119

Симптомы и синдромы в терапии

Составители: д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н., доцент Скворцова З.С.

Оглавление

1.     Кардиология. Симптомы и синдромы-----------------------

2. Пульмонология. Симптомы и синдромы--------------------

3.     Гастроэнтерология. Симптомы и синдромы---------------

4.     Нефрология. Симптомы и синдромы-------------------------

5.     Гематология. Симптомы и синдромы----- ------------------

6.     Эндокринология. Симптомы и синдромы------------------

КАРДИОЛОГИЯ. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Стенокардия

Стенокардия ― синоним исторически первоначального термина, предложенного Геберденом ― «грудная жаба», и точнее всего определяет приступообразный сердечный болевой симптомокомплекс или синдром коронарного генеза.

В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ различают стенокардию при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов и нормальном артериальном давлении как проявление ишемической болезни сердца, а во всех других случаях трактуют ее как клинический синдром с различным патогенезом.

Для диагностики стенокардии не нужны никакие инструментальные исследования, ощущения больных настолько характерны, что детальный опрос почти всегда позволяет установить их специфичность. На основании исторически сложившихся представлений ― это приступообразно возникающая боль, имеющая ряд особенностей в отношении локализации, иррадиации, характера и условий возникновения и прекращения.

Локализация ― наиболее типичная боль за грудиной и слева от нее, реже в эпигастрии и нижнего конца грудины.

     Характер ― сжимающая, давящая, реже жгучая.

Иррадиация ― в левое плечо, левую руку, под левую лопатку.

Продолжительность ― боль кратко временна: 1―5 мин, реже до 10―15 мин.

Эффект нитроглицерина ― быстрый, наступает через 1―2 мин. после приема.

Причины, вызывающие боль ― характерна взаимосвязь с физической нагрузкой, психоэмоциональным перенапряжением, под влиянием низкой температуры окружающей среды.

Боль может сопровождаться чувством нехватки воздуха, перебоями, сердцебиениями. Помимо типичной боли для грудной жабы характерен ряд других психосоматических явлений, возникающих рефлекторно.

Во время приступа наблюдается характерное мышечное торможение: (кардиомоторный рефлекс) больной «застывает» в том положении, в котором у него возникла боль: «поза человека, рассматривающего витрину».

Кардиовазомоторный рефлекс обусловливает повышение (понижение) АД, бледность, холодный пот.

Кардиоцеребральный рефлекс вызывает торможение ЦНС (гипоталамуса, коры головного мозга). Это проявляется угнетенным психическим состоянием, часто ощущением надвигающейся смерти, оцепенением, крайней слабостью, иногда потерей сознания.

Стенокардия напряжения (Геберден, 1768 г.) считается классическим проявлением ишемической болезни сердца. При физическом напряжении учащается ритм сердца, повышается ударный объем, артериальное давление, возникает повышенная потребность миокарда в кислороде, которая может быть не удовлетворена при измененных коронарных сосудах: атеросклероз в 90% обусловливает нарушение коронарного кровообращения.

Вместе с тем любые факторы, требующие от сердца повышенной работы, могут обусловливать приступы стенокардии напряжения. Наиболее частые причины возникновения грудной жабы следующие:

I. Факторы, уменьшающие снабжение миокарда кислородом:

A.  Снижение коронарного кровотока при  1)   коронарном ателектазе; 2) спазме коронарных артерий; 3) при коронариите, аортите, узелковом периартериите; 4)  при аортальной недостаточности с низким диастолическим давлением.

Б. Уменьшение сердечного выброса при: 1) тахикардии; 2) митральном стенозе, стенозе устья аорты; 3) при сердечной недостаточности.

      B.   При изменении свойств крови:

1) анемия; 2) увеличение вязкости, полицитемия; 3) гипергликемия.

     Г.  Вдыхание воздуха, обедненного кислородом.

Д. Глубокая гипоксия, обусловленная заболеваниями легких (эмфизема, первичная ленточная гипертония).

   II. Факторы, повышающие потребности миокарда в кислороде: 1) артериальная гипертония; 2) тахикардия; 3) увеличение работы сердца (аортальный стеноз); 4) растяжение миокарда при увеличении объема и массы левого желудочка; 6) гипертиреоз; 6) гипогликемия; 7) повышенная температура.

   III. Факторы риска ― курение, гиподинамия, ожирение.

 Стенокардия покоя и ее вариант - грудная жаба Принцметала встречается значительно реже. При этом боли появляются в одно и то же время суток, ночью, во время сна. По локализации и иррадиации они не отличаются от болей при стенокардии напряжения, но могут быть сильными и продолжительными (до 20Ї30 мин). Иногда может быть целая серия приступов, следующих один за другим, либо боль нарастает с перерывами, причем усиление и стихание боли продолжается примерно одинаково, тогда как при стенокардии напряжения боль стихает быстрее, чем нарастает. Приступы стенокардии покоя часто сопровождаются нарушениями сердечного ритма, особенно желудочковыми аритмиями, которые наблюдаются у 50% больных. При стенокардии покоя типа Приицметала отмечается своеобразное изменение ЭКГ, при ней наблюдается не опущение сегмента ST во время приступа, как при всех других формах грудной жабы, а его подъем.

