.
Нередко лечение убеждением встречает контрдоводы со стороны пациента. В этом случае психотерапевтическая беседа превращается в «дуэль», в которой врач должен стать победителем. Это возможно при условии наличия у доктора общей культуры и культуры общения, терпения, уравновешенности, умения слушать и вести диалог, завоевать уважение пациента.
Медикаментозные методы лечения
Седативные средства
Являются дополнением к рациональной психотерапии. К этой группе препаратов относятся бром, валериана, пустырник и др.
Препараты брома в настоящее время практически не применяются, хотя нельзя отрицать их положительное влияние на больных с НЦД, так как они благоприятно влияют на течение невроза, усиливая процессы торможения.
Из препаратов валерианы лучше всего применять «валериановый чай»: 1 столовая ложка измельчённого корня валерианы .с вечера заваривается 1 стаканом кипятка, закрывается и настаивается в течение ночи, на следующий день принимается в 2 – 3 приёма. Так же делается «чай» из пустырника, который обладает ещё большим седативным эффектом. Меньший эффект даёт экстракт корня валерианы в таблетках, применять который следует в достаточной дозировке (не менее 3 таблеток 3 раза в день).
Для купирования острых психотравмирующих ситуаций можно применять «валериановый коктейль» – 5 – 10 – 15 мл (т.е.1чайная, 1 десертная, 1 столовая ложка) настойки валерианы пополам с водой. Те же дозировки приемлемы и для пустырника.
С седативной целью используется корвалол (валокардин, милокардин, валосердин) , причём приём их на ночь часто приводит к нормализации сна без применения транквилизаторов.
В ряде случаев можно применять с седативной целью новопассит (по1 чайной ложке 2 – 3 раза в день).
Надёжным седативным и вегеторегулирующим действием обладают препараты беллатаминал (белласпон) и беллоид, в состав которых входят алкалоиды спорыньи (симпатолитик) и красавки (ваголитик), а также препарат из группы барбитуратов в седативной зоне.
Психотропные средства
В эту группу входят нейролептики, анксиолитики, антидепрессанты и психостимуляторы. Главной мишенью нейролептиков и анксиолитиков служат структуры лимбико – ретикулярного мозга, нарушения в которых являются причиной развития НЦД. В связи с этим эта группа препаратов, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно – висцеральные расстройства.Тормозя активность и реактивность лимбической системы, препараты этой группы приводят эмоциональные реакции в соответствие с силой и актуальностью раздражителя, притупляют остроту его восприятия, как бы примиряют человека с окружающей действительностью, снимают состояние страха, внутреннего напряжения, тревоги.
Следует отметить, что почти все препараты транквилизирующего действия обладают такими свойствами, как снотворный эффект, миорелаксация, снижения быстроты реакций, однако у разных препаратов эти проявления выражены в разной степени.
Наибольшее распространение в терапевтической практике получили препараты бензодиазепинового ряда: хлордиазепоксид (хлозепид, элениум, либриум), медазепам (мезапам, рудотель, нобриум), тофизепам (грандаксин) диазепам (реланиум, седуксен, сибазон, нобриум), оксазепам (нозепам, тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм, берлидорм), феназепам.
Подбор препаратов осуществляется с учётом преобладающей симптоматики. При выраженных нарушениях сна назначается нитразепам, обладающий сильным снотворным эффектом (0,005 – 0,01 за 30 минут до сна). Достаточно выраженным гипно – седативным эффектом обладает и феназепам ( 0,0005 – 0,001 2 – 3 раза в сутки, лучше во вторую половину дня), он также хорош при невротических депрессиях и фобиях. Остальные препараты являются « дневными», хотя не исключается и индивидуальная реакция на их приём в виде выраженной сонливости, которая определяется уже при первом приёме препарата. В связи с этим первый их приём рекомендуют назначать утром свободного дня пациента и в случае сонливости доза в последующем подвергается коррекции и переносу приёма препарата на вторую половину дня.
Каждый из препаратов имеет свои особенности. Хлордиазепоксид (0,005 – 0,001 2 – 3 раза в сутки, при необходимости до 0,02 – 0,06 в сутки) способен подавлять чувство тревоги, страха, напряжения, раздражительность, в малых дозах имеет стимулирующее действие.
Диазепам ( 0,0025 – 0,01 2 – 4 раза в сутки) обладает меньшим снотворным и большим вегетонормализующим эффектом, в связи с чем применяется для купирования вегетативных кризов и при функциональных кардиопатиях, сопровождающихся тревогой и страхом смерти. Препарат обладает слабым гипотензивным действием и несколько уменьшает сократительную функцию миокарда.
Медазепам (0,01 3 – 4 раза в сутки) обладает выраженным успокаивающим действием без снотворного эффекта.
Оксазепам (0,01 2 – 3 раза в сутки) обладает мягким успокаивающим действием, мало токсичен, хорошо переносится.
Тофизепам (0,05 – 2 – 3 раза в сутки) обладает малым количеством побочных явлений, имея в то же время хорошим транквилизирующим эффектом.
В последнее время широкое применение получил препарат афобазол (0,01 3 раза в сутки), который хорошо переносится больными и имеет быстрый седативный эффект, снимая внутреннюю тревогу и улучшая настроение..
Все перечисленные препараты относятся к анксиолитикам, т.е. препаратам, снимающим беспокойство. Кроме них в качестве препаратов для лечения функциональных расстройств ССС используются «мягкие» нейролепгики.
