Диагностика бесплодия

Диагностика бесплодия у мужчин должна базироваться в основном на следующих элементах: анамнезе; общем обследовании больного; объективном исследовании половых органов; анализе эякулята; исследовании эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы; биопсии яичка; рентгенологической диагностике (генитография).

• Анамнез

• Объективные данные

• Обследование половых органов

• Исследование секрета предстательной железы

• Определение характера кристаллизации секрета

• Исследование эякулята

• Макроскопические данные эякулята

• Микроскопическое исследование эякулята

• Морфологическое исследование эякулята

• Электроспермография

• Выявление антисперматозоидных антител

• Тест на определение покрытия сперматозоидов антителами

- Норма и патология эякулята

- Азооспермия

- Аспермия

• Пробы на пенетрационную способность спермиев

• Тест на совместимость спермы с цервикальной слизью (КСЦС)

• Гормональные исследования

• Биопсия яичка

• Генитография

Анамнез. Всякое знакомство с больным начинается со сбора анамнеза, чтобы осветить различные стороны этиологии заболевания и дать представление о больном. Больные с неспецифическими заболеваниями придатков яичек часто жалуются на бесплодие, боли по ходу семенных канатиков, в яичках. Так как заболевание часто протекает на фоне хронического воспаления в добавочных половых железах, такие больные могут жаловаться на боль в промежности (при хроническом простатите), выделения из уретры, болевые ощущения после полового акта (при воспалении семенных пузырьков) и т. п. Локальные боли часто тревожат пациентов, поэтому они сами могут обнаружить у себя уплотнение по ходу придатка или семенного канатика.

Для выявления нарушений половой функции, собирая анамнез, обращают внимание на возраст при первом половом сношении, степень выраженности полового влечения, характер эрекции, оргазма, на частоту половых сношений, их продолжительность. Уделяют внимание длительности брака, который не сопровождался беременностью жены (он должен быть не менее 1 года), наличию детей, родились ли они до заболевания или после него, использованию противозачаточных средств. Важно собрать сведения о перенесенных болезнях, таких как туберкулез, сыпной или брюшной тиф, паротит, заболевания почек печени, венерические инфекции (специфические и неспецифические), а также о перенесенных травмах половых органов и операциях на них, если таковые были.

Особое внимание следует уделить патологическим изменениям половых органов (простатит, везикулит, уретрит, колликулит, эпидидимит), что оказывает отрицательное влияние не только на состояние генеративной и копулятивной функций, но и на андрогенную функцию; выяснить, не было ли хронических интоксикаций, злоупотребления алкоголем, никотином и лекарственными веществами (гормоны, нитрофураны, сульфаниламидные препараты и пр.). Следует придавать значение и возрасту больного. Необходимо помнить, что с увеличением возраста (старше 50 лет) у человека наблюдается снижение физической активности.

Некоторые профессии предрасполагают к возникновению застойных явлений в тазовых органах, что при неблагоприятных условиях приводит к воспалительным изменениям в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичек и т. д. Такие условия создаются у людей «сидячих» профессий. Важно выяснить профессиональные вредности, которые могут отразиться на генеративной функции пациента.

Объективные данные. При общем осмотре больного оценивают рост, массу тела, телосложение, питание, распределение подкожной жировой клетчатки, состояние кожи, характер полового оволосения, распределение волосистого покрова, состояние скелетно-мышечной системы, мышечный тонус. Холодные руки и ноги указывают на вегетативную лабильность. Кожа у таких людей бледная и нежная. Доказано, что при дефиците мужского полового гормона мускулатура развита слабо, и пациент жалуется на низкую работоспособность, быструю утомляемость, нарушение сна, депрессивное состояние и нарушение половой потенции. Кроме того, при дефиците половых гормонов ослаблен рост бороды и волос на теле при нормальном росте волос на голове. Следует отметить, о при экскреторной форме бесплодия, связанной с обструкцией семявыносящих путей, у больных редко выявляется нарушения андрогенной функции яичек. Однако после перенесенных эпидидимоорхитов у больных может наступить атрофия яичек со снижением их гормональной и частичным или полным выпадением генеративной функций.

Обследование половых органов. При осмотре полового члена выявляются пороки его развития (гипоспападия, эписпадия), наличие уплотнений в пещеристых телах. Изучают состояние крайней плоти и головки (баланопостит), губок наружного отверстия уретры, наличие или отсутствие выделений из мочеиспускательного канала, их характер. При осмотре мошонки обращают внимание на ее размеры, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, степень ее отвисания. Затем определяют положение яичек в мошонке и их придатков, семенных канатиков, обращают внимание на размеры, консистенцию, характер поверхности. Напряженные, эластические яички являются признаком хорошего сперматогенеза. Нормальные яички: длина 5-6, толщина 2,5-3 см. Мягкие, вялые, нечувствительные яички указывают на нарушение функции, а при продольном размере менее 2,5 см их следует считать гипоплазированными.