При любой форме стенокардии может наблюдаться периодическое учащение приступов, возникновение их при меньших, чем прежде, нагрузках. Приступы становятся продолжительнее, труднее купируются нитроглицерином. Такая форма грудной жабы называется нестабильной, ее рассматривают как острый коронарный синдром, особенно в том случае, если к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя. Диагноз стенокардии может уточняться и проверяться. С помощью дополнительных методов исследования: ЭКГ пробы с физической нагрузкой, велоэргометрии, предсердной стимуляции, наличие коронарной недостаточности диагноз становится особенно достоверным, если при проведении этих проб возникает болевой приступ, а на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда: горизонтальное или косо направленное вниз смещение сегмента Т на 1 мм и больше, или, наоборот, повышение сегмента Т, при инверсии зубца Т, наличие коронарной недостаточности может подтверждаться наличием желудочковой аритмии (экстрасистолии, тахикардии).

При стенокардии покоя пробы с нагрузкой имеют малое диагностическое значение. Изменение коронарных артерий в большинстве случаев можно выявить с помощью коронарографии.

Кардиалгия

Все болевые ощущения в области сердца, не характерные для стенокардии. Этот синдром часто обнаруживается у людей с неврозами, при нейроэндокринной дисфункции (климакс), при различных интоксикациях (алкоголь, курение), при физическом и психическом переутомлении.

Боли разнообразные по характеру, чаще колющие, в области верхушки, сопровождающиеся замиранием, сердцебиениями, чувством тревоги, ярко эмоционально окрашены.

При объективном исследовании границы сердца не изменены, тоны несколько громче обычных, имеются признаки повышения тонуса симпатического нерва, повышены коленные рефлексы. ЭКГ без патологии. Нередко положительна ортостатическая проба.

СИНДРОМ ДА КОСТА

Синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений вследствие напряженных психологических ситуаций.

Синонимы: синдром усилия, «солдатское сердце», возбудимое сердце. Клинически ― боли в области сердца, сердцебиения, учащение пульса и дыхания даже слабых напряжениях или эмоциях, сопровождаемые ощущением удушья, сонливостью, усиленным потоотделением, тревожным состоянием, особенно по ночам.

Объективно определяется тахикардия, реже брадикардия, склонность к повышению АД (до 160―190 мм рт. ст.). Страдают в основном молодые люди.

КОРОНАРНО-ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Симптомокомплекс острого нарушения мозгового кровообращения в связи с острой коронарной недостаточностью.

Причины: 1) пристеночные тромбы левого желудочка, образующиеся в некротической зоне, которые могут привести к эмболиям артерий головного мозга; 2) при инфаркте миокарда, осложнившемся шоком, рефлекторные вазомоторные реакции вызывают нарушения кровообращения в мозге, с последующим развитием тромбозов.

Клиническая картина выражается в гемиплегии, афазии, психотических расстройствах.

 КАРДИО-ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ (Н. Боголепов) - мозговые расстройства, наблюдаемые при нарушениях сердечной деятельности: апоплектиформный или дисциркуляторный синдром проявляется сосудистыми кризами с дисциркуляцией в вертебробазилярной или каротидной системе, иногда по типу ишемических и геморрагических инсультов.

―  Эпилептиформный  синдром  ―  возникает     вследствие гипоксии и ревмоваскулитов:  проявляется клоннческими и тоническими судорогами, иногда с потерей сознания.

―  Онейрический синдром (при инфаркте миокарда) характеризуется иллюзорно-галлюцинаторными проявлениями («Сон наяву»).

—  Синкопальный синдром проявляется внезапной потерей сознания  (при синдроме Моргаиьи-Эдемса-Стокса, при пароксизмальной тахикардии).

МЕНЕДЖЕРА СИНДРОМ

Нейроциркуляторная дистония у мужчин, в результате психического, реже физического перенапряжения (преимущественно у руководящих работников в возрасте 40―60 лет): уменьшение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение инициативы, уменьшение способностей к сосредоточению, нередко ― депрессия, расстройство сна, снижение либидо, одышка при физической нагрузке, стенокардия, расстройства периферического кровообращения, часто радикулярная боль, склонность к инфарктам и кровоизлияниям в мозг.

СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА

Картина постинфарктного синдрома: плеврит, перикардит и пневмония на фоне рецидивирующей лихорадки, ускорения РОЭ и лейкоцитоза.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Это совокупность субъективных и объективных признаков, характерных для гипертонической болезни (первичная эссенциальная гипертония) и для ряда заболеваний или повреждений тех органов (или систем), которые участвуют в регуляции АД.

