ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 4

Введение 5

1. Этиология и патогенез НЦД 6

2. Классификация НЦД 10

3. Клиническая картина НЦД 11

4. Астеноневротический синдром 11

5. Перманентные вегетативные расстройства 12

6. Вегетативные кризы 13

7. Кардиальные синдромы 14

8. Респираторный синдром 20

9. Синдром желудочно-кишечных расстройств 21

10. Критерии диагностики НЦД 22

11. Лечение НЦД 23

12. Диспансеризация 29

13. Клиническая и медико-социальная экспертиза 29

Литература 30

Список сокращений

АД – артериальное давление

БАБ – бетаадреноблокаторы

ВН – временная нетрудоспособность

ГКС – гиперкинетический синдром

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖКТ – желудочно – кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

НЦД – нейроциркуляторная дистония

САД – систолическое артериальное давление

ПТ – пароксизмальная тахикардия

ССС – сердечно – сосудистая система

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФП – фибрилляция предсердий

ЧСС – число сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭС – экстрасистолия

ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

В середине ХХ века Всемирная Организация Здравоохранения назвала неврозы в числе главных проблем, стоящих перед медициной. С тех пор уровень невротизации населения возрос многократно. Социальная и правовая незащищённость, угроза терроризма, неудовлетворённость материальным положением, неуверенность в завтрашнем дне и многие другие социальные и экономические факторы являются источником стресса.

Вегетативно – висцеральные и системные расстройства являются одним из наиболее ярких элементов невроза. Практика показывает, что большинство вегетативно – висцеральных расстройств невротического характера группируется вокруг сердечно – сосудистой системы. По разным подсчётам, такие пациенты составляют от 35 до 60% больных кардиологического профиля. Если учесть, что среди пациентов с функциональными заболеваниями ССС преобладают люди молодого возраста и велик процент гипердиагностики кардиальной патологии, становится понятным, почему этой патологии придаётся большое значение.

Следует отметить, что до сих пор в вопросах функциональной патологии наблюдается терминологическая и фактологическая путаница. Термин НЦД отсутствует в «Международной Классификации болезней», где заболевание фигурирует под названием нейроциркуляторная астения. Этот термин подчёркивает происхождение заболевания, но не отражает сути происходящих в организме изменений. Зачастую нейроциркуляторной дистонией называют большое количество симптомов и синдромов, не связанных с нарушением вегетативной регуляции ССС.

Предлагаемое учебное пособие с современных позиций освещает вопросы функциональной патологии сердца и сосудов, что является актуальным для специалистов первичного звена здравоохранения.

Этиология и патогенез нейроциркуляторной дистонии

Известно, что функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы часто встречаются в практике врача первичного звена. Первое подробное описание клинической картины этих нарушений под названиями «раздражённое сердце» и «возбудимое сердце солдата» было дано McLean (1867) и Da Costa (1871). В 1918 году K/ Oppenheimer предложил термин «нейроциркуляторная астения» для обозначения функциональных заболеваний сердца и сосудов, который используется в Международной классификации болезней. В отечественной практике чаще применяется термин «нейроциркуляторная дистония», предложенный Г.Ф.Лангом в 1940 году и уточнённый Н.Н.Савицким в 1948 году.

По современным представлениям, нейроциркуляторная дистония (НЦД) – своеобразный вариант невроза, при котором доминируют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В данном случае речь идёт о НЦД как самостоятельном заболевании. Кроме этого, существует синдром НЦД, встречающийся при различных патологических состояниях.

Этиологические факторы, приводящие к развитию НЦД, условно можно разделить на предрасполагающие вызывающие. К предрасполагающим, или факторам риска относятся конституциональные особенности центральной нервной системы, перенесенные инфекции и интоксикации, вредные привычки, эндокринный профиль, факторы внешней среды, профессиональные вредности, индивидуальные особенности характера. Факторы, вызывающие болезнь, реализуются на фоне стресса, приводящего к срыву адаптации и вегетативной дисфункции.

Учитывая, что НЦД развивается вследствие нарушений в нервной системе, целесообразно рассмотреть вопрос о неврозах.

Невроз – это психогенное (чаще конфликтного характера) функциональное нервно-психическое нарушение, которое возникает под воздействием психотравмирующих раздражителей и проявляется патологией в сфере эмоций при отсутствии психотических расстройств, т.е. сохраняется критическое отношение к болезни и не утрачивается способность руководить своим поведением (В.А.Райский, 1982).

Различают три основные клинические формы неврозов: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний.

Неврастения.

Как самостоятельная нозологическая форма выделена в 1880 году W Beard. Отличительной особенностью неврастении является «раздражительная слабость», т.е. лёгкая возбудимость и быстрая истощаемость больных. Это заболевание развивается у людей, которые не могут справиться с требованиями, которые предъявляет им действительность.

А. Пэунеску-Подяну называет неврастению «неврозом людей напряжённых, переполненных волнениями и тревогой, исхлёстанных недостатком времени», т.е «неврозом выжатого времени».