При пальпации придатка яичка необходимо учитывать, что в придатке довольно часто наблюдаются пороки развития: отсутствуют головка, хвост, тело, на месте которого находят фиброзный тяж или кисту. Утолщение придатка яичка свидетельствует о перенесенном воспалении. У некоторых больных обнаруживается характерное для эпидидимита уплотнение в придатке яичка, хотя в прошлом они не замечали у себя заболевания органов мошонки.

Наряду с этим у части больных с аспермией после перенесенного эпидидимита не удается при пальпации обнаружить какие-либо изменения в придатке и семявыносящем протоке.

Известное диагностическое значение имеет обнаружение при пальпации большой растянутой головки придатка, которая возникает в результате застоя в ней спермиев, вызванного обструкцией придатка ниже головки. При пальпации семенного канатика обязательно отмечают наличие или отсутствие венозного застоя и изменения диаметра вен в его сплетениях, а также исследуют толщину и гладкость семявыносящих протоков. Нередко при пальпации органов мошонки можно определить варикоцеле, гидроцеле, паховомошоночную грыжу, которые могут оказать отрицательное влияние на течение сперматогенеза.

После обследования наружных половых органов переходят к исследованию предстательной железы и семенных пузырьков. При ректальной пальпации предстательной железы обращают внимание на ее величину, консистенцию, чувствительность. При андрогенной недостаточности предстательная железа принимает форму сердца, открытого кверху, то есть верхний сегмент предстательной железы уплощается и западает, а нижний, в виде валика, окаймляет с нижней стороны образовавшуюся впадину (Юнда И. Ф., 1975). Наличие уплотнений и размягчений, тестоватость, болезненность предстательной железы определяются при воспалительных заболеваниях в ней. Чаще семенные пузырьки в норме не прощупываются. При патологических изменениях они пальпируются и болезненны. Там, где подозревается воспалительный процесс предстательной железы и семенных пузырьков или в анамнезе имеются указания на заболевание половых органов, необходимо исследовать их секрет. Для получения секрета предстательной железы производят ее массаж. Для этого, введя палец до верхнего полюса левой доли железы, начинают поглаживать ее, мягко нажимая при сверху вниз параллельно уретре. Затем переходят на правую долю и ведут палец также до верхнего полюса правой доли, а затем сверху вниз параллельно уретре. Таким образом, движения пальца должны напоминать цифру 8.Длительность массажа — не более 1 минуты. Под конец несколько раз проводят легкое поглаживание по междолевой борозде железы по направлению к висячей части уретры. Обычно после этого из наружного отверстия уретры начинает выделяться секрет предстательной железы, который собирают на предметное стекло.

Исследование секрета предстательной железы. Секрет следует собирать с помощью массажа предстательной железы после того, как больной помочится, чтобы смыть содержимое уретры. При подозрении на уретрит, если обычным путем секрет получить не удается, можно провести исследование с помощью трехстаканной пробы. Больной мочится в два чистых стакана (в первой порции получается смыв из уретры, вторая порция дает представление о наличии воспаления в верхних мочевых путях и мочевом пузыре). Третья порция мочи собирается после массажа предстательной железы и будет содержать элементы секрета предстательной железы, попавшие в заднюю часть уретры во время массажа.

Для исследования секрета семенных пузырьков собирают четвертую порцию после массажа левого пузырька и пятую — после массажа правого семенного пузырька.

При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы обращают внимание на количество лейкоцитов и лецитиновых зерен в поле зрения. Увеличение количества лейкоцитов (свыше 6-8 в поле зрения) и уменьшение числа лецитиновых зерен характерно для хронического воспаления предстательной железы.

Определение характера кристаллизации секрета предстательной железы является одним из методов оценки эндокринной функции яичек.

Методика заключается в следующем. Каплю секрета предстательной железы наносят на тщательно обезжиренное стекло и высушивают при комнатной температуре, затем добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и высушивают при комнатной температуре повторно. Микроскопируют при малом и большом увеличении. У здоровых мужчин репродуктивного возраста кристаллизация секрета предстательной железы характеризуется типичным феноменом листа папоротника. Андрогенная недостаточность или наличие простатита дает различные степени нарушения структуры кристаллов вплоть до их отсутствия.

При наличии простатита важное значение для выявления бактериальной флоры имеет посев секрета предстательной железы или третьей порции мочи, так как неспецифические воспалительные заболевания придатка и семявыносящих путей постоянно приводят к патоспермии.

Однако в последнем варианте может быть утеряна первая порция эякулята, содержащая большое количество сперматозоидов.