Тиоридазин (меллерил, сонапакс) в дозе 0,025 – 0,1 в сутки снимает эмоциональное напряжение, чувство страха, раздражительность, повышенную утомляемость,бессоницу, головную боль; особенно эффективен он при кардиалгии, нейрогенной пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии.
Френолон (0.005 – 0,01 3 – 4 раза в сутки) обладает седативным и стимулирующим действием, не вызывая при этом сонливости.
При астенических состояниях с депрессивными проявлениями назначают малые дозы антидепрессантов – амитриптилин (триптизол) в дозе 0,0125 – 0,025 2 – раза в сутки, коаксил 0,0125 2 – 3 раза в сутки. Они снимают тревогу и страх, повышают стрессоустойчивость и защитные силы организма.
Эффект от лечения препаратами этой группы начинает развиваться через 5 – 7 дней от начала лечения. Продолжительность лечения колеблется от 2,5 – 3 недель до 2 – 3 и более месяцев, По достижении стойкого и реального эффекта терапию следует отменять постепенно для исключения эффекта «рикошета». В дальнейшем препараты применяются ситуационно в предвидении стресса или его купирования.
Следует отметить, что при амбулаторном лечении требуется большая осторожность в отношении лиц, профессия которых требует быстрой реакции, например, водителей транспорта.
Бета-адреноблокаторы
Абсолютными показаниями к назначению БАБ являются тахикардический и гиперкинетический синдромы. Препараты этой группы урежают сердечный ритм, уменьшают сердечный выброс, нивелируют дисфункцию эндотелия.
Для лечения НЦД применяются БАБ без собственной (внутренней) симпатомиметической активности, так как последние обладают относительно невысокой отрицательной хронотропной активностью. Оправдано назначение любых БАБ, существуют лишь некоторые общие принципы: лечение начинают с невысоких доз с последующим повышением в случае необходимости, при назначении учитывают наличие сопутствующих заболеваний. Критерием адекватной терапии БАБ считается урежение пульса до 60 – 74 в 1 минуту.
М - холинолитики
Препараты этой группы используются для лечения НЦД с брадикардическим синдромом.
Атропин назначается, начиная с дозы 5 – 10 капель 3 – 4 раза в сутки. Доза ежедневно повышается до эффективной ( максимальной считается 60 капель в день). Критериями эффективной дозы считаются учащение ритма сердца, уменьшение синусовой аритмии, исчезновение «вагусных» ЭС. Явлениями, ограничивающими дозу атропина, является труднопереносимая сухость во рту и нарушения аккомодации.
Вместо атропина можно использовать таблетки с сухим экстрактом белладонны – бекарбон, 1 таблетка эквивалентна 4 – 5 каплям 0,1% атропина.
Существенно увеличивает число сердечных сокращений итроп (таблетки по0,01). Лечение начинают с 0,5 таблетки 2 – 3 раза в сутки, в дальнейшем доза повышается до 1 – 1,5 таблеток на приём.
Все вышеперечисленные препараты противопоказаны при глаукоме.
Адаптогены
Препараты этой группы применяются при склонности пациента к гипотензии. Их действие реализуется через активацию глюкокортикоидного гормонопоэза. К ним относятся экстракт элеутерококка (2 – 5 мл в воде за 30 минут до еды), пантокрин, настойка женьшеня, лимонника китайского, левзеи амурской, родиолы розовой ( все по 40 – 60 капель 3 раза в день до еды).
Способностью осуществлять неспецифическую стимуляцию коры надпочечников и тем самым повышать АД обладает и аскорбиновая кислота, которая служит основным полуфабрикатом для кортикостероидных гормонов. Главное депо аскорбиновой кислоты в организме находится в коре надпочечников. Запасы её заметно истощаются при повторных стрессах, острых и хронических инфекциях, несбалансированном питании. Аскорбиновая кислота вводится либо внутривенно по 5,0 мл 5% раствора в 5% глюкозе 1 – 2 раза вдень, либо назначается внутрь в дневной дозе не менее 1 – 1,5 грамм. Как правило, её приём сочетается с приёмом адаптогенов.
Альфаадреномиметики.
- адреномиметики – это вегетотропные препараты, которые тонизируют сосуды чревной области.
Фетанол (эффортил) назначается по 0,005 – 0,01 2 – 3 раза в день.
Гутрон применяется по 0,0025 на ночь или 2 раза в день в течение длительного времени.
Используются при гипотензии и брадикардии.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Диспансерное наблюдение больных с НЦД осуществляется в соответствии с приказом № 770 от 30.05.86 года.
Больные с НЦД наблюдаются в диспансерной группе ДII, наблюдаются терапевтом 2 раза в год, при необходимости осматриваются кардиологом и другими специалистами. Рекомендуется следующее обследование: анализ крови, мочи, ЭКГ – 2 раза в год; холестерин, липидный профиль, глазное дно – 1 раз в год; ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – по показаниям.
Лечебно – оздоровительные мероприятия включают в себя обучение навыкам здорового образа жизни, коррекцию факторов риска, психопрофилактику , ЛФК, санаторно-курортное лечение, медикаментозную профилактику и терапию.
Критериями эффективности диспансеризации являются отсутствие прогрессирования органных поражений, потерь трудоспособности.