Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием кам­ней в желчном пузыре или, реже, в желчных протоках. Она широко распро­странена. Встречаются преиму­щественно у женщин в возрасте 30—55 лет.

Этиология и патогенез.

Развитие желчнокаменной болезни связывают с сочетанным воздей­ствием трёх факторов: нарушения обмена веществ, застоя желчи и вос­паления.

Основные компоненты жёлчи — холестерин, фосфолипиды (лецитин) соли жёлчных кислот (холаты), жёлчные пигменты (билирубин) и вода. Нарушения обмена веществ приобретённого и врождённого характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава жёл­чи, могут нарушать её коллоидную устойчивость, создавая предпосылки для выпадения в осадок её компонентов. Данные изменения состава жел­чи возникают при нарушении обмена липидов (холестерина и желчных кислот) и пигментов (билирубина) и приводят к образованию холесте­риновых, пигментных (билирубиновых) камней или камней смешанного типа.

Предшествует образованию камней застой жёлчи, так как при этом содержание холестерина и билирубина в желчи повышает­ся в 10—20 раз. К. застою приводят дискинезия желчевыводяших путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врождённые аномалии жёлчного пузыря.

Факторы риска: ожирение (повышена экскреция холестерина с жёлчью), гиперлипидемия, нарушение рационального питания, наследственная предрасположенность, сахарный диабет, приём ЛС (эстрогены; никотиновая кислота), беремен­ность и т.д.

Различают три типа камней: холестериновые, пигментные, смешанные. Камни могут плотно заполнять жёлчный пузырь. Вследствие длительно­го давления камня на стенку жёлчного пузыря возможно возникновение пролежней и перфораций.

Клиническая картина

Наиболее характерным для желчнокаменной болезни симптомом является приступ болей в правом подреберье — так называемая желчная, или печеночная, колика.

Жёлчная (печёночная) колика обусловлена попаданием кон­крементов жёлчного пузыря в шейку пузыря или пузырный кровоток и развитием острого калькулёзного холецистита.

Жёлчная (печёночная) колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желч­ного пузыря или подложечной области. Боли очень сильные, режущие, разди­рающие и бывают настолько жестокими, что требуют применения различных болеутоляющих средств. Больные стонут, мечутся в постели, не находя удоб­ного положения. Боли имеют характерную иррадиацию вверх, вправо и кзади, в правое плечо, шею, челюсть и под правую лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. Усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня (диаметром не более 1—1,5 см) из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в «немую» зону — дно желчного пузыря. Приступ за­канчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного быстро улучшается. Нередко приступ купируется теплом и спазмолитическими средства­ми (внутримышечное введение баралгина в дозе 5 мл 0,1% раствора, папаверина гидрохлорида в дозе 2 мл 2% раствора и др.

Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может воз­никнуть желтуха (подпеченочного типа), обычно не достигающая большой интенсивности и кратковременная (до 2—3 дней).

Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Рефлекторным механизмом объясняется и лихорадка, которая нередко сопро­вождает приступ и с его окончанием исчезает. Если лихорадка сохраняется дольше, значит, она связана с воспалительным процессом, осложняющим те­чение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастающим лейкоци­тозом, увеличением СОЭ и резким нарушением общего состояния больного.

При осмотре больного живот вздут, при поверхностной пальпации определяются напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. Отмечаются положительные симптомы.

Диагностика.