Исследование эякулята. Важнейшими для диагностики функциональных нарушений половых желез и суждения о плодовитости (фертильности) мужчин являются макроскопические, микроскопические и биохимические исследования эякулята.

Методы получения эякулята почти всеми исследователями унифицированы. Чаще всего эякулят получают путем мастурбации, реже — прерыванием полового сношения и совсем в редких случаях — путем раздражения спинального и эякуляторного центров с помощью введенных в прямую кишку электродов.

Рекомендуется исследовать эякулят после 3-5-дневного воздержания. Эякулят должен быть получен полностью, так как различные его порции содержат неодинаковое количество спермиев. Приступать к исследованию следует через 1 час после получения эякулята, так как течение этого времени происходит его разжижение. При повышении температуры жизненные процессы спермиев усиливаются, и небольшой запас собственной энергии быстро истощается. Постепенное охлаждение эякулята тормозит метаболизм спермиев, резкое — может вызвать их холодовой шок. Такой шок парализует дыхание и ведет к торможению фруктолиза, и аспермии становятся неподвижными. При слабом шоке подвижность спермиев через некоторое время восстанавливается. Оптимальной температурой для жизнедеятельности спермиев следует считать +36-37 "С, они хорошо переносят и низкие температуры от 0 до -10 "С. При повышении температуры выше +42 °С спермин погибают.

Макроскопические данные эякулята сводятся к определению объема, вязкости, запаха, цвета, рН.

Объем. Количество эякулята в норме находится в пределах 2-5 см, но бывают значительные колебания. Уменьшение объема эякулята менее 1 мл характерно для андрогенной недостаточности. В таком случае можно думать также о сужении и деформации семенных пузырьков и семявыносящих путей. Часто в маленьких по объему эякулятах полностью отсутствуют сперматозоиды.

Запах. Спермин, вырабатываемый предстательной железой, придает свежему эякуляту характерный запах. Отсутствие такого запаха указывает на отсутствие секрета предстательной железы. При длительном хранении в обычных условиях в эякуляте быстро развивается микрофлора и появляется резкий гнилостный запах.

Цвет. При большом количестве спермиев цвет эякулята молочный, опалесцирующий в проходящем свете, при малом же количестве — прозрачно-голубоватый, при азооспермии — как правило, прозрачный. Примесь более или менее значительного количества лейкоцитов (пиоспермия) придает эякуляту гнойный вид, а примесь эритроцитов (гематоспермия) — красноватый цвет, что может указывать на патологический процессов предстательной железе или семенных пузырьках.

Вязкость. Сразу же после эякуляции начинаются процессы свертывания, подобно свертыванию крови, затем в течение 10-30 минут идет процесс разжижения. Чтобы не ошибиться в определении числа и оценки подвижности спермиев, следует выждать до полного разжижения.

Вязкость разжиженного эякулята при температуре +20° С в 6,5 раз выше вязкости воды. Определение вязкости имеет большое значение при уменьшении подвижности спермиев. Считают, что повышенная вязкость спермиев и наличие в нем слизи снижают скорость движения спермиев. Степень вязкости определяют длиной нити, которая образуется между поверхностью эякулята и стеклянной палочкой, удаляемой из него. Вместо стеклянной палочки можно пользоваться фильтровальной бумагой. Нормальной считается вязкость при длине нити 0,4-0,5 см, которая не должна превышать 2 см. При воспалительных заболеваниях предстательной железы и семявыносящих путей количество слизи и вязкость эякулята могут возрастать.

рН эякулята. рН свежего эякулята составляет в среднем 7,2-7,8. Щелочная реакция обеспечивает нормальную подвижность спермиев, позволяет им быстро миновать неблагоприятную среду влагалища с кислой реакцией (рН 4,0—4,2) и достигнуть шейки матки, секрет которой имеет рН 7,5. Реакция эякулята вариабельна у разных мужчин, но у одного и того же пациента относительно постоянна. РН определяют с помощью индикатора или рН-метра.

Микроскопическое исследование эякулята. Для микроскопического исследования эякулята пользуются обычным или люминесцентным микроскопом при 400-600-кратном увеличении. Исследование проводят при комнатной температуре (не ниже +20° С).

Для обзорного микроскопического осмотра свежего эякулята препарат готовят следующим образом. На чистое предметное стекло наносят пипеткой каплю исследуемой спермы после перемешивания ее в стаканчике и покрывают покрывным стеклом, оставляя для стабилизации На 1 минуту. Обзорный микроскопический осмотр позволяет получить первое впечатление о количестве, качестве и подвижности спермиев. При отсутствии спермиев следует исследовать осадок после его центрифугирования. Для окончательного заключения рекомендуется исследовать окрашенный препарат.

Подвижность спермиев. Подвижности спермиев придается очень большое значение при оценке качества эякулята. Вероятность оплодотворения снижается с уменьшением количества хорошо подвижных спермиев в эякуляте.

