2.2.1. Рефрактерная аг

В рекомендациях экспертов ВНОК рефрактерной, или резистентной к лечению, считают АГ, при которой назначенное лечение – изменение образа жизни (ОЖ) и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия (АГТ) с применением адекватных доз не менее 3 препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, так как при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Необходимо исключить вторичные формы АГ, которые служат причиной рефрактерности к антигипертензивному лечению. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов (АГП) и их нерациональные комбинации также могут привести к недостаточному снижению АД. Рефрактерность АГ может быть связана с псевдогипертензией, например "гипертонией белого халата", или использованием несоответствующей по размеру манжеты. Тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной АГ способствует рациональному выбору АГТ. Для контроля АД при рефрактерной АГ может потребоваться назначение более 3 АГП, хотя в настоящее время нет специальных исследований эффективности такой терапии. Однако доказано, что включение в комбинацию спиронолактона обеспечивает значительное дополнительное снижение АД.

Причинами рефрактерной АГ могут быть:

— Гиперволемия, которая может быть обусловлена:

• Избыточное потребление поваренной соли

• Задержка жидкости при болезнях почек

• Низкая доза диуретиков

— Лекарственная АГ, неправильное лечение, что может быть обусловлено:

• Несоблюдение предписаний врача

• Неправильно подобранные дозы

• Неправильное сочетание лекарственных средств

• Нестероидные противовоспалительные средства, в том числе ингибиторы циклоксигеназы-2

• Кокаин, амфетамин, другие наркотики

• Симпатомиметики (средства против насморка, анорексанты)

• Пероральные контрацептивы

• Кортикостероиды

• Циклоспорин и такролимус

• Эритропоэтин

• Некоторые безрецептурные пищевые и биологически активные добавки

— Сопутствующие заболевания:

• Ожирение

• Алкоголизм

— Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия

— Неправильное измерение АД

В национальных рекомендациях по АГ представлены основные причины развития рефрактерной АГ, а также выделено понятие псевдорефрактерности:

• отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов);

• нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения;

• продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.);

• невыявленные вторичные формы АГ;

• нелеченый синдром обструктивного апноэ во время сна;

• тяжелое поражение органов-мишеней;

• перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование хронической почечной недостаточности, гиперальдостеронизм.

Причины псевдорезистентности:

• изолированная клиническая АГ ("гипертония белого халата");

• использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера (например, использование стандартной манжеты при окружности плеча ≥ 32 см);

• псевдогипертензия, особенно у пожилых.