Причиной неврастении являются психоэмоциональные раздражители (психогении), вызывающие отрицательные эмоции. Психогениями могут являться перенапряжение вследствие интенсивной интеллектуальной деятельности, бытовые и семейные неурядицы, любовные невзгоды, различного рода неудовлетворённости – фрустрации, наличие заболеваний у человека или его близких, столкновение потребностей и возможностей, желаний и приличий и т.д. Иногда на вгляд постороннего человека психогении кажутся несущественными, однако больной может воспринимать их как трагедию. Особенно патогенны ситуации, ставящие человека перед необходимостью принятия альтернативного решения.

В течении неврастении выделяют три стадии:

1 стадия – гиперстеническая. Характерны раздражительность, эмоциональная лабильность, бурная реакция на незначительные внешние раздражители с последующим раскаянием, затрудненное засыпание.

2 стадия – промежуточная или развёрнутых проявлений. Проявляется повышенной эмоциональной возбудимостью, несдержанностью, непереносимостью ожидания в сочетании с психической истощаемостью, утомляемостью, быстрыми переходами от раздражительности к усталости, слезливости, повышенной мышечной утомляемости. Наблюдается крупноразмашистый тремор пальцев, языка. Характерны нарушения сна, неустойчивое субдепрессивное настроение, полиморфные вегетативные расстройства, половая дисфункция.

3 стадия – гипостеническая. Возникает редко, при длительной психотравмирующей ситуации в сочетании с переутомлением и соматическим недомоганием. Характерны вялость, адинамия, апатия, резкая истощаемость.

90% всех неврозов представлено неврастенией.

Истерия.

А.Пэунеску- Подяну характеризовал истерию как «невроз людей благополучных, которые могут терять время и не вовлечены в борьбу с жизнью», т.е. «неврозом свободного, пустого времени». Истерия развивается при психотравмирующих ситуациях у людей с определённым складом характера, стремящихся любым путём привлечь к себе внимание, внушаемых и самовнушаемых.

Клиника истерии полиморфна. Выделяют следующие группы симптомов:

1.Двигательные расстройства – истерические припадки, парезы, параличи, нарушение походки, заикание, афония, гиперкинезы. Припадки возникают всегда в присутствии зрителей, длятся от минут до нескольких часов, прерываются от резкого воздействия, заканчиваются плачем, чувством усталости, сонливостью.

2. Сенсорные расстройства – головные боли, артралгии, потеря слуха, обоняния, слепота, глухота, потеря вкуса, боли в любых органах, снижение или повышение чувствительности.

3. Вегетативно – висцеральные расстройства - « истерический комок» в горле, дисфагия, анорексия, тошнота, рвота, расстройства мочеиспускания, лабильность пульса, колебания АД, нарушения менструального цикла, вагинизм, «ложная беременность», дерматозы и т.д.

4. Психические расстройства – галлюцинации, амнезии, фиксированные страхи, депрессии, сумеречные помрачения сознания, фантазии, сомнамбулизм.

Невроз навязчивых состояний.

Характеризуется возникающими непреодолимо и вопреки желанию больного страхами, мыслями, воспоминаниями, действиями. Описаны следующие состояния:

Агорафобия – страх открытого пространства.

Айхмофобия (оксифобия) – страх острых предметов.

Акрофобия (гиспофобия) – страх высоты.

Антропофобия (гомилофобия) – страх толпы.

Дисморфофобия – страх уродства.

Клаустрофобия – страх замкнутого пространства.

Клитрофобия – страх духоты.

Мизофобия – страх загрязнения.

Мифофобия – страх сказать неправду.

Монофобия – страх одиночества.

Нозофобия - страх тяжёлой болезни.

Сидеродромофобия – страх нарастающей скорости при езде.

Танатофобия – страх смерти.

Тафефобия – страх быть заживо погребённым.

Фобофобия – страх перед возможным возникновением страхов.

Эритрофобия – страх покраснения в обществе.

Пантофобия – общий страх.

Кроме этих состояний, существует и много других страхов. Кроме них, могут иметь место навязчивые воспоминания, контрастные представления. сомнения, влечения, действия, мысли. счёт, репродукции, ритуалы и т.д.

Патогенетической основой развития НЦД является неврастения.

Рассмотрим влияние отрицательных эмоций на формирование вегетативной дисфункции (см. рис.№ 1).

Формирование эмоций связывают с деятельностью лимбической системы мозга, которая включает большую группу подкорковых образований, сосредоточенных вокруг мозгового ствола. Лимбическая система принимает активное участие в формировании поведенческих реакций и других сознательных актов. С другой стороны, в ней сосредоточены главные вегетативные центры. Приведённая ниже схема показывает, что в любой эмоциональной реакции можно выделить два параллельных эффекта.

Первый эффект – восходящий, или корковый, контролируется сознанием и может быть подавлен усилием воли. Он определяет адекватность психической и поведенческой реакции.

