Эталон ответов на посттест «Деятельность среднего медицинского персонала при неотложных состояниях у детей»
в
г
а
в
в
в
б
г
б
б
а
г
г
б
б
б
г
б
в
а
в
б
в
в
а
б
в
а
г
в
КРИТЕРИИ ВЫСТАВЛЕНИЯ ОЦЕНОК
3 ошибки – «5»
4 - 5 ошибок – «4»
6 - 7 ошибок – «3»
8 ошибок и более – «2»
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.
Для установления факта клинической смерти достаточно трех признаков:
Потеря сознания.
Отсутствие дыхания или подвздохи.
Отсутствие пульса на сонных артериях.
Расширение зрачка является дополнительным признаком и не всегда быстро проявляется.
-
Первичный осмотр.
Подтвердить три основных признака клинической смерти.
-
Начать базовую СЛР.
СМЕРТЬ
Клиническая Биологическая
сознания
«кошачий» глаз
н
ет
пульса трупное окоченение
дыхания трупные пятна
зрачки широкие, не реагируют на свет
реанимацию проводить реанимацию не проводить
Деятельность медсестры при острой дыхательной недостаточности.
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния. Острая дыхательная недостаточность – это состояние организма ребенка, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания. Различают острую дыхательную недостаточность.
При острой дыхательной недостаточности организм не обеспечивается кислородом, задерживается выделение углекислого газа из клеток и тканей.
Синдромы, которые приводят к дыхательной недостаточности. Асфиксия, отек легкого, круп, апноэ.
Дополнительная информация.
Составляющие процесса дыхания.
В процессе дыхания выделяют:
1) вентиляцию легких;
2) кровоток;
3) клеточное дыхание.
Термины (используются далее по теме).
Гипоксия – недостаток кислорода в тканях.
Гиперкапния – избыток углекислого газа.
Апноэ – остановка дыхания.
Асфиксия – отсутствие дыхания.
Асфиксия – это симптомокомплекс, в основе которого лежит недостаток кислорода в крови и тканях.
Антенатальный – дородовый.
Интранатальный – в периоде родов.
Причины дыхательной недостаточности.
1.Асфиксия новорожденных
2.Синдром дыхательных расстройств у новорожденных.
3.Круп при ОРВИ и других инфекционных заболеваниях.
4.Пневмония.
5.Бронихиальная астма.
6.Инородные тела дыхательных путей.
7.Ожоговый круп.
8.Врожденные пороки сердца.
9.Поражение ЦНС.
Все перечисленные причины приводят к нарушению вентиляции легких и, как следствие, к гипоксии головного мозга.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при дыхательной недостаточности.
1.Изменение характера дыхания (тахипноэ или брадипноэ).
2.Одышка (изменение частоты, глубины и ритма дыхания с затруднением вдоха, выдоха или того и другого).
3.Втяжение уступчивых мест грудной клетки.
4.Изменение цвета кожи (местный или общий цианоз).
5.Кашель.
Анамнез (зависит от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность).
У новорожденных в анамнезе:
Антенатальные факторы:
хронические заболевания беременной;
мертворождение;
кровотечение во второй половине беременности;
многоводие;
маловодие;
многоплодная беременность;
алкоголизм;
узкий таз.
Интранатальные факторы:
кесарево сечение;
преждевременные роды;
применение лекарств во время родов.
У старших
Заболевания органов дыхания.
Инородные тела в дыхательных путях.
Заболевания сердца.
Объективные данные
Будут зависеть от возраста больного и причины ОДН (острой дыхательной недостаточности).
Шаг 2.
Ведущие симптомы при ОДН для постановки сестринского диагноза.
Оценка состояния ребенка является исходной информацией для постановки сестринского диагноза, принятия решений и действий медсестры. При принятии решений главным образом являются три симптома:
характер дыхания;
частота сердечных сокращений (ЧСС);
цвет кожных покровов.
Эти симптомы являются главными для всех синдромов, приводящих к ОДН.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить проходимость дыхательных путей. Проводятся независимо от причин, вызвавших дыхательную недостаточность.
Освобождение дыхательных путей.
1.Придать ребенку правильное положение.
2.Отсосать содержимое изо рта, носа, трахеи.
Восстановление дыхания.
1.После освобождения дыхательных путей дать увлажненный кислород любым способом.
2.При необходимости проводить искусственное дыхание изо рта в нос и рот (у грудных детей) или через мешок АМБУ (для всех детей).
Поддержание кровообращения.
1.Ввести лекарственные препараты по назначению врача. (бронхоспазмолитики).
2.При необходимости проводить непрямой массаж сердца.
Шаг 4.
Зависит от синдрома, вызвавшего дыхательную недостаточность.
Оказание помощи рассматривается отдельно для каждого синдрома.
Шаг 5.
Наблюдение за больным при проведении общих мероприятий.
При оказании помощи следить за:
цветом кожи и слизистых;
характером дыхания;
пульсом;
состоянием кишечника (бороться с метеоризмом).
Деятельность медсестры при стенозе гортани у детей.
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
В основе стеноза гортани лежит отек слизистой гортани, спазм мышц, сужение голосовой щели в области подсвязочного пространства. Может быть ложным и истинным (при дифтерии).
Причины стеноза.
1.ОРВИ (грипп, парагрипп).
2.Корь.
3.Ветряная оспа.
4.Дифтерия.
Все перечисленные причины приводят к отеку слизистой гортани, спазму мышц, сужению голосовой щели в области подсвязочного пространства, а при дифтерии – закрытие просвета гортани фибринозными пленками.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при стенозе.
1.Кашель (грубый, лающий, глухой, сиплый, «петушиный»).