Различают следующие виды движения спермиев в эякуляте:

1) прямолинейное поступательное движение со спиральным вращением вокруг своей оси;

2) манежное, или так называемое круговое прогрессивное, движение, при этом движении спермин вращаются вокруг своей головки или по кругу;

3) колебательное, местное движение, когда имеется движение хвоста, но не происходит перемещения спермиев.

Прогрессивно-поступательное движение со спиральным вращением вокруг своей оси характеризует нормальные здоровые спермин. Считается, что при нормоспермии должно быть не менее 70 % подвижных форм.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подвижность сперматозоидов классифицируется, как а, б, в и г. Категории определяются следующим образом:

а — движение сперматозоидов линейное, быстрое и поступательное (ранее применялись термины «отличная» или «хорошая» прогрессия);

б — движение сперматозоида медленное, вялое, либо линейное, либо нелинейное (ранее применялись термины «слабая» или «умеренная» прогрессия);

в — движение сперматозоида непоступательное;

г — движение сперматозоида отсутствует.

В 4-6 полях зрения насчитывают 100 сперматозоидов, которые распределяются по вышеуказанным категориям подвижности. Затем, производят расчет процентного соотношения для каждой отдельной категории подвижности. Рекомендуется повторить анализ на второй капле пробы спермы. Число сперматозоидов каждой категории можно посчитать с помощью лабораторного счетчика. Средняя скорость движения сперматозоида — 3 мм/мин.

Определение концентрации сперматозоидов. При первичном исследовании проб необходимо дать приблизительную оценку ее концентрации. Это нужно для того, чтобы определить, требуется ли разведение пробы или ее центрифугирование, прежде чем мазок подвергнется морфологическому анализу. Приблизительное число сперматозоидов определяется в нескольких полях зрения микроскопа при 400-кратном увеличении. Полученное число затем умножается на 106. Например, количество в 40 сперматозоидов на одно поле можно принять примерно за 40 млн. сперматозоидов/мл.

Если число сперматозоидов в каждом отдельном поле зрения значительно колеблется, пробу можно считать негомогенной. Причинами негомогенности пробы могут быть патологическая консистенция или разжиженность пробы, агрегации сперматозоидов в слизистые волокна или их агглютинация.

Все данные наблюдения следует непременно зафиксировать. Более точные результаты могут быть получены при исследовании эякулята в камере Горяева.

Считается, что 40 млн. спермиев в 1 мл эякулята является нижней границей нормы.

Агглютинация. Под агглютинацией сперматозоидов подразумевается склеивание подвижных сперматозоидов головками, средней частью, хвостами или смешанно, например склеивание средней части с хвостом и т. д.

Склеивание подвижных или неподвижных сперматозоидов с нитями слизи, другими клетками или с остатками клеток не считается агглютинацией, и регистрировать эти данные не следует.

Наличие агглютинации может указывать на иммунологические причины бесплодия, хотя ее и нельзя считать достаточно веским подтверждением последнего. Степень агглютинации может иметь важное значение, следовательно, необходимо регистрировать даже небольшие участки агглютинированных сперматозоидов:

(+) — склеены единичные сперматозоиды;

(++) — склеены около половины сперматозоидов;

(+++) — массовая агглютинация, склеены почти все сперматозоиды. -__

Морфологическое исследование эякулята производят при 400-кратном и большем увеличении. Маленькую каплю убитых спермиев из смесителя для лейкоцитов наносят на чистое предметное стекло и покрывают покрывным стеклом. Производят подсчет процента морфологически измененных форм. Можно исследовать окрашенные препараты. Для суправитальной окраски нужно добавить к эякуляту 1% водный фильтрат бриллиантового крезилового голубого. Эта окраска не влияет на подвижность. Существует несколько способов окрашивания мазка эякулята (гематоксилином, толуидиновым синим, фуксином Вейгерта, суданом-ΙΙΙ, метиленовым синим, эозином по методу Гимза, Папаниколау и др.). При осмотре препарата обращают внимание на изменения головки, шейки, хвоста. Морфограмма эякулята состоит из спермо- и цитограммы. В сперматограмме должны быть указаны варианты найденных патологических форм спермиев: формы с чрезвычайно маленькой и необыкновенно большой головкой, переполненные и бедные хроматином, формы с обратным положением хроматина в головке, с разбухшей и удвоенной головкой, с изгибом и девиацией шейки, с удвоенными хвостами. Внутри этой группы имеются физиологические вариации, а именно — юные формы с фрагментами цитоплазмы (которые очень малое время находились в придатке яичка, где происходит их созревание) и старые перезрелые формы, в головках которых обнаруживаются вакуоли.