Второй эффект – нисходящий, или нейрогуморальный, не поддаётся корковому контролю и определяет «реакцию» внутренних органов на эмоцию.

Рисунок № 1

СХЕМА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ Восходящий эффект регуляции (корковый, контролируется сознанием)  ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ  Нисходящий, нейрогуморальный (вегетативные реакции) Вегетативная система – посредник между корой больших полушарий и висцеральными органами

Таким образом, эмоция является психовегетативной реакцией организма, где вегетативная нервная система играет роль посредника между корой больших полушарий и внутренними органами.

Следующая схема (см. рис. № 2) демонстрирует облигатность развития вегетативных нарушений при воздействии отрицательных эмоций. Особенное значение имеют неотреагированные эмоции. Как образно писал H.Mandsley, «печаль, которая не выливается в слезах, заставляет плакать другие органы».

Рисунок № 2.

СХЕМА СТАНОВЛЕНИЯ ЭМОЦИОГЕННЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ Л имбическая система Психогенная неврастения (подкорковые образования) Расстройства нейро-гуморальной регуляции Элементы симпатического Элементы парасимпатического преобладания преобладания Вегетативная дистония (дисфункция) Периферические признаки Висцероорганные расстройства

Необходимо отметить, что у больных с функциональными расстройствами ССС отмечена гиперкатехолемия , приводящая к интенсификации обменных процессов и избыточному накоплению молочной кислоты, провоцирующей развитие астенизации и кардиалгий. Доказано также появление при развитии вегетативных нарушений эндотелиальной дисфункции, отрицательно влияющей на тонус сосудов и состояние миокарда.

В последнее время широко обсуждается вопрос о развитии НЦД на фоне врождённых дисплазий соединительной ткани, особенно при наличии первичного пролапса митрального клапана. Заподозрить наличие ДСТ можно по наличию её внешних маркёров. Ими являются:

Кожа и её дериваты: тонкие волосы, повышенная ломкость ногтей, келлоидные рубцы, необъяснимые стрии, обилие родинок, очаги гипер- и депигментации, гипертрихоз, подкожные узелки.

Череп: долихоцефалия, ассиметрия черепа.

Орган зрения: эпикант, узкие глазные щели, радиально – лакунарный тип радужки, голубые склеры.

Ушные раковины: ассиметрия и низкое расположение ушей, оттопыренные уши, малые или приросшие мочки, неправильная форма завитков, Дарвинов бугорок, отсутствие козелка.

Рот: «готическое нёбо», умение сворачивать язык в трубочку, аномалия прикуса.

Зубы: диастема, рост зубов вне зубного ряда, множественный кариес.

Грудная клетка: деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная, плоская), гипомастия.

Позвоночник: сколиоз, сглаженность грудного кифоза, усиление поясничного лордоза.

Конечности: короткие или кривые мизинцы, утолщение ногтевых фаланг, IV-й палец кисти длиннее II-го, признак запястья, Х или О – образное искривление ног, II-й палец стопы длиннее I –го, «сандалевидная» I-я межпальцевая щель стопы.

Суставы : умение приводить I-й палец к предплечью, переразгибание V-го пястнофалангового сустава на 90%, переразгибание в локтевых или коленных суставах более 10 градусов, умение коснуться пола при разогнутых коленях, дорсальное сгибание стопы более 45 градусов, плоскостопие.

Сосуды: гемангиомы, телеангиоэктазии.

Установлено, что при наличии у пациента 5 и более стигм ДСТ можно с уверенностью говорить о наличии у него этой аномалии развития. Такие пациенты конституционально подвержены развитию функциональной патологии различных органов и систем, в том числе и ССС.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ

Большинство современных исследователей различает НЦД и как самостоятельное заболевание, и как синдром, свойственный целому ряду заболеваний нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. Н Н Савицкий впервые в клинической практике в 1952 году выделил три типа нейроциркуляторной дистонии: гипотонический, гипертонический и кардиальный. Следует отметить, что в настоящее время эта классификация считается мало приемлемой, так как суть функциональных расстройств заключается в полиморфности их клинических проявлений с частой сменой различных синдромов, что делает сложным сведение их в какой-то определённый тип.

В настоящее время наиболее приемлемой считается классификация В.И.Маколкина и С.А.Аббакумова, хотя и она не лишена недостатков. Согласно этой классификации, по этиологии различают психогенную ( невротическую ), эссенциальную ( конституционально – наследственную ), инфекционно – токсическую, дисгормональную, вызванную физическими и профессиональными факторами, смешанную формы.

Выделены следующие синдромы: кардиалгический, тахикардиальный, гиперкинетический, астенический, астено- невротический, вегето – сосудистой дистонии, респираторных расстройств, миокардиодистрофии.

Различают лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую степень тяжести заболевания.

В формулировке диагноза должны быть указаны ведущий этиологический признак ( по возможности ), основные синдромы, наличие или отсутствие вегетативных кризов с указанием их частоты и тяжести, степень тя жести заболевания, стадия обострения или ремиссии.