Визначення роздрібної ціни для лікарських засобів

№ з/п	Назва лікарського засобу, форма випуску, доза	Оптова ціна посеред-ника	Підхід до регулю-вання ціни	Коефіцієнт торгової націнки		Роздрібна ціна
				для населення	для лікарні	для населення	для лікарні
1	Піносол. кр. наз. 10мл	13,80
2	Платифіліну гідро-тартрат р-н 0,2% - 1мл	25,23
3	Гідазепам табл.0,02 № 20	30,42
4	Ретинола ацетат р-н 3,4 % - 10 мл	13,44
5	Мазь гепаринова 25,0	13,76
6	Декамевіт табл. № 20	16,27

Аптечне управління _______________________________

Додаток 1

“____” __________ 20___р.

________________________

АКТ

про виявлені дефекти, невідповідності лікарського засобу аналітично-нормативній документації, сертифікату якості виробника, іншим супровідним документам

за результатами вхідного (візуального) контролю лікарського засобу

_____________________________________________ , серія ________________

(назва лікарського засобу, форма випуску, дозування)

виробництва________________________________________________________

(назва фірми, країна)

що надійшов ___________________ від _________________________________

(на аптечний склад, в аптеку) (назва та адреса постачальника)

в кількості _______ упаковок за накладною № ______ від “____” _________ 20__ р.,

встановлено невідповідність його вимогам аналітично-нормативної документації, сертифікату якості виробника іншим супровідним документам, вимогам Державної фармакопеї України та інших законодавчо-нормативних документів, а саме (потрібне підкреслити)

• порушення цілісності і якості упаковки (групової тари, зовнішньої або внутрішньої упаковки);

• відсутність або невідповідність інструкції по застосуванню лікарського засобу;

• неоднорідність і наявність пошкоджень лікарського засобу;

• невідповідність кількості одиниць в упаковці;

• невідповідність маркування;

• розбіжність і терміни придатності;

• невідповідність зовнішнього вигляду (опису);

• незареєстрований в Україні;

• інші дефекти виявлені візуально.

(вказати виявлені дефекти та невідповідності)

Висновки та вжиті заходи: За негативним результатом вхідного контролю реалізація лікарського засобу:___________________________________________ заборонена.

(назва, серія, назва виробника, кількість упаковок)

_________________________________________________________________

Вся партія підлягає поверненню постачальнику (виробнику).

До повернення постачальнику вся партія товару переведена в карантин з позначкою “Реалізація заборонена”, “Підлягає поверненню постачальнику (виробнику) чи знищенню”.

Копія акту передана до Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів в Житомирській області.

Акт складений в 3-х примірниках.

Керівник суб’єкта _______ ____________ ____________________

(назва) (підпис) (П.І.П.)

Уповноважена особа суб’єкта _______ ____________ ____________________

(назва) (підпис) (П.І.П.)