При нормозооспермии встречается от 5 до 24% морфологически измененных форм. По данным ВОЗ, допускается до 50% патологических форм сперматозоидов. Для окончательного заключения необходимо подсчитать статистический коэффициент вариаций, который определяется измерением 500 головок спермиев биометрией.

В цитограмме должны быть указаны клетки сперматогенеза (сперматоциты, сперматиды, сперматогонии, клетки Сертоли) и другие клеточные элементы (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и др.). Клеток сперматогенеза в норме должно быть не более 10%. При патологических состояниях они вовсе отсутствуют, или их количество резко возрастает. Юных форм должно быть не более 2, старых — до 4%. При патологических изменениях в семявыносящих путях могут определяться эритроциты, значительное количество лейкоцитов, а также микробы и простейшие (трихомонады и др.). Лейкоциты в большом количестве выявляются в эякуляте мужчин, страдающих олигозооспермией. При этом чем тяжелее степень олигозооспермии, тем чаще встречается сперма, которая содержит большое количество лейкоцитов. Этот факт свидетельствует о том, что при олигозооспермии в половых органах происходит воспалительный процесс.

Ценным методом определения морфологических свойств спермиев является фазоконтрастная и люминесцентная микроскопия. Однако эти методы могут только дополнить данные обычной микроскопии. В ультратонкую структуру спермиев позволяет проникнуть электронная микроскопия, но в настоящее время она имеет пока лишь научное применение.

Жизнеспособность сперматозоидов. Если число подвижных сперматозоидов превышает 60%, то долю живых сперматозоидов можно определить с помощью метода суправитального окрашивания пробы. Метод основывается на принципе поглощения красителя мертвыми клетками с поврежденными плазматическими мембранами. В практике применяются два подобных метода — окрашивание нативного препарата только эозином и окрашивание высушенного препарата смесью эозина и нигрозина.

В свете фазоконтрастного микроскопа подсчитывают 100 сперматозоидов, дифференцируя живые (неокрашенные) сперматозоиды и мертвые (окрашенные клетки). Метод суправитального окрашивания позволяет отличить неподвижные, но живые сперматозоиды от уже погибших. По данным ВОЗ, в эякуляте должно быть не менее 50% живых неокрашенных спермиев.

Установление продолжительности движения спермиев через 3-6-24 часа — это определение выживаемости спермиев по отношению ко времени. Количество подвижных сперматозоидов в нормальном эякуляте уменьшается на 7% каждые 3 часа, и через 24 часа подвижность сохраняют единичные сперматозоиды.

Понижение выживаемости указывает на неполную зрелость спермиев, которую может обусловить дисфункция придатка яичка. По мере прохождения через придаток яичка резистентность спермиев обычно увеличивается за счет их созревания. Уменьшение резистентности указывает на наличие патологических изменений прежде всего в этом отделе полового тракта.

Биохимические исследования эякулята. Изучение биохимического состава эякулята с исследованием его морфологических и физиологических свойств является важным для понимания вопросов, связанных с физиологией и патологией сперматогенеза.

В состав семенной жидкости человека входит большое количество органических и неорганических компонентов: углеводов, липидов, белков, свободных аминокислот, гормонов, витаминов, ферментов, микро- и макроэлементов. От содержания этих веществ в определенной мере зависит оплодотворяющая способность спермы. Однако до настоящего времени биохимический состав спермы и происходящие в них процессы изучены недостаточно.

Наибольшее практическое значение имеет ряд биохимических маркеров, характеризующих функцию добавочных половых желез.

Содержание цинка и лимонной кислоты в сперме может служить надежным показателем секреторной способности предстательной железы. Существует хорошая корреляция между уровнями цинка, лимонной кислоты и кислой фосфатазы.

Секреторную способность семенных пузырьков можно оценить по содержанию фруктозы в эякуляте. Определение фруктозы имеет наиболее важное значение при азооспермии, так как низкие уровни фруктозы могут указывать на наличие врожденного дисгенеза семенных пузырьков и семявыносящих протоков.

По всей вероятности, свободный L-карнитин отражает секреторную функцию эпидимуса, однако единого мнения по этому вопросу пока еще нет.

Электроспермография. Чтобы правильно определить число спермиев и оценить их подвижность, к исследованию спермы рекомендуют приступать после полного ее разжижения. Вязкость и время разжижения спермы являются одними из критериев ее нормального или патологического состояния; эти показатели зависят в основном от активности протеолитических ферментов мужского полового тракта. Клинически важны как повышение, так и снижение вязкости спермы, так как при этом изменяйся способность спермиев к внедрению из спермы, что препятствует зачатию. Нарушения вязкости эякулята могут быть обусловлены разными воспалительными процессами в мужских половых органах, алкоголизмом, энзимопатиями, муковисцидозом или могут быть идиопатическими. Существующие способы определения в кости спермы и времени ее разжижения весьма примитивны и не всегда достоверно выявляют нарушения, так как несут в себе элементы субъективизма. Кроме того, при этом не учитывается режим окружающей среды во время исследования, что приводит к искажению результатов.