Клинические симптомы определяются величиной АД и рядом факторов, оказывающих влияние на уровень артериальной гипертонии (возраст, пол, физическое напряжение, эмоциональная нагрузка). Уровень АД колеблется во времени бодрствования и сна в зависимости от методов и условий измерения. По ВОЗ истинной гипертензией следует считать АД 140/90 и выше.

Классификацией ВОЗ выделяется мягкая артериальная гипертония, умеренная и выраженная. Мягкая: с диастолическими цифрами 90―104 мм рт. ст.; умеренная ― 105―114 мм рт. ст. и выраженная: 115 мм рт. ст. и более. Различают «случайное» АД, подверженное значительным колебаниям и базальное ― измеряемое в условиях абсолютного покоя, обычно утром, в постели, после ночного сна.

Идеальное систолическое и диастолическое давление определяется по формуле с учетом возраста: для систолического 102 + 0,6 Х возраст, для диастолического 63 +0,4 X возраст. вторичной (симптоматической) гипертензии.

Клиническая симптоматология артериальной гипертонии при гипертонической болезни определяется стадией развития, вариантом течения, наличием кризов и их особенностями, патогенетическим типом (по уровню ренина).

 I начальная стадия: фаза А предгипертоническая, фаза Б ― транзиторная. Повышение АД носит нестойкий характер, жалоб может и не быть. Но чаще это общеневротический симптомокомплекс: плохой сон, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль. Изменений на глазном дне нет или выявляется спазм сосудов. Нет клинических ЭКГ и рентгенологических признаков гипертрофии левого желудочка.

II стадия―характеризуется более выраженной субъективной симптоматикой и более высоким уровнем АД. Фазы А и Б подразделяются в зависимости от реакции АД на проводимое лечение. Фаза А отличается тем, что на, фоне адекватной терапии АД снижается до возрастной нормы.

Больные жалуются на упорные головные боли в затылочной области, часто с иррадиацией на глазные яблоки, сопровождающиеся шумом, звоном в ушах, «летанием мушек» перед глазами.

При гиперадренергическом варианте повышения АД выражен гиперкинетический тип кровообращения. Характерно наличие кризов, которые развиваются внезапно с картиной вегетативной бури: покраснение лица, блеск глаз, мышечная дрожь, озноб, тошнота, рвота,  общее беспокойство, кардиалгии. Содержание ренина в плазме не повышено.

При объективном исследовании можно определить твердый, напряженный пульс, усиленный верхушечный толчок, расширение границ относительной и абсолютной тупости влево. Гипертрофия левого желудочка подтверждается рентгенологическим и ЭКГ исследованием. Аускультативно над аортой выраженный акцент II тона. Характерны изменения сосудов по данным офтальмоскопии: сужение артерий и утолщение их стенок, они сдавливают вены (феномен перекреста Салюса-Гвиста),

При аигиотензинзависимом варианте отмечается стабильно, высокое диастолическое давление, наклонность к артериолоспазмам. У больных отмечаются грубые изменения на глазном дне, часто развивается тяжелая стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт. Характерно наличие высокого уровня ренина в плазме. Гипертрофия левого желудочка развивается быстро, рано развиваются органические изменения в сосудах почек по типу артериолосклероза.

При натрийзависимом варианте повышение АД отмечается после приема больших количеств жидкости   и поваренной соли. У больных часто отмечается бледное, отекшее лицо, онемение пальцев, парестезии. В крови низкий уровень ренина.

  III стадия ― фаза А: склеротическая компенсированная, фаза Б: склеротическая декомпенсированная. Характеризуется стабильно  высокими  цифрами АД, тяжелыми  изменениями на  глазном дне  и осложнениями  гипертонической  болезни, связанными с поражением головного мозга, сердца, почек. Это динамические и органические  изменения мозгового  кровообращения, с нарушением двигательной функции и эмоциональной сферы,  нередки явления сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и проводимости, нарушение коронарного   кровообращения,   поражение   почечных   сосудов  с развитием  азотемии. Появление гипертонии в очень молодом или позднем возрасте, острое развитие и быстрая стабилизация артериальной гипертонии на  высоких цифрах, при резистентное к гипотензивной терапии, может с большей вероятностью свидетельствовать  о  симптоматическом    характере гипертензии. При дополнительном физикальном и лабораторно-инструментальном  обследовании можно  выявить  разнообразные симптомы, причинно связанные с определенными заболеваниями,  или  повреждениями  органов,    участвующих  в регуляции АД. Это более 70 заболеваний, где выявляют 4 основные группы: 1) почечные, 2) эндокринные, 3) гемодинамические, 4) центрогенные.