3.3. Ведение больных острым тонзиллитом

Для лечения больных острым тонзиллитом участковый терапевт должен организовать стационар на дому на срок не менее 3 дней с ежедневным наблюдением пациента. До начала антибактериальной терапии необходимо забрать материал для бактериологического исследования (в том числе мазок из зева на дифтерию).

Таблица № 6

Рекомендации по ведению больного ангиной (в.С. Дергачев, 2007)

Лечебные мероприятия		Сроки назначения
1	Постельный режим	До снижения температуры
2	Молочно-растительная диета	На период терапии
3	Детоксикация: обильное питье (морсы, минеральная вода)	До исчезновения симптомов интоксикации
4	Антибактериальная терапия	Средне-терапевтический курс
5	Местная терапия: Гипертонические растворы Местные антисептики	На период лечения
	Обследование: общий анализ крови, мочи, ЭКГ по показаниям	На 7-10 день
	Осмотр ЛОР-врача	На 7-10 день от начала лечения
	Реабилитация: физиотерапия, закаливание, иммунореабилитация	После выздоровления

Лечение должно быть комплексным (табл. № 6, 7): антибиотики широкого спектра действия, парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, аскорбиновая кислота, местное использование антисептиков. Использование только местного лечения не допустимо, так как возможно развитие осложнений.

Таблица № 7

Антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите

Антибиотик	Суточная доза	Длительность лечения (дни)
Пенициллины
Ампициллин Амоксициллин Амоксициллин /клавуланат Амоксициллин/сульбактам	500 мг 4 раза в день 750 мг в 3 приема 625 мг 3 раза,1 г 2 раза 1 г в 3 приема	10
Цефалоспорины
Цефадроксол Цефуроксим	30 мг/кг в 1 прием 0,5 2 раза в день	10
Респираторные фторхинолоны (препараты резерва)
Левофлоксацин Моксифлоксацин	500 мг в 1 прием 400 мг в 1 прием	10
Макролиды
Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин	12 мг/кг в 1 прием 15 мг/кг в 2 приема 50 мг/кг в 2 приема 5 мг/кг в 2 приема 3 млн ЕД в 2 приема	5 5 10 10 10
При непереносимости макролидов и β-лактамов линкосамиды
Линкомицин Клиндамицин	30 мг/кг в 3 приема 20 мг/кг в 3 приема	10 10

Антибактериальная терапия необходима для ликвидации симптомов инфекции, предотвращения ее дальнейшего распространения и предупреждения развития гнойных и негнойных осложнений.

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. Необходимо отметить, что микробиологический метод имеет сравнительно низкую чувствительность: в 30-50% случаев возбудитель не высевается при первом исследовании. Только у 30-50% больных обнаружение возбудителя коррелирует с клиническими проявлениями.

Средствами выбора при лечении острого тонзиллита являются препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины. Курс антибиотикотерапии – 7-10 дней. В случае плохой переносимости пенициллинов и цефалоспоринов назначают макролиды.

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) используют в случаях

• сомнительной исполнительности пациента в отношении перорального приема лекарств;

• острой ревматической лихорадки в анамнезе у ближайших родственников;

• неблагоприятных социально-бытовых условий;

• вспышек острой БГСА - инфекции глотки в школах, интернатах, воинских частях и т.д.

Препарат назначают по 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно.

Использование линкозамидов (как препаратов первой очереди) не рекомендуется во избежание утраты роли этих препаратов как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы.

Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки вообще не оправдано из-за высокой частоты резистентности и соответственно низкой эффективности.

В тех случаях, когда диагноз БГСА-тонзиллита не подтверждается, при лечении ангины оправдано назначение антибактериальных средств местного действия (табл. № 8). Основным их достоинством является непосредственное попадание на слизистую оболочку миндалин и глотки и отсутствие или сведение к минимуму резорбтивного действия, что особенно важно при лечении беременных и кормящих женщин. Доказанной эффективностью обладает фузафунжин (биопарокс) для ингаляций через каждые 4 часа. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия и противовоспалительным эффектом. При катаральной ангине может быть достаточным использование биопарокса в виде монотерапии. При тяжелых формах ангины требуется назначение системной антибиотикотерапии, а биопарокс может назначаться только как вспомогательный препарат.

На большинство возбудителей тонзиллита (грамположительных и грамотрицательных) бактерицидное действие оказывает грамицидин С, выпускаемый в виде Граммидина и Граммидина с анестетиком (+ лидокаин, масло эвкалипта и ментол). При совместном использовании с другими антимикробными препаратами происходит усиление их действия. Препарат назначают с 12 лет, применяют после еды, рассасывая, по 2 таблетке 4 раза в день. После применения необходимо воздержаться от приема пищи и напитков 1-2 часа. Курс лечения – 5-6 дней.

Для местного использования можно рекомендовать другие вспомогательные средства: стопангин, стрепсилс, ринза-лорсепт и др.

В комплекс лечения включают, при необходимости, парацетамол и НПВП.

Всем пациентам показаны антигистаминные средства (супрастин, тавегил, кларитин и др.), аскорбиновая кислота до 2-3 грамм в сутки (другие витаминные препараты).

Назначают полоскание глотки 5-6 раз в течение дня теплым раствором фурациллина (1:5000), содо-солевым раствором, отварами трав (эвкалипт, календула, шалфей, ромашка), растворами октенисепта (разведение 1:6), мирамистина (0,01%) и др. Можно назначать согревающие компрессы на подчелюстную область, со сменой их каждые 4 часа.

Для повышения местной и общей резистентности организма используют иммуномодулятор имудон (по 1 таблетке 5 раз в день в течение недели, затем по 1 таблетке 3 раза в день - неделю); фитопрепарат тонзилгон (взрослым 25 капель 5 раз в сутки, после купирования острых проявлений кратность приема сокращают до 3 раз; курс – 4-6 недель).

Таблица № 8