Для повышения точности и достоверности определения качества спермы по ее вязкости и времени разжижения В. В. Михайличенко (1982) предложен способ, отличающийся тем, что сперму исследуют в воздушном термостате коагулографа Н-333 при температуре 37±0,5 °С и получают электрографическое изображение процесса разжижения спермы. На этой диаграмме измеряют наименьшую и наибольшую амплитуды колебаний, а также расстояние между ними, на основании этого судят о вязкости и времени разжижения. Метод назван электроспермографией.

Выявление антисперматозоидных антител. Сперматогенный эпителий, несущий одну из важнейших функций человеческого организма (генеративную), хорошо защищен от инфекционных и токсических воздействий гематотестикулярным барьером, который нарушается в исключительных случаях. Повреждения проницаемости или структуры этого гематотестикулярного барьера, образованного собственной оболочкой семенных канальцев и цитоплазмой клеток Сертоли, играют существенную роль в патогенезе аутоиммунного бесплодия. Антитела у самцов скапливаются в сперматогенном эпителии, нарушая тем самым процессы сперматогенеза. Антигены содержатся не только в сперматозоидах, но и в семенной жидкости. Следовательно, сперма может вызвать появление в организме антител не только к сперматозоидам, но и к семенной жидкости.

Тест на определение покрытия сперматозоидов антителами. Наличие в сперме антител, покрывающих сперматозоиды, типично и специфично для бесплодия иммунного происхождения. Антитела к сперматозоидам относятся к двум классам иммуноглобулинов IgA и IgG. Некоторые указывают на то, что антитела IgA играют более важную клиническую роль, чем антитела IgG.

Анализ на антитела к сперматозоидам проводится на пробах свежей спермы. В нем используется реакция смешанных антиглобулинов (тест РСА) или метод с применением иммунных шариков (тест с иммунными шариками).

Тест РСА. Тест РСА с IgG проводится в пробах свежей необработанной спермы, смешанной с частичками латекса или эритроцитами барана, покрытыми человеческим IgG. К смеси затем добавляется моноспецифическая антисыворотка, к античеловеческому — IgG. Образование смешанных агглютининов, состоящих из частичек латекса и подвижных сперматозоидов, свидетельствует о том, что последние покрыты антителами к IgG. Если 40% и более подвижных сперматозоидов склеивается с частичками латекса (или эритроцитами барана), то можно диагностировать иммунологическое бесплодие. Подозрение на иммунологическое бесплодие правомерно, если 10-40% подвижных сперматозоидов склеивается с частичками латекса. Для подтверждения или исключения иммунологического бесплодия следует провести добавочные тесты (на контакт сперма-цервикальная слизь — КСЦС, титрацию антител к сперме в сыворотке).

Метод с иммунными шариками. Наличие антител на поверхности сперматозоидов можно выявить и с помощью теста с иммунными шариками. Иммунные шарики — это полиакриламидные сферы с ковалентно связанными кроличьими античеловеческими глобулинами. В тесте одновременно определяется наличие антител IgA и IgG.

Сперматозоиды центрифугированием отделяются семенной жидкости и суспензируются в буфере. Суспензия сперматозоидов смешивается с суспензией иммунных шариков. Реакцию наблюдают в фазоконтрастный микроскоп при увеличении 400Х. Во время движения сперматозоидов в суспензии те из них, которые имеют поверхностные антитела, склеиваются с иммунными шариками. Определяется пропорций сперматозоидов с поверхностными антителами. Применив два различных типа иммунных шариков, можно установить класс иммуноглобулинов (IgA и IgG).

Для подтверждения диагноза при положительном результате теста можно провести дополнительные исследования (тесты на КСЦС и титрацию антител к сперматозоидам в сыворотке).

Норма и патология эякулята

Каждой лаборатории рекомендуется установить собственные пределы нормы для каждого показателя спермы. По данным ВОЗ, сперма считается нормальной, если она соответствует следующим критериям.

Объем 2,0 мл и более

рН 7,2-7,8

Концентрация сперматозоидов 2 х 106 сперматозоидов/мл и более

Общее количество сперматозоидов 40 х 106 сперматозоидов/мл и более

Подвижность 50% и более с поступательным движением (то

есть категории а и б) или 25 % и более с

быстрым линейным поступательным движением

(то есть категория а) в течение 1 часа после

сбора проб

Морфология 50% и более сперматозоидов с нормальной

морфологией

Жизнеспособность 50% и более живых, неокрашенных

Лейкоциты Менее 1 х 10⁶ мл

Цинк (общий) 2,4 мкмоля или более на каждый, эякулят

Лимонная кислота (общая) 52 мкмоль (10 мг) пли более на каждый эякулят

Фруктоза (общая) 13 мкмоль или более на каждый эякулят

Тест РСА Менее 10% сперматозоидов с прилипшими к

ним частичками

Тест с иммунными шариками Менее 10% сперматозоидов с прилипшими к

ним шариками

Итак, по данным ВОЗ, в 1 мл эякулята должно содержаться не менее 20 млн. сперматозоидов. Следовательно, дальнейшее уменьшение концентрации сперматозоидов расценивается как олигозооспермия.