2.Осиплость голоса, вплоть до афонии (стойкая потеря голоса).
3.Затруднение дыхания (возникает чаще ночью, к утру).
Анамнез.
Состояние стеноза гортани возникает на фоне заболеваний (см. причины возникновения крупа).
Объективные данные.
Синдромы объективного статуса (состояния) – то, что увидит сестра.
Будут зависеть от степени стеноза гортани:
поведение ребенка (ребенок возбужден);
кожа (бледная, влажная);
голос (осиплый, при крике звонкий);
кашель;
дыхание стенотическое («пилящее»), слышно на расстоянии, с затрудненным вдохом;
втяжение уступчивых мест грудной клетки (чем больше втяжение, тем тяжелее стеноз гортани);
одышка (чаще смешанного типа);
частый пульс;
пониженное АД;
метеоризм (поднятие диафрагмы и усиление одышки);
стул чаще задержан;
редкое мочеиспускание (частое дыхание приводит к увеличению потери жидкости);
температура повышенная.
Примечание. Состояние в сторону утяжеления меняется очень быстро и может протекать с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз – синдром крупа.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: уменьшить отек гортани и улучшить отхождение слизи. Оказание помощи зависит от причины, тяжести заболевания и места нахождения ребенка.
Мероприятия:
организовать спокойную обстановку;
обеспечить ребенка свежим воздухом (влажным);
провести содовую ингаляцию (разжижение слизи);
провести отвлекающую терапию (обеспечивает отток крови от гортани);
давать частое теплое питье (уменьшает кашель);
давать увлажненный кислород (в стационаре);
выполнить назначение врача.
Примечание. Оказание помощи начинается на догоспитальном этапе (отвлекающая терапия, ингаляция, теплое питье).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Примечание. При истинном крупе (дифтерийном) – самой опасной форме крупа – без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки выздоровление невозможно. Сыворотка вводится только в стационаре.
Шаг 5.
Наблюдение за больным при проведении общих мероприятий. См. дыхательную недостаточность.
Деятельность медсестры при апноэ.
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Апноэ – остановка дыхания
Развивается острое кислородное голодание.
Причины апноэ.
1.Внутриутробная травма у недоношенных (поражение дыхательного центра у недоношенных).
2.Асфиксия.
3.Аспирация инородных тел.
4.Коклюш (мокрота становится инородным телом).
5.Ларингоспазм (спазмофилия).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы.
Ребенок перестает дышать, синеет.
Данные объективного обследования ребенка.
Ребенок не дышит, кожа становится цианотичной, пена на губах. Могут появиться судороги. Приступ заканчивается глубоким вдохом с характерным звуком («и-и-и»).
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз – апноэ.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить проходимость дыхательных путей.
Мероприятия:
извлечь инородное тело или мокроту, нажав на корень языка;
открыть окно и дать кислород;
повернуть голову на бок (предотвратить аспирацию инородного тела в ниже расположенные дыхательные пути);
начинать искусственное дыхание (при отсутствии дыхания);
вызвать врача;
приготовить лекарственные препараты (раствор седуксена и лазикса).
Примечание. Дети до года подлежат госпитализации.
Целевые действия.
Приготовить 0,5% раствор седуксена и 2% раствор лазикса и вводить лекарства по назначению врача.
Примечание. Седуксен – спазмолитик, лазикс – мочегонный препарат (для уменьшения отека гортани).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по принципу «оценка-решение-действие».
После приступа апноэ.
1.Кормить ребенка малыми порциями с учетом АФО ЖКТ (несостоятельность гастрального сфинктера – при кашле возможна рвота). При переполненном желудке поднимается диафрагма и усиливается дыхательная недостаточность.
2.Следить за цветом кожи, дыханием, пульсом.
Деятельность медсестры при отеке легких.
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Отек легких – это проникновение жидкой части крови в просвет альвеол и вспенивание ее при смешивании с воздухом.
В результате отека легких развивается острая дыхательная недостаточность.
Причины отека легких.
1.Тяжелое течение пневмонии.
2.Бронхиальная астма.
3.Анафилактический шок.
4.Пороки сердца
5.Заболевания почек (общие отеки).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы.
Появляется резкое беспокойство ребенка, чувство страха. Развивается удушье с нарастанием одышки.
Данные объективного обследования ребенка.
Положение вынужденное. Дыхание клокочущее. Кашель с пенистой розоватой мокротой. Появляется диффузный цианоз, холодный липкий пот. Пульс слабый, частый. Температура чаще повышена.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз – отек легких.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить просвет альвеол.
Мероприятия:
освободить полость рта, носа от слизи и пены (отсосать электроотсосом или очистить марлевым тампоном);
дать увлажненный кислород, насыщенный парами спирта (33-35%) в течение 10-40 минут с интервалом 10-30 минут; во время перерыва давать просто увлажненный кислород (спирт-пеногаситель; см. определение отека легких); время дачи кислорода (10-40 минут) определяется тяжестью состояния;
ограничить приток крови к легким с целью уменьшения отека.
Целевые действия.
Приготовить шприцы, капельницы, лекарственные препараты.
Лекарственные препараты (доза – по назначению врача):
пипольфен;
эуфиллин – 2,4% раствор;
дроперидол;
10-20% раствор альбумина;
фуросемид;
преднизолон;
1,05% раствор строфантина;
0,06% раствор коргликона;
кокарбоксилаза;
аскорбиновая кислота.
Ограничение притока крови к легким.
1.Наложить венозные жгуты на три конечности попеременно на 20-30 минут.
2.Провести горячую ножную ванну.
3.Положение больного – полусидячее с опущенными конечностями (дает застой крови в конечностях и ограничивает приток крови к легким).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по принципу «оценка-решение-действие».