Наличие в 1 мл эякулята свыше 200 млн сперматозоидов определяется как полизооспермия. Повышенная сперматогенетическая активность семенных канальцев яичка приводит к появлению сперматозоидов с низкой оплодотворяющей способностью.

В том случае, если в эякуляте обнаруживаются только мертвые спермии, и они не могут быть оживлены, то такое состояние определяется термином «некрозооспермия».

При полном отсутствии в эякуляте спермиев выделяют два состояния:

1) азооспермия, при которой в эякуляте отсутствуют спермин, но обнаруживаются клетки сперматогенеза;

2) аспермия, при которой в эякуляте отсутствуют и спермин, и клетки сперматогенеза.

Азооспермия характерна для секреторной формы бесплодия, при которой наблюдается угнетение сперматогенеза на различных стадиях. Это подтверждается нахождением в эякуляте тех или иных клеток сперматогенеза.

Аспермия характерна для экскреторной формы бесплодия и связана с двусторонней обтурацией семявыносящих протоков при нормальной генеративной функции яичек. Однако аспермия может указывать и на полное отсутствие сперматогенного эпителия в канальцах яичек. Для установления истинной причины патоспермии в таких случаях показана биопсия яичка.

Большое количество дегенеративных форм спермиев (свыше 30%) определяется термином «тератозооспермия». По данным ВОЗ, в эякуляте должно содержаться не более 50% дегенеративных форм сперматозоидов.

Нередко наблюдается лишь нарушение подвижности спермиев — астеиозооспермия. При этой патологии количество малоподвижных или неподвижных форм превышает 30%.

При отсутствии эякулята после полового акта (асперматизм) у больных исследуют осадок мочи, в котором могут быть обнаружены спермин вследствие заброса эякулята в мочевой пузырь

Пробы на пенетрационную способность спермиев. Если возникают сомнения в несовместимости шеечной слизи и спермы, то исследуют посткоитальный тест. Обследуемая женщина приходит через 1-2 часа после полового акта, которому предшествовало воздержание от половой жизни в течение 4-5 дней. Берут каплю содержимого из шеечного канала и влагалища. При положительной пробе Шуварского-Гунера в шеечной слизи можно определить от 5 до 15 и более подвижных спермиев. Отсутствие спермиев или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательную пробу. При отрицательной пробе необходимо поставить пробу in vitro. Эта проба проводится в срок предполагаемой овуляции. Для этого берут каплю свежей спермы диаметром 3 мм и такую же каплю шеечной слизи. Расстояние между каплями должно быть равно 3 мм. Капли покрывают покрывным стеклом. При положительной пробе спермин проникают через границу слизи, при отрицательной — этого явления не наблюдается.

Чтобы выяснить причину отрицательного анализа (в эякуляте или секрете), пользуются перекрестным пенетрационным тестом. Исследуемый эякулят мужа соединяют с секретом посторонней женщины. Если спермин проникают в этот секрет, то причиной являются патологические изменения у жены. Если секрет жены приводится в соприкосновение со спермой постороннего мужчины, и его спермин проникают в этот секрет, то больным является муж. Если оба теста дают отрицательный результат, то к бесплодному браку «причастны» оба супруга, то есть имеется неполноценность как спермиев, так и секрета влагалища.

Тест на совместимость спермы с цервикальной слизью (КСЦС). Целью данного анализа является выявление в сперме и цервикальной слизи антиспермальных антител.

Для этого на один конец предметного стекла наносится небольшое количество предовуляторной цервикальной слизи (около 10-50 мкл) и приблизительно равное количество свежей спермы. На другой конец предметного стекла наносится капля той же спермы. Препараты покрываются покровными стеклами и инкубируются во влажной чашке Петри при комнатной температуре. Через 30 минут определяют процент быстро колеблющихся сперматозоидов. Неподвижные или медленно колеблющиеся сперматозоиды в расчет не принимаются. К фракции колеблющихся сперматозоидов следует отнести колеблющиеся и медленно продвигающиеся вперед сперматозоиды с перемежающимся поступательным движением.

Интерпретация результатов:

а — отрицательный: 0-25% колеблющихся сперматозоидов;

б — слабоположительный: 26-50% колеблющихся сперматозоидов (тест следует повторить);

в — положительный: 51-75% колеблющихся сперматозоидов;

г — высокоположительный: 76-100% колеблющихся сперматозоидов.

Если тест на совместимость дает положительный результат, то для того, чтобы определить, присутствуют ли антитела в сперме или цервикальной слизи, следует провести тесты с донорскими спермой и слизью.

Гормональные исследования. Достоверным показателем внутрисекреторной функции мужских половых желез является определение содержания тестостерона и эстрадиола в плазме крови и суточной моче, а также суммарных 17-КС и их фракций. Для изучения патогенеза заболеваний мужских половых желез большое значение имеет также определение ФСГ и ЛГ в крови.

Наиболее перспективными и точными являются иммунологические методы определения гормонов, основанные на связи антигенов с антителами. Комплекс «антиген-антитело» преципитируется в осадок вторым (антиглобулиновым) антителом. По калибровочной кривой, составленной на основании стандартов, высчитывается содержание гормона в пробе.

Очень важное значение придается определению ингибина В в крови мужчин. Ингибин продуцируется клетками Сертоли и ингибирует освобождение ФСГ из передней доли гипофиза. При совместном определении ингибин В и ФСГ являются лучшими индикаторами адекватного или нарушенного сперматогенеза. Низкая концентрация ингибина указывает на угнетение сперматогенеза.

Биопсия яичка дает возможность определять степень патологического процесса или дегенеративных изменений в яичке, способность герминтативного эпителия к регенерации и судить о состоянии межуточной ткани, характеризующей эндокринную активность яичек. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формами аспермий и решать вопрос о показаниях к оперативному лечению стерильности.

Пункционную биопсию яичка можно использовать для получения сперматозоидов при вспомогательных репродуктивных технологиях. Информацию о сперматогенезе можно получить при инцизионной биопсии.

Открытая биопсия яичка может проводиться в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики. Ассистент двумя руками прижимает яичко к коже мошонки. Под местной инфильтрационной анестезией производят разрез кожи мошонки длиной 2,5 см и оболочек до появления в разрезе белочной оболочки яичка. Последнюю вскрывают лезвием бритвы на протяжении 1,5-1,6 см. Выбухающую паренхиму яичка иссекают с частью белочной оболочки. Образовавшийся небольшой дефект ушивают 1-2 тонкими кетгутовыми швами. Такие же швы накладывают на оболочки яичка и кожу мошонки.

Для гистологического исследования кусочки ткани фиксируют фиксатором Ценкера, Буэна или нейтральным формалином, заключают в парафин, срезы толщиной в 4-5 мкм окрашивают гематотоксином и эозином, применяют также окраску по Ван-Гизону, по Маллори, по Фельгену и др.

При секреторном бесплодии обычно наблюдается картина сперматогенеза на одном из этапов или же его отсутствие. У некоторых больных, несмотря на наличие анатомически неизмененных яичек и полное отсутствие клинических данных, обнаруживается хронический орхит. Сперматогенез в большинстве канальцев заторможен на различных стадиях, местами определяются гибель и отторжение в просвет клеток семенного эпителия, уменьшение количества сперматогоний, картина интратубулярной «уборки» мертвых сперматогенных клеток путем фагоцитоза. В значительной части канальцев определяйся гиалинизация базальных мембран, интратубулярный и перитубулярный склероз. У больных с экскреторно-обструкционным нарушением оплодотворяющей способности в биопсийном материале обычно обнаруживаются все стадии сперматогенеза. Это дает возможность решить вопрос о показаниях к оперативному лечению, заключающемуся в пластике семявыносящего протока.

При гистологическом исследовании обращают внимание на межуточную ткань. Увеличение клеток Лейдига в размерах, изменение их формы (они становятся овальными или круглыми), уменьшение зернистости, посветление цитоплазмы, появление в ней большого количества вакуолей (пенистая цитоплазма) являются признаками снижения их функциональной активности.

После того как при гистологическом исследовании биоптата яичка окончательно решен вопрос об оперативном вмешательстве, больному можно произвести генитографию для установления места облитерации семявыносящих путей в основном при подозрении на непроходимость в уретропетальном направлении.

Генитография. Под этим исследованием подразумевают получение комбинированного контрастного рентгенологического изображения семенного пузырька, семявыносящего протока и придатка яичка. Генитографию проводят под местной анестезией путем пункции семявыносящего протока, извлеченного из небольшого разреза у корня мошонки. В просвет семявыносящего протока вводят две иглы с затупленными концами в тестипетальном и уретропетальном направлениях. При исследовании вводят 20% сергозин. При рентгенографии устанавливается уровень сужения или облитерации семявыносящего протока, определяется состояние начального отдела семявыносящего протока, хвоста придатка, семенных пузырьков. Активный воспалительный процесс мочеиспускательного канала и придаточных половых желез является противопоказанием для проведения генитографии.